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xxxxxx「グラン•フリー」仮審査申込書

株式会社 xx銀行 御中 保証会社 オリックス•クレジット株式会社 御中

ご記入にあたって

◆必ずお申込みになるご本人様が、自署にて太枠内の全ての項目を正確にお書き下さい。◆ご送付いただいた事前審査申込書類はご返却いたしませんのでご了承ください。◆本書でのお申込みは「事前審査申込み」であり、審査の結果仮承認になった場合でも再度正式な申込みが必要です。その際には、ご本人様確認のために確認資料などをご提示いただきます。◆この事前審査申込書の記載内容と、正式な申込書の記載内容が相違している場合や、他のお借入状況によっては事前審査の結果に関わらず、ローン取引をお断りさせていただくこともございます。

▼ご本人（申込人）様がご記入ください。

FAX

000-000-0000

番号

■FAXでのお申込みは「24時間年中無休」で受付しております。番号はお間違いのないようにご送信ください。

お申込みの前に必ず左記の個人情報の取扱に関する同意条項（以下「同意書」という）をお読みください。同意書にはお客様の個人情報の利用目的などの重要な事項が記載されています。同意する場合は下の署名欄にご署名ください。

ご署名

お申込日	年 月 日
ご希望返済期間	年 ヶ月	ご希望金額	10万円～1,000万円（1万円単位）	万円
				ご利用目的 ○印をつけてください		①趣味・娯楽 ②旅行 ③自動車購入・整備 ④教育資金 ⑤冠婚葬祭 ⑥入院・治療 ⑦生活費 ⑧借り換え ⑨その他

お名前	フリガナ                      （旧姓 ）		お届印	性 別	男女	生年月日	昭和 平成 年 月 日 （満 歳）
			印
ご自宅住所	フリガナ
		〒 － ※アパート・マンション・団地名、号までご記入ください。
ご自宅電話	（ ） －				お住まい		①自己所有（ローン有・無） ②家族所有 ③借家 ④賃貸マンション ⑤アパート ⑥社宅 ⑦寮 ⑧公営住宅
携帯電話	（ ） －
居住期間	年 ヵ月	毎月家賃	円	同居家族	配偶者（有・なし） 子（ 人） その他親族（ 人） 同居人数合計（本人含む）（ 人）

▼現在のお勤め先についてご記入ください。※お申込者本人が「専業主婦」の場合は、会社名欄に「専業主婦」と記入し、前年度年収欄に世帯収入をご記入ください。

お勤め先名	フリガナ		勤務年数			年		ヵ月
			入社年月		昭和 平成 令和		年	月入社
（または屋号）
	フリガナ		役	職	①代表 ②役員	③管理職	④一般職	⑤その他
お勤め先住所	〒 －
			雇用区分		①代表・社長 ②正社員 ③契約社員 ④派遣社員 ⑤パート・アルバイト ⑥嘱託社員 ⑦学生・主婦
お勤め先電話番号	代表・直通（ ） － 内線（ ）
事業内容	①農業・林業・漁業 ②鉱業 ③土木・建築 ④製造 ⑤卸売・小売 ⑥飲食店 ⑦金融・保険 ⑧不動産		前年度年収		給与所得		事業所得
					万円		万円
（業種）	⑨運輸・通信 ⑩電気・ガス・水道 ⑪サービス ⑪公務員 ⑪旅館宿泊業 ⑭娯楽業 ⑪教育 ⑯医療

※出向されている方、派遣社員の方は、次の項目をご記入ください。

出向・派遣元	会社名		所属部課
	所在地	〒 －	電話番号

お借入状況	お借入先	ローンの種類	現在残高	毎月返済額	賞与時増額返済額	借換対象
		住宅 リフォーム 教育 車 カードローン フリーローン その他	万円	万円	万円	□
		住宅 リフォーム 教育 車 カードローン フリーローン その他	万円	万円	万円	□
		住宅 リフォーム 教育 車 カードローン フリーローン その他	万円	万円	万円	□
		住宅 リフォーム 教育 車 カードローン フリーローン その他	万円	万円	万円	□

<銀行・保証会社使用欄>

受付番号

保証番号

銀行受付日

年

月

日

取扱店名

検印

担当

告知結果

銀行

Ｐ

月 日 ＡＭ・ＰＭ

：

自宅・勤務先・携帯・入電

1.

2. 3.

4.

5.

