申請日 年 月 日 1.研究課題名 2.研究責任者 所属：生物資源科学部・○○学科職名：准教授氏名：島根 太郎 印E-mail： 電話番号（内線）： 3.研究体制（研究責任者を 除く研究者等） 所属（担当）・職名（学生の場合は学年）・氏名・役割 の順に記載する（例）生物資源科学部・講師・松江太郎・データ収集 4.研究実施期間 研究倫理審査委員会承認後 ～ 年 月 日 ※3 年以内で設定してください 5.添付書類 ☐研究倫理審査申請書（本紙） ☐研究計画書 ☐研究対象者への説明文書☐同意書...
生物資源科学部における人を対象とする研究倫理審査委員会規程
（令和３年xx生物資源科学部規則第１０号）
（令和３年９月１５日制定）
（ 設置）
第１条 島根大学生物資源科学部（ 以下「学部」という。） に， 人を対象とし医療を目的としない研究倫理に関する規則（ 令和３年xx規則第１６９号。以下「研究倫理規則」という。） 第４条第２項に基づき， 人を対象とする研究倫理審査委員会（以下「審査委員会」という。） を設置する。
（審査委員会の任務）
第２条 審査委員会は， 人を対象とする研究の実施計画及び出版公表計画等（ 以下「研究計画等」という。） の実施の適否その他の事項について審査を行い， 生物資源科学部長（ 以下「学部長」という。） に対し助言又は勧告する。
（組織）
第３条 審査委員会は， 次の各号に掲げる委員をもって組織する。一 審査委員会委員長（以下「委員長」という。） １名
二 審査委員会副委員長（ 以下「副委員長」という。） １名三 自然科学を専門とする者 ２名
四 人文・社会科学を専門とする者 ２名
五 学部に所属せず， 一般の立場から意見を述べることのできる者 若干名
２ 前項第１号の委員長は， 学部教授会構成員の中から学部長が指名する。
３ 第１項第２号の副委員長並びに第１項第３号及び第４号の委員は， 委員長の推薦に基づき学部長が指名する。
４ 第１項第５号の委員は， 審査委員会の推薦に基づき学部長が委嘱する。
５ 審査委員会は，男女両性により構成しなければならない。
６ 委員の任期は２年とし， 再任を妨げない。ただし， 欠員が生じた場合の補欠の委員の任期は， 前任者の残任期間とする。
７ 審査委員会の委員は，その職務を遂行するにあたり所定の研究倫理教育を修了していなければならない。
（会議の招集及び議長）
第４条 審査委員会は委員長が招集し， 議長は委員長をもってこれにあてる。
２ 委員長に支障がある時は，委員長があらかじめ指名した副委員長がその職務を代行する。この場合において，職務を代行した副委員長は，審査結果を委員長に報告するものとする。
（審査委員会の成立要件等）
第５条 審査委員会は，次の各号に掲げる要件を満たさなければ会議を開くことができない。一 委員のうち３分の２以上が出席していること。
二 原則として， 男女それぞれ１名以上出席していること。
２ 委員長及びその他の委員は，自らが研究倫理規則第２条第４号に規定する研究責任者等
として行う研究に係る審査に加わることが出来ない。
３ 審査委員会は，必要に応じて， 委員以外の者から審査のための意見等を聴取することができる。
（審査の手続等）
第６条 研究計画等の審査を希望する研究責任者（以下「申請者」という。） は，研究倫理審査申請書（ 別紙様式第１号） 及び研究計画書（ 別紙様式第２号） により学部長に申請するものとする。
２ 前項の申請に当たっては， 所定の研究倫理教育の修了証明書を添付するものとする。この場合において， 研究倫理教育の修了証明書の有効期間は３年間とし， 申請する場合は，
３年以内の修了証明書を添付する。
３ 第１項の申請に当たっての研究実施期間は， 原則として３年を上限とし， 期間を延長する場合は， 再度申請を行うものとする。
