事 業 者 名 称 (法人格及び法人の名称) 代 表 者 氏 名 (代表者の役職名及び氏名) 本 社 所 在 地(連絡先及び電話番号等) (法人登記簿記載の所在地)(連絡先部署名)(電話・ファックTh番号) 法人設立年月日 (法人設立年月日) 事 業 所 名 称 (指定事業所名称) 介護 保険 指定 事 業 所 番 号 (指定事業所番号) 事業 所所 在地 (事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで) 連 絡 先相 談 担当 者 名...
モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 (訪問介護用)
あなた(又はあなたの家族)が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例(平成 24 年大阪府条例第 115 号)」第 10 条の規定に基づき、指定訪問介護サービス提供契約締結に
際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
1 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称 | (法人格及び法人の名称) |
代 表 者 氏 名 | (代表者の役職名及び氏名) |
本 社 所 在 地 (連絡先及び電話番号等) | (法人登記簿記載の所在地) (連絡先部署名)(電話・ファックTh番号) |
法人設立年月日 | (法人設立年月日) |
2 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称 | (指定事業所名称) |
介護 保険 指定 事 業 所 番 号 | (指定事業所番号) |
事業 所所 在地 | (事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで) |
連 絡 先 相 談 担当 者 名 | (連絡先電話・ファックTh番号) (部署名・相談担当者氏名) |
事業所の通常の 事業の実施地域 | (運営規程記載の市町村名を記載) |
(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的 | (運営規程記載内容の要約) |
運 営 の 方 針 | (運営規程記載内容の要約) |
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営 | 業 | 日 | (運営規程記載の営業日を記載) | ||
営 | 業 | 時 | 間 | (運営規程記載の営業時間を記載) |
(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 | (サービス提供可能な日) |
サービス提供時間 | (サービス提供可能な時間帯) |
(5)事業所の職員体制
(職名)(氏名)
管理者
職 | 職 務 x x | 人員 | 数 | |
管理者 | 1 2 | 従業者及び業務の管理を、xx的に行います。 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | x x | 名 |
サービス提供責任者 | 1 | 指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。 | ||
2 | 訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ま | |||
す。利用者へ訪問介護計画を交付します。 | ||||
3 | 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行いま | |||
す。 | ||||
4 | 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握しま | |||
す。 | x x | 名 | ||
5 | サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連 | |||
携を図ります。 | 非常勤 | 名 | ||
6 | 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示する | |||
とともに、利用者の状況についての情報を伝達します。 | ||||
7 | 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。 | |||
8 | 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。 | |||
9 | 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。 | |||
10 | その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 | |||
訪問介護員 | 1 | 訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護 | ||
のサービスを提供します。 | ||||
2 | サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護 | |||
技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供しま | x x | 名 | ||
す。 | ||||
3 | サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供 | 非常勤 | 名 | |
責任者に報告を行います。 | ||||
4 | サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受 | |||
けます。 | ||||
事務職員 | 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 | x x 非常勤 | 名 名 |
3 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 | サ ー ビ ス の x x | |
訪問介護計画の作成 | 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画 (ケアプラン)に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。 | |
身体介護 | 食事介助 | 食事の介助を行います。 |
入浴介助 | 入浴(全身浴・部分浴)の介助や清拭(身体を拭く)、洗髪など を行います。 | |
排泄介助 | 排泄の介助、おむつ交換を行います。 | |
特段の専門的配慮をもって行う調理 | 医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食(腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食(単なる流動食及 び軟食を除く))の調理を行います。 | |
xxxx | 上着、下着の更衣の介助を行います。 | |
身体整容 | 日常的な行為としての身体整容を行います。 | |
体位変換 | 床ずれ予防のための、体位変換を行います。 | |
移動・移乗介助 | 室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。 | |
xxxx | 配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。 | |
起床・就寝介助 | ベッドへの誘導、xxxからの起き上がりの介助を行います。 | |
自立生活支援のた めの見守り的援助 | ○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理(安全確認の声かけ、疲労の確認を含む。)を行います。 ○ 入浴、更衣等の見守り( 必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む。) を行います。 ○ xxxの出入り時など自立を促すための声かけ(声かけや見守り中心で必要な時だけ介助)を行います。 ○ 排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。(介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る。) ○ 車いすでの移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。 ○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。 ○ 認知症高齢者の方と一緒に冷蔵庫の中の整理を行い、生活歴の喚起を促します。 | |
