videw.comホームページ作成パッケージ（プラス／２G） 新規申込書 (法人・個人)

消費税表記は10%です。

●本申込書には別途ヒアリングシートへの入力が必須です

xxxxx.xxxホームページ作成パッケージ（プラス／２G） 新規申込書 (法人・個人)

●下記赤枠内は、必ずご確認の上、✓を入れてください。

□ 私はｵﾌｨｽＮＹＣｻﾎﾟｰﾄ契約約款・xxxxx.xxxﾎｽﾃｨﾝｸﾞｻｰﾋﾞｽ利用規約を確認し、了承の上申込みます

□ 私は本サービスの重要事項説明書を確認し、了承の上申込みます。

□ ホームページに掲載するために提出する画像や文章などは著作権を侵害するものではありません。

□ 掲載するコンテンツ（文章や写真）、ヒアリングシートをご準備し申込みを行います。

●ドメイン申請内容	ドメイン名（3～63文字） ※1
□ 新規取得 6,600円(6,000円税抜) □ 他社から移転 4,400円(4,000円税抜) □ 既取得ﾄﾞﾒｲﾝ 0円

ご記入日： 20    年  月   日

第10.0版 2021/03/01

1

同意事項 《必須》

5 お申込み内容

。

会社名 （個人契約の場合は氏名）

フリガナ

ご契約印 ※必須

個人契約必須（生年月日）： 年 月 日生れ

ご住所

〒 x x 市 郡 府 県 区 ご担当部署名： ご担当者様名：

ご連絡先

TEL：( ) - FAX：( ) -

メールアドレス

■契約者宛※ □販売店宛

記載なしの場合、メール配信されません。

お客様番号

0

0

0

0

xxxxx.xxxの契約がある場合のみご記入ください。

2 ご契約者情報 《登録証の郵送先》

●ホームページ種別			初期費用 ※2	月額費用 ※3
□ ホームページ作成パッケージ（プラス）			217,800円(198,000円税抜)	9,900円(9,000円税抜)
	オプション (追加ページ)
		□ 追加ページA（ﾃｷｽﾄ）	6,160円(5,600円税抜)	------
		□ 追加ページB（ﾃｷｽﾄ＋画像・表）	15,400円(14,000円税抜)	------
		□ 追加ページC（ﾃｷｽﾄ＋画像・表＋ｲﾗｽﾄ）	23,100円(21,000円税抜)	------
	オプション (その他)
		□ 別紙オプション申込書による	別紙参照	------

1つ選択してください。 ドメイン申請費用は、ホームページの初期費用に含みます。

□ ホームページ作成パッケージ（２G）				165,000円(150,000円税抜)	4,400円(4,000円税抜)
	セット契約プラン
		ホスティングサービス	□ ドメインＬ２００Ｇ	5,500円(5,000円税抜)	4,950円(4,500円税抜)
			□ ドメインＬ４００Ｇ		5,500円(5,000円税抜)
			□ ドメインＬ６００Ｇ		8,800円(8,000円税抜)
			■ ｾｯﾄ割引 ※4	------	▲3,300円(3,000円税抜)
	オプション
		□ 独自ＳＳＬ		11,000円(10,000円税抜)	1,100円(1,000円税抜)

3 ※チェック記載が無い場合は、■を適用いたします。

※1．一部海外ドメインは、ご利用になれない場合もあります。

※2．初期に発生する費用は、申込月でのご請求となります。

※3．月額費用は、サーバ環境を用意した翌月分からのご請求となります。

※4．「ホ-ムペ-ジ作成パッケ-ジ(2G)」＆「ドメインＬ200G/L400Ｇ/L600Ｇ」をセットで契約中の期間は、月額費用のセット割引きを適用します。

経理窓口部署名	□ 契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします） 経理ご担当者様へ ご利用明細は郵送いたしませんので毎月WEBからご確認をお願い致します
窓口住所	〒
ご連絡先	TEL：( ) - FAX：( ) -	ご担当部署 ご担当者様名

現ホスティング業者名		現サーバ終了日
		20	年	月	日
gTLDドメインの場合 （.COM .NET .INFO .BIZ）	Ａｕｔｈコード： 現ホスティング業者からご入手ください。	新サーバ切替希望日
		20	年	月	日
デ-タ移行作業者名	メールアカウント準備： □ご契約者 □販売店	ホームページ移設： □設置なし □ご契約者 □販売店 □制作会社 □その他

経理部門情報 《お支払に関する窓口》

6 ドメイン移転情報

[他社から移転されるお客様]

●現事業者に移転先事業者名は

「（株）IMS」とお伝えください。

4 お支払方法

7 ドメイン公開情報

フリガナ

xx:

登録社名

英文:

※ご記入がない場合、xxxxx.xxxが設定します。

登記住所

〒

-

都道府県

市郡区

□契約住所と同じ

（省略可）

フリガナ

代表者

代表者肩書

代表者氏名

（フルネーム）

登録担当者 ご担当者名 xxxx

（xxxxx）

メールアドレス

＠

登記年月日 西暦 年 月 日 ←下記ドメインに該当する場合は必ずご記入ください

XX.XX XX.XX XX.XX XX.XX XX.XX XX.XX

お支払 法人

方法 専用

①預金口座振替（個人契約不可）

⇒別紙「預金口座振替依頼書」にご記入ください。

既契約の口座でお支払希望

※個人契約はカード支払のみ

②クレジットカード

下記「クレジットカード記載欄」にご記入ください。

既契約のカードでお支払希望

クレジットカ-ド記載欄

●FAX等で事前に承認を受けた場合、カード情報部分の郵送は不要ですので、キリトリ線で切離し「お申込書本体の

注意 み」ご郵送下さい。切り離したカード情報は、ご契約者様にて処分をお願いいたします。

カードの種類

他 (

キリト

) リ

カード

情報 カード番号

カード名義

カタカナ

有効期限

20 年 月

特記事項 ●工事に必要な設定情報は、NTT東西・工事会社・弊社支店営業所等に通知する場合がございます。

●お客様ご利用情報・ご契約情報等を、必要に応じて弊社販売代理店へ通知する場合がございます。

販売店名

【お問合わせ先】 【申込書送付先】

xxxxx.xxxカスタマーセンター x000-0000 xxxxxxx0xx0x00x TEL:00-0000-0000 X-XXXXXxxx0x

FAX:00-0000-0000 ナカヨ電子サービス㈱

受付時間：月～金（9：00～18：00） xxxxx.xxxカスタマーセンター