４ 学部長は， 第１項， 第１１条又は第１２条の申請があったときは， 審査委員会に審査を依頼する。
５ 審査委員会は，前項の依頼があったときは， 迅速に審査を行うものとする。
６ 審査委員会委員は， 提出された書類に基づき「審査報告書」（ 別紙様式第６号） を作成し， 委員長に報告するものとする。
７ 審査委員会は，前項の審査報告書に基づく審査を行い，最終的な審査を行うものとする。
８ 審査事項の結論は， 出席委員全員の合意によるものとする。ただし， 十分な議論を重ねても全員の合意に至らないと議長が判断した場合は， 出席委員の３分の２以上の合意によるものとする。
９ 審査委員会は，必要に応じて申請者から申請内容等の説明を聴取することができる。ただし， 申請者は審査の議論に参加することはできない。
１０ 審査委員会は， 必要に応じて学部所属教員から意見を聴くことができる。
（審査の方針）
第７条 審査委員会は， 審査に当たっては，研究倫理規則， 関連する法令及び所轄省庁の指針等並びに一般的に妥当と認められる倫理的規範に基づき行うものとする。
（審査の責務）
第８条 審査委員会は， 審査の対象となる研究計画に対して， 専門的， 倫理的， 一般的な観点から審査しなければならない。
２ 審査を行うにあたっては， 次の各号に掲げる観点に留意しなければならない。
一 研究対象者（未xx者及び身体的， 精神的に本人から同意が得られない者を含む） の参加の同意（ インフォームド・コンセント）及び参加の賛意（ インフォームド・アセンド） に関すること。
二 個人又は集団の特性としての思想， 信条， 身体， 行動及び環境等に関する情報又はデータ等の保護・管理（ 匿名化を含む） 並びに実施される研究において予想される不利益及び危険性（ 侵襲性， 介入， 有害事象等） に関すること。
三 研究対象者が自由に同意を撤回できる権利及び同意の撤回によって研究対象者が不利益な取り扱いを受けない権利に関すること。
（審査の判定）
第９条 審査の判定は， 次の各号のいずれかとする。一 承認
二 条件付承認三 不承認
四 非該当
（審査の結果）
第１０条 審査委員会の審査結果は， 学部長に文書で通知するものとする。
２ 学部長は， 前項の審査結果を受けて研究計画等の実施の可否を判断し，「審査結果通知書」（ 別紙様式第７号） により申請者に結果を通知するとともに， 結果について教授会において報告するものとする。
３ 学部長は，研究計画等の実施を可とした場合は，xxの「研究倫理審査承認証明書」（ 別紙様式第８－ １号）を発行するものとする。この場合において，申請者が希望する場合は，英文の「研究倫理審査承認証明書」（ 別記様式第８－ ２号） を発行するものとする。
４ 申請者は， 審査結果が「条件付承認」であった場合は，「申請事項修正報告書」（ 別紙様式第９号） により学部長に修正事項等を報告するものとする。
５ 学部長は， 前項の報告があったときは，報告内容について審査委員会に確認を依頼し，審査委員会は確認の結果を学部長に報告するものとする。
６ 研究者及び研究対象者等は，決定内容に疑義があるときは， 審査委員会に説明を求めることができる。
（再審査）
第１１条 審査の判定に異議のある申請者は，「再審査申請書」（ 別紙様式第１０号） に異議の根拠となる資料を添えて， 学部長に再審査の申請をすることができる。
（研究遂行中の審査）
第１２条 審査委員会が第９条第１号又は第２号の判定を行なった研究計画等について申請者が変更をしようとするときは，その変更について「研究倫理審査（計画変更） 申請書」
（別紙様式第１１号） により学部長に申請しなければならない。
（実施状況の報告及び実地調査）