生活援助 | 買物 | 利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。 |
調理 | 利用者の食事の用意を行います。 | |
掃除 | 利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。 | |
洗濯 | 利用者の衣類等の洗濯を行います。 | |
通院等のための乗車又は 降車の介助 | 通院等に際して、訪問介護員等が運転する自動車への移動・移乗の介助を行います。(移送に係る運賃は別途必要になりま す。) |
(メモ)利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、
できるだけ具体的に記述するようにしてください。
(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為
② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
④ 利用者の同居家族に対するサービス提供
⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供(大掃除、庭掃除など)
⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為(利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く)
⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)について
(メモ)利用者の負担額について、ここでは例として1割の額を記載していますが、利用負担割合が2割の利用者に説明する場合は、2割の額を記載したものを用いて説明を行ってください。
区分 | サービス提供 時間数 サービス提供時間帯 | 20 分未満 | 20 分以上 30 分未満 | 30 分以上 1 時間未満 | 1 時間以上 30 分を 増すごと | ||||
利用 料 | 利用者 負担額 | 利用料 | 利用者 負担額 | 利用料 | 利用者 負担額 | 利用料 | 利用者負 担額 | ||
身体介護 | 昼間 (午前 8 時 ~ 午後 6 時) | 1,650 円 | 165 円 | 2,450 円 | 245 円 | 3,880 円 | 388 円 | 5,640 円に 800 円を加算 | 564 円に 80 円を 加算 |
早朝 (午前 6 時 ~ 午前 8 時) 夜間 (午後 6 時 ~ 午後 10 時) | 2,060 円 | 206 円 | 3,060 円 | 306 円 | 4,850 円 | 485 円 | 7,050 円に 1,000 円を 加算 | 705 円に 100 円を 加算 | |
深夜 (午後 10 時 ~ 午前 6 時) | 2,480 円 | 248 円 | 3,680 円 | 368 円 | 5,820 円 | 582 円 | 8,460 円に 1,200 円を 加算 | 846 円に 120 円を 加算 | |
身体介護に引続き生活援助を行った場合 | |||||||||
所要時間が20分から起算して25分を増すごとに、+670 円 (利用者負担額 67 円)。但し、2,010 円(利用者負担額 201 円)を限度とする。 |
生活援助 | サービス提供 時間数 サービス 提供時間帯 | 20 分以上 45 分未満 | 45 分以上 | |||||
昼間 | 1,830 円 | 183 円 | 2,250 円 | 225 円 | ||||
早朝・夜間 | 2,290 円 | 229 円 | 2,810 円 | 281 円 | ||||
深夜 | 2,750 円 | 275 円 | 3,380 円 | 338 円 | ||||
通院等乗降 介助 | 昼間 | 早朝・夜間 | 深夜 | 片道の料金です。 | ||||
970 円 | 97 円 | 1,210 円 | 121 円 | 1,460 円 | 146 円 | |||
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数(計画時間数)によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。 ※ 利用者の心身の状況等により、1人の訪問介護員よるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て2人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の2倍になります。 ※ 要介護度が4又は5の利用者の場合であって、通院等のための乗車又は降車の介助を行うことの前後に連続して、相当の所要時間(20~30分程度以上)を要し、かつ手間のかかる身体介護を行う場合には、「身体介護」の介護報酬を算定します。 例えば、乗車の介助の前に連続して、寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合などです。 ※ 要介護度が1~5の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例:入浴介助、食事介助など)に30分~1 時間以上を要し、かつ当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します。 ※ サービス提供責任者に介護職員初任者研修課程修了者(ヘルパー2級課程修了者)を配置する事業所は、上記金額の 70/100 となります。 ※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。 同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。 同一の建物に 20 人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が 20 人以上居住する建物を言います。 (養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る。) |
加 算 | 利用料 | 利用者 負担額 | 算 定 回 数 等 | |
要介護度による区分なし | 特 定 事 業 所 加 算 | (Ⅰ)所定単位数 の 20/100 (Ⅱ)所定単位数 の 10/100 (Ⅲ)所定単位数 の 10/100 (Ⅳ)所定単位数 の 5/100 | 左記の1割 | 1 回当たり |
緊 急 時 訪 問 介 護 加 算 | 1,000 円 | 100 円 | 1回の要請に対して1回 | |
初 回 加 算 | 2,000 円 | 200 円 | 初回のみ |
xx間地域等における小規模事業所加算 | 所定単位数の 10/100 | 左記の1割 | 1 回当たり | |
xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算 | 所定単位数の 5/100 | 左記の1割 | 1 回当たり | |
生活 機 能 向 上 連 携 加算 | 1,000 円 | 100 円 | 1 月当たり | |
介護 職 員 処遇 改善 加算 | (Ⅰ)所定単位数 の 86/1000 (Ⅱ)所定単位数 の 48/1000 (Ⅲ)上記 (Ⅱ) の 90/100 (Ⅳ)上記(Ⅱ) の 80/100 | 左記の1割 | 基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数(所定単位数) | |
※ 特定事業所加算は、サービスの質の高い事業所を積極的に評価する観点から、人材の質や確保や介護職員の活動環境の整備、重度要介護者への対応などを行っている事業所に認められる加算です。 ※ 緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護(身体介護)を行った場合に加算します。 ※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。 ※ xx間地域等における小規模事業所加算は、サービスを提供する訪問介護事業所が次の地域にあり、1月当たりの延訪問回数(前年度の平均延訪問回数)が200回以下の事業所である場合に、利用者の同意を得て加算します。 xx間地域等:xxxx村の全域、太子町の一部(xx)、xx町の一部(xx、xx、西能勢) ※ xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定訪問介護を行った場合に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。 xx間地域等:xxxx村の全域、太子町の一部(xx)、xx町の一部(xx、xx、西能勢) ※ 生活機能向上連携加算は、利用者に対して指定訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション事業所の理学療法士等が指定訪問リハビリテーション又は通所リハビリテーションを行った際に、サービス提供責任者が同行する等し当該理学療法等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行った場合に加算します。 ※ 介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質のxxxの取組みを行う事業所に認められる加算です。 ※ xx間地域等における小規模事業所加算・xx間地域に居住する者へのサービス提供加算・介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります |
(メモ)1 単位を 10 円として計算しています。
前記の金額については、地域区分別の単価を勘案していません。また円未満の端数処理についても正式なものではありません。
事業所が所在する地域区分別の単価で計算の上、記載下さい。
上記のうち、サービス内容に相違がないように該当するサービス及び加算を記載するようにしてください。
※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合)上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、「領収書」を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給(利用者負担額を除く)申請を行ってください。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について
(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
・ 来客の応接(お茶、食事の手配等)
・ 自家用車の洗車・清掃 等
② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり
・ xxの水やり
・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ xxの剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する軽度生活援助事業、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人(NPO法人)などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
4 その他の費用について
① 交通費 | 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合は(運営規程に記載されている内容を記 載する)により請求いたします。 | |
② キャンセル料 | サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただ いた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。 | |
24 時間前までのご連絡の場合 | キャンセル料は不要です |
12 時間前までにご連絡の場合 | 1提供当たりの料金の 〇〇%を請求いたします。 | |
12 時間前までにご連絡のない場合 | 1提供当たりの料金の 〇〇%を請求いたします。 | |
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 | ||
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の 居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 | 利用者の別途負担となります。 | |
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共 交通機関等の交通費 | 実費相当を請求いたします。 |
(メモ) 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費は、当該事業所の運営規程について定められる必要があります。
キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決定する事項です。したがって、キャンセル料を請求しない場合にはこの条項の記載は不要です。
利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定にとして例示では「24
時間」を目安時間として揚げています。
5 利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)
その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額 (介護保険を適用する場合)、その他の費用の請求方法等 | ア 利用料利用者負担額(介護保険を適用する場合)及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日 までに利用者あてにお届け(郵送)します。 |
② 利用料、利用者負担額 (介護保険を適用する場合)、その他の費用の支払い方法等 | ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の○日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。(医療費控除の還付請求の際に必要となるこ とがあります。) |
※ 利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)及びその他の費用の支払いについて、正
当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から○月以上遅延し、さらに支払いの督促から
○日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払
いいただくことがあります。
(メモ)②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の
選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。
6 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問介護員等の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 | 相談担当者氏名 | (氏名) |
連絡先電話番号 | (電話番号) | |
同ファックTh番号 | (ファックTh番号) | |
受付日及び受付時間 | (受付曜日と時間帯) |
※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
(メモ)担当する訪問介護員等の変更に関する利用者の希望については、利用者の立場を配慮して、「変更の可能性の教示」という位置付けで、事業者が積極的に利用者に情報提供すべき事項として本項目を重要事項説明書に記載することにしています。ただし、事業所の人員体制などが制約条件となる可能性があるため、注釈部分(※印)を付記しています。
7 サービスの提供に当たって
(1) サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容(被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間)を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
(2) 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
(3) 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画(ケアプラン)」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した「訪問介護計画」を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
(4) サービス提供は「訪問介護計画」に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
