団体名・代表者名（役職・氏名）住 所 ★ ★ ㊞ 代表電話番号 ★ プロジェクト名 所在地 電話番号 （ﾌﾘｶﾞﾅ） ★ ★木更津市 ★ （ ） プロジェクト概要 管理責任者名 メールアドレス ★ ＠ ホームページ(URL) お問合せ時間 ★平 日★土/日/祝( ) ：：： ～～～ ：：： 定休日 ★○曜休み、年末・年始等 ロゴまたは写真★写真（ 済 ・ 未済 ） ※送付先はこちらです（E メールで送る場合）: ＊必要個数 寄付用ＱＲコード必要数 ★プレート型 個 ★ポスター型 （A4 サイズ） 枚

電子地域通貨「アクアコイン」寄付専用加盟店申込書

君津信用組合 御中

当社（私）は、電子地域通貨「アクアコイン」加盟店規約および寄付専用加盟店特約に同意の上、「アクアコイン」寄付専用加盟店となることを下記のとおり申し込みます。

記

★の箇所は必ず記入してください。 令和 年 月 日

団体名・代表者名 （役職・氏名）住 所	★ ★						㊞
代表電話番号	★
プロジェクト名 所在地 電話番号	（ﾌﾘｶﾞﾅ）                         ★                                 ★木更津市                      ★ （ ）
プロジェクト概要
管理責任者名
メールアドレス	★			＠
ホームページ(URL)
お問合せ時間	★平 日 ★土/日/祝 ( )	： ： ：	～ ～ ～		： ： ：	定休日	★○曜休み、年末・年始等
ロゴまたは写真 ★写真（ 済 ・ 未済 ）	※送付先はこちらです（E メールで送る場合）:

※お申込みの際に、取引時確認をさせていただきます。お申込みには加盟店審査にあたって、個人・法人、業種によって必要事項・書類が異なりますので詳しくは君津信用組合の各店または、業務部までお問い合わせください。

＊必要個数
寄付用ＱＲコード必要数	★プレート型 個	★ポスター型 （A4 サイズ） 枚

申込者確認欄（☑をしてください）

☐ 電子地域通貨「アクアコイン」加盟店規約および寄付専用加盟店特約に同意します。

☐ プロジェクトの利用目的以外の利用はいたしません。

☐ 寄付されたアクアコイン・アクアポイントは、アクアコイン加盟店での利用に限定され、換金できないことを了承いたします。

☐ アクアコイン加盟店で購入した物品等を返品する場合、アクアコインにて返金していただきます。

第１条（本特約の適用）

アクアコイン寄付専用加盟店特約

1．このアクアコイン寄付専用加盟店特約（以下「本特約」といいます。）は、xxxx組合（以下「当組合」といいます。）が提供する電子地域通貨「アクアコイン」にて、寄付金募集を目的とする、アクアコイン寄付専用加盟店

（以下「寄付専用加盟店」といいます。）としての利用についての一切に適用されます。

2．寄付専用加盟店は、アクアコイン利用者および加盟店からアクア Pay、アクア Bank、アクアポイントを寄付として受領する（譲り受ける）ことが出来るものとします。

3．寄付を募る場合については、アクアコイン加盟店規約および本特約に同意し寄付専用加盟店として申込するものとし、同意しない限り、寄付等の受領はできないものとします。

4．本特約上に記載が無い事項についてはアクアコイン加盟店規約が適用されます。第２条（寄付専用加盟店契約の締結）

1．寄付専用加盟店となれる者は、木更津市行政ポイント制度実施要綱（平成 31 年 4 月 1 日告示第 113 号）第 3 条

第 3 項各号に定める認定団体および行政機関、教育機関に限ります。

2．寄付専用加盟店となる者は、原則当組合における普通預金または当座預金を有することを必要とし、当組合所定の手続きを取るものとします。なお、預金口座を有せずまたは口座開設ができない場合、当組合に対し口座開設時と同じ本人確認手続きを実施することにより、寄付専用加盟店となることができます。この場合、アクアコイン加盟店規約第 23 条第 1 項 8 号に定める口座（当組合口座）を保有しなくなった場合の加盟店契約の解除は適用しないこととします。

3．当組合は、申込にあたり審査を実施します。審査に必要と判断した場合、当組合の裁量に基づき、寄付専用加盟店の申込者に対し、追加の情報を要求することができるものとし、その場合には、申込者は必要な情報を提供するものとします。

4．当組合が申込者の加盟店登録を承諾しなかった場合でも、申込者に対して拒絶の理由を開示せず、損害賠償その他名目の如何を問わず、何らの義務又は責任を負わないものとします。

第３条（手数料）

寄付専用加盟店は手数料として、別に定める基本手数料、アクアコイン加盟店規約第１４条に定める代金決済加盟店手数料（寄付支払い時の決済手数料）、送金手数料を支払うものとします。但し、別途当組合と加盟店の間で手数料に関する合意が成立している場合、当該合意を優先するものとします。

第４条（払戻の禁止・使途の限定）

1．寄付専用加盟店は、寄付者から受領した「アクアコイン（Bank・Pay）」・「ポイント」について、換金申請による払戻が出来ないことを同意するものとします。

2．受領した「アクアコイン（Bank・Pay）」・「ポイント」については、寄付募集時の使途に沿う物品の購入やサービスの提供に充てるものとし、アクアコイン加盟店間の送金サービスで支払いを実施することを了承するものとし ます。なお、物品の購入やサービスの提供代金の支払い以外の送金はできません。