第１３条 審査委員会は，研究等について必要があると判断したときは， 申請者から学部長を経由して，「研究実施状況報告書」（ 別紙様式第１２号） により実施状況を報告させることができる。
２ 審査委員会は，研究等が研究計画等に沿って適切に行なわれているかを随時実地調査することができる。
（研究等の変更又は中止の勧告）
第１４条 学部長は， 研究遂行中に審査委員会が研究計画等の変更又は中止の意見を述べた
場合には， その意見を踏まえ， 研究者に研究等の変更又は中止を勧告する。
（申請の取り下げ）
第１５条 申請者は，研究計画等の取り下げをしようとする場合は，「研究倫理審査取下願」
（別紙様式第１３号） により学部長に申請するものとする。
（ 研究終了の報告）
第１６条 申請者は， 研究終了時にxxxxxに「研究終了報告書」（ 別紙様式第１４号）により，研究を終了した旨を報告しなければならない。
（記録の保存）
第１７条 審査委員会の審査に関する記録の保存期間は，法令上別段の定めがある場合を除き， ５年間とする。
２ 保存期間を経過した記録でさらに保存が必要と審査委員会が認める記録は， ５年以内の範囲で保存期間を延長することができる。
３ 保存期間の起算日は，研究の終了又は中止の日の翌日からとする。
（守秘義務）
第１８条 委員は，研究対象者に関する情報及びxxの知的財産となる可能性のある方法など， 業務上知り得た秘密を他に漏らしてはならない。
２ 前項の守秘義務は， その職を退いた後も同様とする。
（ 事務）
第１９条 審査委員会に関する事務は， 自然科学系事務部第二課において処理する。
（雑則）
第２０条 この規程に定めるもののほか， この規程の実施に関し必要な事項は， 審査委員会が定める。
附 則
１ この規程は， 令和３年９月１５日から施行する。
２ この規程の施行後最初に指名又は委嘱される第３条第１号から第５号までの委員の任期は， 同条第６項の規定にかかわらず， 令和５年３月３１日までとする。
別紙様式第１号（第６条関係）
※事務局使用欄
受付番号： 号
研究倫理審査申請書
生物資源科学部長 殿
下記により研究を実施したいので，倫理審査を申請いたします。
※青文字で書かれた文言（この注意書きを含む）は提出の際にはすべて削除してください．
申請日 | 年 月 日 |
1.研究課題名 | |
2.研究責任者 | 所属：生物資源科学部・○○学科職名：准教授 氏名：xx xx 印 E-mail： 電話番号（内線）： |
3.研究体制 （研究責任者を 除く研究者等） | 所属（担当）・職名（学生の場合は学年）・氏名・役割 の順に記載する （例）生物資源科学部・講師・xxxx・データ収集 |
4.研究実施期間 | 研究倫理審査委員会承認後 ～ 年 月 日 ※3 年以内で設定してください |
5.添付書類 | ☐研究倫理審査申請書（本紙） ☐研究計画書 ☐研究対象者への説明文書 ☐同意書 ☐同意撤回書 ☐参考文献 ☐調査票・アンケート用紙 ☐研究倫理教育を修了したことを証するもの ☐研究倫理審査申請チェックリスト ☐その他（ ） ※すべて A4 用紙へ片面印刷し、クリップ留めして事務局へご提出ください。 ※研究倫理審査申請書、研究計画書、対象者への説明文書、研究倫理教育を修了したことを証するもの、チェックリストの提出は必須です。 |
※事務局使用欄
承認番号 | − | 号 | |||
審査日 | 年 月 | 日 | |||
審査結果 | ☐承認 | ☐条件付承認 | ☐不承認 | ☐非該当 | |
承認日 | 年 月 | 日 |
ここに研究責任者の所属・氏名を記載
別紙様式第２号（第６条関係）
研 x x 画 書
※青文字で書かれた文言（この注意書きを含む）は提出の際にはすべて削除してください．
1.研究課題名 |
2.新規・変更の別 |
☐ 新規 ☐ 変更申請（初回承認番号： 号） |
3. 研究の目的と意義 |