(5) 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
8 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を
講じます。
(1) 虐待防止に関する責任者を選定しています。
(職・氏名を記載する)
虐待防止に関する責任者
(2) xx後見制度の利用を支援します。
(3) 苦情解決体制を整備しています。
(4) 従業者に対して、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
(5) 介護相談員を受入れます。
(6) サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者(現に養護している家族・親族・同居人等)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
9 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について | ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 イ 事業者及び事業者の使用する者(以下「従業者」という。)は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の 内容とします。 |
② 個人情報の保護について | ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物(紙によるものの他、電磁的記録を含む。)については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担 となります。) |
10 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
(メモ)緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階(契約の締結の合意が行われたとき)で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
記載内容の例示
主治医:氏名、所属医療機関名等・所在地・電話番号(勤務先及び携帯)家族等連絡先:氏名及び続柄、住所、電話番号(自宅、勤務先及び携帯)
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
(メモ)事故発生時の対応方法に掲げる市町村、居宅介護支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階(契約の締結の合意が行われたとき)で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
記載内容の例示
市町村:市町村名、担当部・課名、電話番号
居宅介護支援事業者:事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 | |
保険名 | |
補償の概要 |
12 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を
求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
(1) 指定訪問介護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から5年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等
(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて
○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした
日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) サービス提供責任者(訪問介護計画を作成する者)
氏 名 (連絡先: )
(2) 提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)
曜 日 | 訪問時間帯 | サービス 区分・種類 | サービス内容 | 介護保険 適用の有無 | 利用料 | 利用者 負担額 |
月 | 11:00~12:00 | 身体介護 | 食事介助 | ○ | ○○○円 | ○○円 |
火 | ||||||
x | ||||||
x | 10:00~11:30 | 生活援助 | 居室の清掃 | ○ | ○○○円 | ○○円 |
金 | ||||||
土 | ||||||
日 | ||||||
1週当たりの利用料、利用者負担額(見積もり)合計額 | ○○○円 | ○○円 |
(3) その他の費用
① | 交通費の有無 | (有・無の別を記載)サービス提供 1 回当たり…(金 額) |
② | キャンセル料 | 重要事項説明書4-②記載のとおりです。 |
③ | サービス提供に当たり必要となる利用者 の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 | 重要事項説明書4-③記載のとおりです。 |
④ | 通院・外出介助における訪問介護員等の 公共交通機関等の交通費 | 重要事項説明書4-④記載のとおりです。 |
(4) 1ヶ月当たりのお支払い額(利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)とその
他の費用の合計)の目安
(目安金額の記載)
お支払い額の目安
※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヶ月以内とします。
(メモ)サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途料金表の活用も可能です。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
① 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。(下表に記す【事業者の窓口】のとおり)
② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
○
○ 指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の
○ 概要」に基づき記載してください。
○
(2) 苦情申立の窓口
【事業者の窓口】 (事業者の担当部署・窓口の名称) | (所 在 地) (電話番号) (ファックTh番号) (受付時間) |
【市町村(保険者)の窓口】 (利用者の居宅がある市町村(広域連合)の介護保険担当部署の名称) | (所 在 地) (電話番号) (ファックTh番号) (受付時間) |
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会 | (所 在 地) (電話番号) (ファックTh番号) (受付時間) |
19 重要事項説明の年月日
上記内容について、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例(平成 24 年大阪府条例第 115 号)」第 10 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
日
月
年
重要事項説明書の説明年月日
事業者 | 所 | 在 | 地 | |
法 | 人 | 名 | ||
代 表 者 名 | 印 | |||
事 業 所 名 | ||||
説明者氏名 | 印 |
(メモ) この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が(署名)記名押印を行います。
サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力(行為能力)が十分でない場合は、代理人(法定代理人・任意代理人)を選任し、これを行うことができます。
なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者(たとえば同居親族やxxの親族など)であることが望ましいものと考えます。なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。
(例)
上記署名は、xx xx(x)が代行しました。
事業者から上記内容の説明を確かに受けました。
利用者 | 住 所 | |
氏 名 | 印 |
代理人 | 住 所 | |
氏 名 | 印 |
利用者 | 住 | 所 | 大阪府○○市△△町1丁目1番1号 | ||||
氏 | 名 | x | x | x | x | 印 |