Contract
xx市介護予防・日常生活支援総合事業短期集中予防サービス契約書（例）
○○○○様（以下「利用者」という。）と○○○○（例：株式会社○○、社会福祉法人○○○会等）（以下「事業者」という。）は、事業者が提供する通所型サービスＣの利用等について、以下のとおり契約を締結します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法（平成９年法律第123号）その他関係法令、xx市の要綱等及びこの契約書に従い、利用者が、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、xx市介護予防・日常生活支援総合事業における通所型サービスＣを提供します。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は、以下のとおりとします。
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
（個別介護予防プランの作成及び変更）
第３条 事業者は、必要に応じて、利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の介護予防サービス計画または介護予防ケアプラン（以下「介護予防サービス計画等」という。）の内容に沿って、利用者のプログラム内容、実施期間、実施回数等を記載した個別介護予防プランを作成します。個別介護予防プランの作成に当たっては、事業者は、その内容を利用者に説明し、同意を得て、交付します。
２ 事業者は、個別介護予防プランの実施状況の把握を適切に行い、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載した記録を作成し、利用者に説明の上、交付します。
（提供するサービスの内容等及びその変更）
第４条 事業者が提供する短期集中予防サービスの内容、利用回数、利用料及び利用者負担金（利用料のうち利用者が負担する部分をいい、具体的には、基本利用者負担金、実費負担金及びキャンセル料をいう。以下同じ。）は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。
２ 利用者は、いつでも短期集中予防サービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が介護予防サービス計画等の範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかに短期集中予防サービスの内容を変更します。
３ 事業者は、利用者が介護予防サービス計画等の変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センターに連絡するなど必要な援助を行います。
４ 事業者は、提供する短期集中予防サービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用者負担金を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
（利用者負担金の支払い）
第５条 利用者は、事業者から短期集中予防サービスの提供を受けたときは、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」の記載に従い、事業者に対し、基本利用者負担金及び実費負担金の金額を支払います。
２ 利用者が、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載の期日までに短期集中予防サービスの利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者に対してキャンセル料を支払うものとします。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
３ 利用者負担金の請求や支払方法は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。
（利用者負担金の変更）
第６条 事業者は、介護保険法その他関係法令及びxx市の要綱等の改正により、利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を説明の上、変更後の利用者負担金を請求することができるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（利用者負担金の滞納）
第７条 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合は、事業者は、利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払い期限を定め、当該支払い期限までに滞納額の全額の支払いがないときは、この契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 事業者は、前項の催告をした場合には、担当の地域包括支援センター及びxx市と連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
３ 事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の支払い期限までに滞納額の全額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解約することができます。
（利用者の解約権）
第８条 利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対し、いつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。
２ 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく、直ちにこの契約を解約できます。
(1) 事業者が、正当な理由なく本契約に定める短期集中予防サービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合
(2) 事業者が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合
(3) 事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合
（事業者の解約権）
第９条 事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
(1) 利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合
(2) 利用者が事業者の通常の事業（又は送迎）の実施地域外に転居し、事業者において短期集中予防サービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合
２ 事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当の地域包括支援センター及び必要に応じてxx市に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
（契約の終了）
第１０条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。
(1) 第２条に基づき、契約期間が満了した場合
(2) 第６条または第８条第２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合
(3) 第７条第３項に基づき、事業者から解約の意思表示がなされた場合
(4) 第８条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(5) 第９条第１項に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(6) 利用者が介護保険施設へ入所した場合
(7) 利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合
(8) 利用者が居宅要支援被保険者又は事業対象者のいずれにも該当しなくなった場合
(9) 利用者が死亡した場合
（損害賠償）
第１１条 事業者は、短期集中予防サービスの提供にあたり、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合は、この限りではありません。
２ 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。
３ 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、事業者は、賠償額を減額することができます。
（守秘義務）
第１２条 事業者及び事業者の従業者は、短期集中予防サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の介護予防サービス計画等の立案等のためのサービス担当者会議、サービス事業支給費算定等のためのxx市への改善状況等の報告並びに地域包括支援センター、総合事業実施事業者及び介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成17年法律第124号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は、秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（苦情処理）
第１３条 利用者又は利用者の家族は、提供された短期集中予防サービスに苦情がある場合は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、提供した短期集中予防サービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、通所型サービスＣの向上及び改善に努めます。
３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な取扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録の作成及び保存）
第１４条 事業者は、短期集中予防サービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から５年間保存します。
２ 利用者及び利用者の後見人（必要に応じ、利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも、前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は、利用者に対して実費相当額を請求できるものとします。
３ 事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業者等へ、第１項の記録の写しを交付することができるものとします。
（契約外条項）
第１５条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令及びxx市の要綱等の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。
以上のとおり、xx市介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービスＣに関する契約を締結します。
上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。
平成 年 月 日
（利用者）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。
また、第１２条第３項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。
利用者 住 所
氏 名 印
（代理人）私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。
署名代行者 住 所
氏 名 印
本人との続柄
（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。
事業者 住 所
事業者（法人名）
代表者職・氏名 印
（立会人）私は、（※利用者との続柄）として、この契約に立ち会いました。
住 所
氏 名 印
（家族代表）私は、第１２条第３項に定める利用者の家族の個人情報の使用について、同意します。
家族代表 住 所
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