（研究期間内に何を明らかにしようとしているか，数行で記載する） |
4. 研究方法（研究デザイン・対象者・実験や測定の方法・介入方法等をできるだけ簡潔に記載する、別添も可） |
（本欄は勝手に拡張しないこと．スペースが足りなければ「別添資料参照」と記載し，資料を添付すること） |
5.期待される研究成果 |
6.研究対象者と人数 |
（1）研究対象者の種類と人数： （研究対象者の属性（性，年齢層等），人数及びその根拠について記載する） （2）選定基準あるいは除外基準： ☐ 選定基準（具体的な基準について記載する） ☐ 除外基準（具体的な基準について記載する） |
7.研究実施場所・機関（個人情報及びデータの保管場所を含む） |
☐ 学内（具体的な場所・部屋名：〇〇学部棟〇〇室，△△室 ） ☐ 学外（具体的な場所・施設名等：〇〇大学〇〇棟〇〇室，〇〇市〇〇会館，○○市保健センター ） |
1
ここに研究責任者の所属・氏名を記載
8.侵襲・介入の有無 ☐ 侵襲・介入を伴う研究である（→以下へ記入） ☐ 侵襲・介入を伴う研究を実施しない（→ 9 へ） |
(1) 軽微な侵襲を伴う研究（複数選択可） ※侵襲＝研究対象者の身体又は精神に傷害又は負担が生じること ☐ 運動負荷を伴う実験 ☐ 精神的負担の生じる質問（説明し回答拒否できるもの。） ☐ その他（ ） (2) 介入を伴う研究 ☐ 研究対象者の健康に関する様々な事象に影響を与える要因の有無又は程度を制御する研究 （介入の内容 ） ☐ その他（ ） |
9.試料・情報（生体試料、個人情報を含むデータ・資料） ☐ 生体試料もしくは個人情報等（個人を識別できる情報）を取り扱う（→以下へ記入） ☐ 生体試料および個人情報等（個人を識別できる情報）を取り扱わない（→ 10 へ） |
9-1.個人情報保護 （1）収集する試料・情報の内容： （収集するデータ及び検体を全て列挙する。項目によってはまとめて一つの名称として記載しても良い） （2）個人を特定する情報の内訳 （（1）に挙げたうち，氏名，生年月日，住所等，個人を特定しうる情報を全て記載する） （3）個人情報の匿名化の有無 ☐ 匿名化しない理由： ☐ 匿名化する ☐ 非識別加工情報（個人を識別する情報を取り除き、新たに符号または番号を付けて匿名化し、対応表を作成する）理由： ☐ 匿名加工情報（個人を識別する情報を取り除き、新たに符号または番号を付けて匿名化し、対応表を作成しない） ☐ 外部提供機関で匿名化 ☐ その他 詳細： |
9-2.保管方法 （1）保管責任者（所属・職名・氏名）：学生・大学院生は保管責任者として認めない （2）具体的措置：院生控室は保管場所として認めない ①場所 ☐ 学内（ ） ☐ 学外（ ） |
2
ここに研究責任者の所属・氏名を記載
②方法 電子データ ☐ ネットワークに接続されていない PC、HDD 等に保存 ☐電子ファイルにパスワードを設定 ☐ その他（ ） 紙媒体 ☐ 鍵のかかるロッカーに保管 ☐ その他（ ） 生体試料 （ ） ③保存期間（論文や報告等の形で発表されてからの期間）実験データ 年 （保存期間が 10 年未満の場合はその理由） 試料・装置 年 （保存期間が 5 年未満、あるいは非該当の場合はその理由） |
10.利益相反の有無と対応（該当する場合は、その内容・対応をご記入ください。） ☐ 利益相反を生じる可能性がある（→以下へ記入） ☐ 利益相反はない（→ 11 へ） |
☐ 兼業による金銭等利便授受 ☐ 受託研究費・共同研究費・寄付金の受領による利便関係 ☐ 知的財産管理 ☐ 金銭以外の利便関係 ☐ 組織との利便関係（研究結果の商用利用等） ☐ 研究者と研究対象者（ex.学生と教職員）との間に何らかの力関係が懸念される状況 ☐ 島根大学利益相反マネジメント・ポリシーに反する研究 ☐ その他（ ） 内容：対応： |
