「VR 技術を活用した安全衛生教育教材の体験会」への参加同意書
体験会参加者 各位
運営事務x xxxリサーチ＆テクノロジーズ株式会社
「VR 技術を活用した安全衛生教育教材の体験会」への参加同意書
本体験会にご来場くださり、誠にありがとうございます。
本体験会は、厚生労働省委託事業「外国人労働者安全管理支援事業（安全衛生教育教材の作成）」の一環として実施しております。また VR 体験においては、まれに乗り物酔いに似た症状（吐き気、頭痛、冷や汗等）を呈する方がいらっしゃいます。参加者の皆さまの安全確保のため、体験会の参加にあたっては、すべての「ご同意・ご誓約いた だく項目」へのご同意を必須とさせていただきます。本同意書のご提出がない場合は、入場をお断りさせていただきますので、予めご了承いただければ幸甚です。
裏面に記載の「ご同意・ご誓約いただく事項」をご確認のうえ、本書面を両面印刷し、自筆でご署名をお願いいたします。体験会当日、受付にてご提出いただけますようお願い申し上げます。
※ 本同意書にご記載いただいた個人情報は、本体験会の諸注意事項並びに免責事項にご同意いただいたことを管理する目的でのみ使用いたします。
事務局連絡先
xxxリサーチ＆テクノロジーズ株式会社 情報通信研究部（担当：森、xx）
xxxxxxxxxxx 0－3 03-5281-5307お客さまの個人情報保護に関するプライバシーポリシー xxxxx://xxx.xxxxxx-xx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxxx.xxxx
同意表明
私は「ご同意・ご誓約いただく事項」のすべてに同意のうえ、体験会に参加いたします。
提出日： 年 月 日
法人名/団体名 | |
メールアドレス | 電話番号 |
お名前（自署） | |
ご同意・ご誓約いただく事項
I. 体験会全体を通してのご同意・ご誓約
i. 円滑な体験会運営のため、事務局の指示に従っていただくこと
ii. 所持品の紛失・盗難、破損等について、事務局は一切責任を負わないため、貴重品などの所持品はご自身で管理いただくこと
II. 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策へのご同意・ご誓約
i. 過去 14 日以内に「感染者との濃厚接触がない」こと、「発熱や感冒症状で受診や服薬などをしていないこと」、「海外渡航（2 週間以内に帰国した方と濃厚接触した場合を含む）をしていない」こと
ii. 入場時に 37.5℃以上の発熱、味覚・嗅覚異常等の症状がないこと
iii. マスクの着用、検温、手指の消毒、「３密（密閉・密集・密接）」回避行動、「ソーシャル・ディスタンス」の確保等、感染症対策にご協力いただくこと
iv. 発熱、味覚・嗅覚異常等の体調不良を感じた場合、速やかに申し出ていただくこと
v. 大声での会話、会場及び屋内共用部での飲食（体調維持のための水分補給を除く）など、感染リスクの高い行為を避けること
vi. 感染者による施設の利用が明らかになった場合、保健センターの実施する感染症追跡調査に協力し、また、濃厚接触者となった場合も、保健センター等の指示に従うこと
III. 事故防止等のためのご同意・ご誓約
i. 体験時の転倒等の事故防止のための安全対策に同意・協力いただくこと
① 墜落制止用器具（胴ベルト）をご装着いただくこと
② ヒール等の履物にて来場された場合は、体験時に履物を履き替えていただくこと
③ 転倒防止のため、緊急時に補助員が体を支える場合があること
ii. 体験中は以下のような行為を行わないこと
① 大きく身体を傾ける行為や、激しく動き回る行為
② 機材を故意に破壊する行為
③ 係員・補助員、他の体験者に対する迷惑行為
iii. VR 体験中に乗り物酔いに似た症状（吐き気、頭痛、冷や汗等）を感じた場合、速やかに申し出ていただくこと
IV. 個人情報の利用についてのご同意・ご誓約
i. 同意書に記載された個人情報を、事務局が体験会参加者の管理に使用すること
ii. 各種法令に基づく要請や来場者が新型コロナウイルスに感染した場合等、事務局がその必要性を判断し、同意書に記載された個人情報を関係機関へ提供する場合があること
V. 免責事項へのご同意・ご誓約
i. 本体験会において発生した「事故、怪我、体調不良等のトラブル」について、事務局は一切の責任を負いかねること