Contract
様式第１号(第４条関係)
提出する日を記入してください。
記入例（xxx） ６年度 児童クラブ入会申込書 ( 兼 児童台帳 )
xx市長 | 殿 |
申込日 | 令和 ６ | 年 １ 月 ２２日 | 新規 ・ 継続 |
申込者 （保護者） | 住所 | xxx xxx000xx | |
氏名 | xx xx | ||
船屋・xx団地・xx・横黒・xx・上組・下組・天神台・福毘・所藪・xx・その他 | |||
入会希望の児童クラブ名を記入してください。
↑xx児童クラブに入会の方はお住まいの地区に〇をつけてください。
xx市 xx 児童クラブに入会したいので、同意書兼誓約書ほか必要な書類を添えて、次のとおり申し込みます。
（フリガナ） | イシヅチ ジロウ | 生年月日 | 平成 ２９ 年 ４月 ２日 | ||
児 童 名 | x x x x | ||||
性 別 | 男 ・ 女 | 保護者との続柄 | 子 | ||
学 校 名 | xx 小学校 | 学 年 | １ 年 | （令和６年度学年） | |
入期会xx x | ★利用する月に✔又は詳細を御記入ください。 ※申込みから入会まで、10日程度かかります。 |
① 通年利用 ☑4月～3月 | |
② 長期休暇のみ □4月（春休み） □7月（夏休み） □8月（夏休み） | |
□12月（冬休み） □1月（冬休み） □3月（春休み） | |
③ 一部利用 □ 月 日 ～ 月 日 ( ） |
＊1年間利用の方は、①通年利用の4月～3月に✓を御記入ください（長期休暇の利用も含みます。）
＊長期休暇のみ利用の方は、②長期休暇のみに✓を御記入ください。✓をいれた月の1か月間利用できます。
祖母
祖父
母
xx xx
③
xx xx
②
xx xx
①
【重要】 お子さんが
児童クラブで体調が
悪くなった時な氏ど、緊名
緊急急の時場の合の児連童絡と先ので続柄連す。絡必ず先連絡が取れ、
お迎えに来られ電る方話
など、優先度の高い順から電話番号をご
（ 自宅・携帯・勤務先 ） （ 自宅・携帯・勤務先 ） （ 自宅・携帯・勤務先 ）
0000-00-0000 000-0000-0000 000-0000-0000
記入くださ | い。 利用予定日 | 平 | 日 | 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 不定期(週 日程度) ・ 利用しない | |||
土曜日 | 毎週利用する | ・ | 時々利用する(月 回程度) | ・ | 利用しない | ||
利用予定日数等 | 長期休暇 | 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 不定期(週３日程度) ・ 利用しない | |||||
利用予定時間 | 平 日 | 土曜日 | 長期休暇 | ||||
放課後～１８時００分 | 時 分～ 時 分 | ７時３０分～１８時００分 | |||||
〈裏面もご記入ください。〉
障 害 等
児童の健康状況等
食物アレルギー
その他アレルギー
既 往 歴
その他、特に注意することや、集団生活を送る上で配慮を要すること など
具体的に：
無 ・ 有
具体的に： ネコ イヌ
無 ・ 有
具体的に： たまご そば
無 ・ 有
□療育・就学相談をしている
）
□医師にかかっている
（診断名：
在籍 ・ 進級予定
級
級
Ｂ 級
☑特別支援学級
□精神障害者手帳
□身体障害者手帳
☑療育手帳
無 ・ 有
記入例（裏）
児童との続柄 | 氏名 | 年齢 | 世帯状況 | 勤務先（職業）、学校（学年）保育所等 | 入会理由 （18歳以上65歳未満の方） | 児童クラブ利用 | |||
家族の状況 | 扶養義務者 | 父 | xx xx | 30 | 同居・別居 | xx市役所 | 就労・自営・病気・介護・出産 | ||
世帯状況で別居に〇をした場合は 右記に住所をご記入ください | 住所 | ||||||||
母 | xx xx | 30 | 同居・別居 | 令和6年度の新学年で記 | 就労・自営・病気・介護・出産 | ||||
世帯状況で別居に〇をした場合は 右記に住所をご記入ください | 住所 | 入してください。 | |||||||
同（居祖家父 族母 以外 ） | 兄 | xx xx | 8 | xx小学校（3年） | 就労・自営・病気・介護・出産 | 〇 | |||
弟 | xx xx | 5 | xxxx所（年長） | 就労・自営・病気・介護・出産 | |||||
おば | 石鎚 椿 | 28 | xx市役所 | 就労・自営・病気・介護・出産 | |||||
18 | 歳以上65歳未満の同居 就労・自営・ 者がいる場合は、就労証明 児童クラブに病入気・会介xx込・み出す産る場合 | ||||||||
書等が必要です。 は〇を記入して就くだ労さ・い自。営・病気・介護・出産 | |||||||||
＊同居とは、世帯分離・同じ敷地の２世帯住宅や離れ住宅を含みます。
祖父母の状況 | 児童との 続柄 | 氏名 | 年齢 | 世帯状況 | 18歳以上65 別居の場合者が住いる所場合 | 歳未満の同居 入会理由 は（、同就居労で証65xx未満の方） | |
父方 | 祖父 | xx x | 67 | 同居・別居 | 書等が必要です。 就労・自営・病気・介護 | ||
祖母 | xx xx | 63 | 同居・別居 | 就労・自営・病気・介護 | |||
母方 | 祖父 | xx xx | 70 | 同居・別居 | xxxxx000xx0 | 就労・自営・病気・介護 | |
祖母 | xx xx | 69 | 同居・別居 | xxxxx000xx0 | 就労・自営・病気・介護 | ||
＊令和６年度中に６５歳以上となられる方の就労証明書は、不要です。
添付書類 | ☑ 同意書兼誓約書 | ※入会申込みの際、必ず添付してください。 |
☑ 就労証明書等 | ※保護者の「入会理由」に応じた書類を必ず添付してください。 | |
☑ 就労証明書等は弟妹がかよう保育所等に提出済 | ||
＊申込書及び添付書類に虚偽又は不正があったときは、児童クラブを退会となる場合があります。