11.インフォームド・コンセント（対象に応じた説明文書を添付すること） |
（1）対象 ☐ 本人 ☐ 代諾者（代諾者の種類：（例）未xx対象者の親権者，xx対象者の子（xxに達していることが条件） ） ☐ その他（ ） ☐ なし （理由： ） （2）説明者（研究責任者もしくは研究者等の中から氏名を記載する．複数いる場合は全員を記載する．） xxxx，xxxx，・・・ （3）実施方法： ☐ 書面および口頭 ☐ 書面のみ ☐ 口頭のみ （4）研究対象者が研究の途中で参加・協力を取り止めるための具体的方法： |
3
ここに研究責任者の所属・氏名を記載
12.研究によって生ずる個人への不利益及び危険性に対する配慮 ☐ 対象者に不利益及び危険性が生じる可能性あり（→以下へ記入） ☐ 不利益・危険性なし（→ 13 へ） |
（「4.研究方法」で示した実験内容や測定，介入内容等について，対象者に不利益及び危険性が生じる可能性のあるものを列挙し，不利益及び危険性の具体的な内容と対処法を記載すること） |
13.本研究計画の学外機関における審査状況 ☐ 学外機関における審査あり（→以下へ記入） ☐ 学外機関における審査なし（→ 14 へ） |
審査状況 （ ☐ 承認 ・ ☐ 審査中 ・ ☐ 審査予定 ）委員会名： 申請日：承認日： 本研究計画との関連： |
14.過去に実施した類似の研究計画 ☐ 過去に実施した類似の研究あり（→以下へ記入） ☐ 過去に実施した類似の研究なし（→ 記入終了） |
機関名：☐島根大学 ☐その他（ ）承認日： 年 月 日 承認番号：課題名： 研究班の構成： 目的、対象、方法等（簡潔に）： 本研究計画との差違： |
4
別紙様式第３号（第６条関係）
「○○○○○○（研究課題名）」の研究協力についてのお願い
※青文字で書かれた文言（この注意書きを含む）は提出の際にはすべて削除してください。
※字体（フォント）については、適宜変更していただいて構いません。
１．はじめに
２．研究の概要
３．研究協力の任意性と撤回の自由
４．研究計画
１）研究題目
２）研究実施体制
３）研究目的
４）研究の意義
５）参加条件
６）研究方法
７）研究期間
５．本研究の参加により生ずる可能性のある利益
６．本研究の参加により生ずる可能性のある不利益・危険性
７．費用負担
８．実施計画の開示
９．プライバシー・個人情報の保護
１０．成果の公表
１１．本研究の資金源、起こりうる利害の衝突
１２．問合せ先
この研究は島根大学生物資源科学部における人を対象とする研究倫理審査委員会の承認を得て、対象者の皆様に不利益がないよう万全の注意を払って行われています。研究への協力に際してご意見ご質問などございましたら、気軽に説明者又は研究責任者にお尋ねください。
【問合せ先】
所属： 職名： 氏名：
電話番号： E-mail：（大学の公の連絡先を記載すること）
【島根大学自然科学系事務部第二課 研究倫理審査委員会窓口】電話番号：0000-00-0000
別紙様式４－１号（第６条関係）
同 意 書
島根大学生物資源科学部長 殿
※青文字で書かれた文言（この注意書きを含む）は提出の際にはすべて削除してください。
※字体（フォント）については，適宜変更していただいて構いません。
私は「○○○○○○○○（研究課題名）」について，研究に参加するにあたり，その目的，方法，その成果及び危険性とその対処法等について十分な説明を受け ました。また，本研究への協力に同意しなくても何ら不利益を受けないことも確認した上で，研究参加者になることに同意します。
ただし，この同意はあくまでも私自身の自由意思によるものであり，不利益を受けずに随時撤回できるものであることを確認します。
年 月 日
氏名 印
（自筆署名又は記名押印）