店舗コード

申込経路

1.店頭（渉外） 2.郵送

3.FAX

4.電話

個人情報の取扱いに関する同意条項

必ず以下の同意条項をお読みの上、同意する場合は「仮審査申込書」の署名欄にご署名ください。

【金融機関】株式会社 xx銀行 御中 【保証会社】オリックス•クレジット 株式会社 御中

私（以下「申込人」という。）は、株式会社xx銀行（以下「銀行」という。）の別紙仮審査申込書記載ローンの申込みにあたって、次の事項及び第1条

（個人情報の信用情報機関への提供・登録・利用について）、第2条（個人情報の収集、保有、利用について）並びに第3条（個人情報の第三者への提供について）に同意します。

第1条 個人情報の信用情報機関への提供・登録・利用について

1.個人情報の利用

申込人は、銀行およびオリックス・クレジット株式会社（以下「保証会社」といい、銀行と保証会社を総称するときは「銀行等」という。）が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人の個人情報（加盟先機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、加盟先機関によって登録される不渡り情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、銀行等が当該個人情報の提供を受け、与信取引上の判断（返済、支払能力、転居先の調査をいう。ただし銀行法施行規則第13条の6の６等により、返済能力に関する情報については、返済能力の調査に限る。以下同じ）のために利用することに同意します。

2.申込情報の加盟先機関への提供

申込人は、銀行等が、申込人に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）、ならびに申込日および申込商品種別等の情報以下「申込情報」という。）を、加盟先機関に提供することを同意します。

3.申込情報の登録

申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を、各加盟先機関が定める期間（本申込をした事実について、全国銀行個人信用情報センターは申込日から１年を超えない期間、株式会社日本信用情報機構は申込日から６ヵ月を超えない期間、株式会社シー・アイ・シーは照会した日から６ヵ月間）登録することに同意します。

4.申込情報の他会員への提供

申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を、加盟会員に提供することに同意します。

加盟先機関の加盟会員は、当該申込情報を、与信取引上の判断を調査する目的のみに使用します。

5.個人情報の加盟先機関への提供

申込人は、銀行等が、申込人に係る本契約に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を加盟先機関に提供することに同意します。

6.個人情報の他会員への提供

申込人は、加盟先機関が、当該個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供することに同意します。加盟先機関の加盟会員および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を与信取引上の判断を調査する目的のみに使用します。

7.開示手続き

申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関に連絡し、同機関が定める手続きおよび方法によって行います。

8.加盟先機関

（1）銀行が加盟する信用情報機関の名称および連絡先

①全国銀行個人信用情報センター（KSC） xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/ TEL03-3214-5020

（2）保証会社が加盟する信用情報機関の名称および連絡先

①株式会社日本信用情報機構（JICC） xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx TEL0120-441-481

②株式会社シー・アイ・シー（CIC） xxxxx://xxx.xxx.xx.xx TEL0120-810-414

9.提携先機関

全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構ならびに株式会社シー・アイ・シーは、相互に提携しております。

第2条 個人情報の収集、保有、利用について

1.個人情報の収集、保有

銀行等は、保護措置を講じたうえで申込人の個人情報を収集、保有します。

2.個人情報の利用目的

銀行等は、申込人の個人情報について、以下の利用目的の範囲で適正に利用します。

（1）銀行等の現在及び将来における与信判断のため

（2）銀行等の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため

（3）銀行等において申込人の所在が不明になった場合に申込人の所在を確認するため

（4）銀行等の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため

（5）銀行等と申込人との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため

（6）銀行等の内部における市場調査、分析および金融商品、サービスの研究および開発のため

（7）銀行等の金融商品等のセールス目的のダイレクトマーケティングのため

第3条 個人情報の第三者への提供について

銀行等は、保護措置を講じたうえで申込人の個人データを第三者に提供することがあります。

1.提供する第三者の範囲

（1）銀行及び保証会社相互間

（2）銀行等の有価証券報告書に記載の子会社ならびに関連会社

（3）銀行等のホームページ等で公表または銀行から通知している提携会社

2.第三者に提供される情報の内容

（1）申込日、申込商品種別、貸付日、貸付金額、弁済日、残高金額、延滞、保証会社のxx評価情報等、本取引に関する情報

（2）氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先名、勤務先電話番号、運転免許証等の記載番号等

（3）収入、支出、資産、負債等の与信に関する情報

（4）職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報

（5）本人確認書類に記載された本人確認情報

（6）銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報、返済状況等、申込人の銀行における取引情報（過去のものを含む）

3.提供を受けた第三者の利用目的

銀行等から提供を受けた第三者は、第２条2に記載された利用目的の範囲内で適正に利用します。この場合、第２条2にある「銀行等」 を「提供を受ける第三者」に読み替えます。

（注）銀行等の「個人情報保護に関する基本方針」、第２条2（6）（7）に記載の「金融商品」、第3条１（3）に記載の「提携会社」は、銀行等のホームページ等で公表または銀行から通知しています。

以上