3．寄付専用加盟店が購入した物品等の一部または全部を返品した場合、その清算金額は、アクアコインで返金するものとします。

4．寄付専用加盟店は、当組合が求めた場合、当該加盟店間送金取引に係る物品の購入やサービスの提供代金明細等について提出する義務を負います。

第５条 （領収書の発行）

当組合は、寄付専用加盟店と寄付者間のアクアコインにおける決済手段を提供する立場にすぎず、寄付者への領収書や支払証明の発行はいたしません。寄付者が領収書や支払証明の発行を希望する場合は、寄付専用加盟店の責任で行うものとし、当組合は、かかる手続きに関し、いかなる責任も負わないものとします。

第６条（責任）

寄付専用加盟店と寄付者間について何らかのトラブルが発生した場合、寄付専用加盟店は、自らの責任および費用においてトラブルの解決にあたるものとし、当組合は関与いたしません。この場合、当事者間にて解決するものとし当組合は何ら責任を負いません。

第７条（契約の解除）

1．当組合は、寄付専用加盟店が本特約、その他アクアコイン加盟店規約に違反し、相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、その期間に違反状態が解消されない場合、加盟店契約を直ちに解除できるものとします。

2．寄付専用加盟店は、アクアコイン加盟店規約第 23 条第 1 項 8 号に定める口座（当組合口座）を保有しなくなった場合の加盟店契約の解除については適用されません。

第８条（特約の変更）

当組合は、本特約等を変更又は廃止するときは、事前に加盟店に通知し、又は当組合のウェブサイトにおける表示により告知するものとします。

第９条（お問い合わせ）

本サービスに関するお問い合わせ先

君津信用組合 業務部業務課（地域通貨） TEL ： 0000-00-0000 メール： xxxxxxxx@xxxx.xxx.xx.xx

（受付時間：9：00～17：15 土・日・祝及び銀行休業日を除く）

以 上

当組合に口座がない場合に記入・押印

年

月

日

委任状

君津信用組合 宛

私は、下記の者を代理人と定め、電子地域通貨「アクアコイン」の寄付専用加盟店申込に関する手続きの一切の権限を委任いたします。

記

代理人（加盟店申込の手続者）

住 所

氏名

委任者

住 所

名 称

代表者氏名

印

反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意 私（本加盟店の名義人（加盟店名義人が法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同じ。））は、次の①のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この加盟店取引が停止され、または通知によりこの加盟店契約が解約されても異議を申しません。なお、これにより私に損害が生じた場合でも、貴組合に損害賠償請求することはせず、いっさい私の責任といたします。また、これにより貴組合に損害を生じさせた場合には、その損害額をお支払いいたします。 ① 私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。 Ａ 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること Ｂ 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること Ｃ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること Ｄ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること Ｅ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること ② 私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約いたします。 Ａ 暴力的な要求行為 Ｂ 法的な責任を超えた不当な要求行為
Ｃ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為 Ｄ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴組合の信用を毀損し、または貴組合の業務を妨害する行為 Ｅ その他前各号に準ずる行為 上記の反社会的勢力ではないことの表明・確約に関して同意します。	印

ご提出いただく書類・情報

.本人確認書類

ⅰ）法人の場合 ①法人の履歴事項全部証明書②来店者（取引担当者）の写真付本人確認資料

ⅱ）権利能力なき社団.任意団体の場合

① 定款・規約・会則等、団体の規則を定めた書類（設立年月日の記載がない場合設立年月日の判る書類）

② 来店者（取引担当者）の写真付本人確認資料

③ 任意団体の場合、構成員全員の名簿（当組合所定の用紙）

・取引時確認のため、実質的支配者の本人特定事項が必要となります。主な例として法人代表者の氏名、生年月日、自宅住所、会社との資本関係、居住地国、外国 PEPs の該当の有無などを確認させていただきます。詳しくは君津信用組合までご確認ください。

当組合使用欄

寄付要件確認	☐ 行政ポイント認定団体
	☐ 行政機関または教育機関

本人確認	☐ 口座開設・既存口座 支店 普通預金 口座番号
	☐ 口座なし・取引時確認実施 ・確認記録書作成 ・団体預金に関する人格判定シート作成

1	基本手数料（初回のみ）	円（税別）
2	代金決済加盟店手数料	％（税別）
3	送金手数料率	％（税別）

※基本手数料は、プロジェクトの規模・期間により定めるものとする。

※ 寄付専用加盟店は、換金申請ができない加盟店のため、手数料は基本手数料または、送金手数料を設定する。送金手数料率は通常加盟店の場合の換金手数料と同一に設定することで対応することを説明すること。

※ 代金決済加盟店手数料は通常設定しない。

※【注意事項】

①木更津市役所に行政ポイント認定団体であることを確認すること。（市民活動支援課）

②当組合口座を有していない場合、取引時確認を実施すること。

③取引時確認書類は本部にて保管すること。

④加盟店登録時の注意

・【寄付専用】〇〇 と加盟店名をすること

・払い戻し手数料率を 100％とすること。

業務部				業務部				確認事項
登録日（ ）				決裁日（ ）				確認日（ ）
検印	登録	手数料		承認	検印	受付		本人確認	寄付認定	受付
				可決否決