「○○○○○○○○（研究課題名）」について，書面及び口頭により 年月 日に説明を行い，上記のとおり同意を得ました。
研究責任者
所属
氏名 印
研究説明者
所属
氏名 印
別紙様式第４− ２（第６条関係）
同 意 書
島根大学生物資源科学部長 殿
※青文字で書かれた文言（この注意書きを含む）は提出の際にはすべて削除してください。
※字体（フォント）については，適宜変更していただいて構いません。
私は「○○○○○○○○（研究課題名）」について，研究に参加するにあたり，その目的，方法，その成果及び危険性とその対処法等について十分な説明を受けました。また，本研究への協力に同意しなくても何ら不利益を受けないことも確認した上で，研究参加者になることに同意します。
ただし，この同意はあくまでも私自身の自由意思によるものであり，不利益を受けずに随時撤回できるものであることを確認します。
年 月 日
（本人）氏名 印
（自筆署名又は記名押印）
（代諾者）氏名 印
（自筆署名又は記名押印）
「○○○○○○○○（研究課題名）」について，書面及び口頭により 年月 日に説明を行い，上記のとおり同意を得ました。
研究責任者
所属
氏名 印
研究説明者
所属
氏名 印
別紙様式５号（第６条関係）
研究倫理審査申請（新規）チェックリスト
研究責任者
※該当しない項目については、☑は不要です。
Ⅰ 研究倫理審査申請書（別紙様式第 1 号）
☐ 「申請日」「1.研究課題名」「2.研究責任者」が、すべて記入されているか
☐ 「3.研究体制」に、研究責任者を除く全員の所属・職名・氏名・役割が記入されているか
☐ 「4.研究実施期間」が、3 年以内で設定され、記入されているか
☐ 必要な添付書類が揃っており、「5.添付書類」の該当欄に☑が付されているか
Ⅱ 研究計画書（別紙様式第 2 号）
☐ 「ヘッダー」に、研究責任者の所属・氏名が記載されているか
☐ 「1.研究課題名」に、別紙様式第 1 号と同じ研究課題名が記されているか
☐ 「2.新規・変更の別」の、新規に☑が付されているか
☐ 「3.研究の目的と意義」に、審査委員が理解できるよう簡潔に記載されているか
☐ 「4.研究方法」が簡潔に記載されているか（必要な場合、資料が添付されているか）
☐ 「5.期待される研究成果」が簡潔に記載されているか
☐ 「6.研究対象者と人数」(1)欄に、研究対象者の属性と人数が記載されているか
☐ 研究対象者の選定方法あるいは除外基準を設けている場合は、「6.研究対象者と人数」 (2)欄に、それらが具体的に記されているか
☐ 「7.研究実施場所・機関」に、正確に記載されているか
☐ 「8.侵襲・介入の有無」について、どちらかに☑が付されているか
☐ 侵襲・介入を伴う場合、「8.侵襲・介入の有無」(1)(2)欄に、適切に記載されているか
☐ 「9.試料・情報」の取扱いの有無について、どちらかに☑が付されているか
☐ 試料・情報を取り扱う場合、9-1・9-2 の該当箇所すべてに正確に記載されているか
☐ 「10.利益相反の有無と対応」に、利益相反の有無のどちらかに☑が付されているか
☐ 利益相反がある場合、10 の該当するものに☑を付し、内容・対応が記されているか
☐ 「11.インフォームド・コンセント」(1)の該当箇所に☑が付されているか
☐ 「11.インフォームド・コンセント」(2)に、説明者が全員記載されているか
☐ 「11.インフォームド・コンセント」(3)に、☑が付されているか
☐ 「11.インフォームド・コンセント」(4)に、研究対象者が協力を取り止める場合の具体的な方法が記されているか
☐ 「12.研究によって生ずる個人への不利益及び危険性に対する配慮」について、不利益
・危険性の有無のどちらかに☑が付されているか
☐ 不利益・危険性が生じる可能性がある場合に、「12.研究によって生ずる個人への不利益及び危険性に対する配慮」に、その内容や対処法が具体的に記載されているか
☐ 「13.過去に実施した類似の研究計画」について、その有無に☑が付されているか
☐ 過去に実施した類似の研究計画がある場合、「13.過去に実施した類似の研究計画」の記載項目のすべてに、正確な情報が記されているか
Ⅲ その他
☐ 研究対象者に対する説明書（様式１又は同等の書式）が添付されているか
☐ 申請する研究がすでに進行中のものである場合には、研究対象者の同意書（様式２－１
・２－２又は同等の書式）が添付されているか
☐ 研究倫理教育を修了したことを証するもの（3 年以内）が添付されているか
☐ 該当する場合、同意撤回書、参考文献、調査表・アンケート用紙が添付されているか
☐ 研究倫理審査申請チェックリスト（本紙）が添付されているか
別紙様式第６号（第６条関係）
年 月 日
生物資源科学部における人を対象とする研究倫理審査委員会委員長 ○○ ○○ 殿
研究倫理審査委員 氏名
研究倫理審査委員 氏名
審 査 報 告 書
下記のとおり書面による審査意見を報告いたします。
記
審査項目 | チェックすべき内容 | 評価内容 | 判定 | |
適切 | 不適切 | |||
１ 研究の目的 | 研究が生物資源科学部研究倫理審査委員会における審査内容に合致しているか。合致している場合，目的の記述は明確であり、研究倫理の観点で研究目的 に問題はないか。 | |||
２ 研究対象者 | 対象者は適切に選ばれているか｡ | |||
３ 研究方法 | 研究方法が明瞭に述べられており、研究倫理の観点 で研究方法に問題はないか｡ | |||
研究課題名：申請者：
４ 研究対象者への配慮 | (1) 対象者に､ 研究内容がわかりやすく､且つ十分に情報を与えることになっているか｡ | |||
(2) 対象者はどんなリスクを受け、予測されるリスクに対する対処方法について具体的に説明すること になっているか｡ | ||||
(3) 研究参加を強制しているものでないことが明瞭であり、対象者になることを自由に拒否できることが明瞭か｡ さらに、自由に撤回できることも明瞭か｡ | ||||
(4) 対象者になっても拒否しても､ 研究者との関係が損なわれない旨が明瞭か｡ | ||||
(5) 対象者は、研究者からの情報の理解が難しいという状況はあるか。 | ||||
５ 個人の情報又はデータの保護管理 | 研究のために収集する個人の情報又はデータ等の保護管理の方法は適切か。 | |||
６ その他 | その他の項目も含めて記載してください。 |
総合評価： □適 □適（条件付） □不適 □該当しない
総合評価が「適」以外の場合，修正／変更すべきことなどを必ず記入すること
別紙様式第７号（第１０条関係）
年 月 日
研究責任者
殿
生物資源科学部長
（公印省略）
審査結果通知書
年 月 日付けで申請のあった研究課題について，下記のとおり審査結果を通知いたします。
記
受付番号 | 審査結果 | 年 月 日 ○○ | ||
申請研究者 | 所属 | 職名 | ||
氏名 | ||||
研究期間 （予定） | 年 月 日 ～ 年 月 日（原則３年以内） | |||
研究課題名 | ||||
審査委員会所見／備考 | ||||
別紙様式第８－１号（第１０条関係）
承認番号： .
研究倫理審査承認証明書
生物資源科学部における人を対象とする研究倫理委員会における審査の結果，承認されたものであることを証明します。
記
研究課題名
（受付番号： ）
研究責任者
年 月 日
島根大学生物資源科学部における人を対象とする研究倫理委員会島根大学生物資源科学部長
x000-0000 xxxxxxx0000 島根大学生物資源科学部
別紙様式第８－２号（第１０条関係）
Approved number： .
Certificate of Approval
This is to certify that the below mentioned research has been approved by the board.
Title of the Research：
（Receipt number： ）
Name of the Principal Investigator：
Date . . .
The Institutional Review Board
Faculty of Life and Environmental Sciences, Shimane University, Dean of Faculty of Life and Environmental Sciences
Faculty of Life and Environmental Sciences, Shimane University 1060 Xxxxxxxxxxxx-xxx, Matsue, Shimane, 690-8504, Japan
別紙様式第９号（第１０条関係）
年 月 日
生物資源科学部長 殿
研究責任者／申請者所属
職名氏名
申請事項修正報告書
年 月 日付けで「条件付承認」と通知のありました事項について，下記のとおり修正しましたので報告いたします。
記
受付番号 | ||
研究課題名／ 申請事項 | ||
「条件付承認」の 条件･理由等 | ||
対応内容 | 修正前 | 修正後 |
添付資料 | ||
別紙様式第１０号（第１１条関係）
年 月 日
生物資源科学部長 殿
研究責任者／申請者所属
職名氏名
再審査申請書
年 月 日付けで通知のあった事項について異議がありますので，下記のとおり再審査を申請します。
記
研究課題名／ 申請事項 | |
通知内容 | |
異議の内容，理由 | |
添付資料 |
別紙様式第１１号（第１２条関係）
研究倫理審査（計画変更）申請書生物資源科学部長 殿
※事務局使用欄
受付番号： 号
年 月 日付で承認されました研究倫理審査申請書について，下記のとおり変更したいので申請します。
※青文字で書かれた文言（この注意書きを含む）は提出の際にはすべて削除してください．
申請日 | 年 月 日 |
1.研究課題名 | |
2.研究責任者 | 所属：○○学部・○○専攻職名：教授 氏名：xx xx 印 E-mail： 電話番号（内線）： |
3.課題番号 | |
4.承認日 | 年 月 日 |
5.変更理由 | 変更の理由について簡潔に示してください |
6.変更内容 | ☐別紙「変更申請項目一覧」のとおり ☐過去に承認済みの申請書類一式について，変更箇所に黄色でマーカーを引いています |
7.追加添付書類 |
※事務局使用欄
承認番号 | − | 号 | |||
審査日 | 年 月 | 日 | |||
審査結果 | ☐承認 | ☐条件付承認 | ☐不承認 | ☐非該当 | |
承認日 | 年 月 | 日 |
（別紙）
変更申請項目一覧
別紙様式第１２号（第１３条関係）
年 月 日
生物資源科学部長 殿
研究責任者／申請者所属
職名氏名
研究実施状況報告書
下記の研究における実施状況を以下のとおり報告いたします。
記
研究課題名 | |
承認番号 | |
研究予定期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
研究実施状況 | 研究の進捗状況 □計画通り □計画通りでない →計画通りでない場合，現状又は理由： インフォームドコンセント □問題なし 又は該当なし □問題あり →問題ありの場合，内容又は理由及び改善策： 個人情報管理，試料・情報の管理 □問題なし 又は該当なし □問題あり →問題ありの場合，内容又は理由及び改善策： その他実施上の問題点 □問題なし 又は該当なし □問題あり →問題ありの場合，内容又は理由及び改善策： |
研究責任者の見解 | |
添付資料 |
別紙様式第１３号（第１５条関係）
年 月 日
生物資源科学部長 殿
研究責任者／申請者所属
職名氏名
研究倫理審査取下願
年 月 日付けで研究倫理審査申請をした下記の研究について、申請の取下げをいたします。
記
研究課題名 | |
取り下げの理由 |
別紙様式第１４号（第１６条関係）
年 月 日
生物資源科学部長 殿
研究責任者／申請者所属
職名氏名
研究終了報告書
下記の研究における実施状況を以下のとおり報告いたします。
記
研究課題名 | |
承認番号 | |
研究期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
研究成果の概要 |