フリガナ フリガナ 商号（屋号） または 法人名 個人事業主 または 法人代表者のお名前（ゴム印でもかまいません。） （自署でお願いします。ゴム印は使用しないでください。） 業 種(主な取扱品目)許認可番号 資 本 金 万円 個人事業主または法人代表者の 生年月日 (明・大・昭・平 年 月 日） （ 才）（ 男 ・女 ） (法人の方のみ) 人他に家族従業員 人役 員 人 〒 - TEL ( )-（ )-（ ） 主な 郵送先 従 業 員 数 フリガナ □ 本店所在地 ﾋﾞﾙ・ﾏﾝｼｮﾝ名( 号室)...

ご注意

公 庫		公 庫	別添１
受付月日	小規模事業者経営改善資金	取引月日
公 庫 受付番号	借 入 申 込 書 株式会社日本政策金融公庫	公 庫 取引番号
	（国民生活事業）

借入申込書は、 後掲の「お客さまの情報の利用に関する同意事項」にご同意のうえ、ご記入ください。

フリガナ    フリガナ           商号（屋号） または 法人名 個人事業主 または 法人代表者のお名前 （ゴム印でもかまいません。） （自署でお願いします。ゴム印は使用しないでください。）

業 種 (主な取扱品目) 許認可番号

資 本 金

万円

個人事業主または法人代表者の 生年月日 (明・大・昭・x x

月

日）

（

才） （ 男 ・女 ）

(法人の方のみ)

人 他に 家族従業員 人 役 員 人

〒

-

TEL ( )-（ )-（ ）

主な

郵送先

従 業 員 数

フリガナ

□

本店 所在地 ﾋﾞﾙ・ﾏﾝｼｮﾝ名(

号室)

業 歴

営業年数 年

〒

-

TEL ( )-（ )-（ ）

(現在地 年)

フリガナ

1. 有 最新のお取引番号 （ - ） 2. 無

□

営業所

公 庫 と の

所在地 ﾋﾞﾙ・ﾏﾝｼｮﾝ名(

号室)

お取引の有無

〒

-

TEL ( )-（ )-（ ）

携帯 ( )-（ )-（

）

フリガナ                        個人事業主または 法人代表者の住所 ﾋﾞﾙ・ﾏﾝｼｮﾝ名(

号室)

□

生活衛生改善貸付の お借入の有無

1. 有 ( 万円) 2. 無 3. 申込中

この用紙はお返しいたしません

。

お 申 込 金 額	万円			申込人または法人代表者のご家 族	続柄	お名前	年齢	ご職業・学年
ご希望の返済期間	年	元金据置	１ 希望なし			フリガナ
（元金据置期間を含みます。）			2 希望あり
資金のお使いみち	運転資金 万円	設備資金 万円				フリガナ
						(該当するものに○印をつけてください。) 1. 商品(材料)仕入資金 2. 買掛(手形)決済資金 3. 諸経費支払資金 4. その他( )			(具体的にご記入ください。)
		フリガナ
					フリガナ
			フリガナ

（注）原則として他の金融機関の借入金のお借替えにはご利用いただけません。

今回ご提供いただきましたお客さま（法人の場合は法人代表者を含みます。）およびそのご家族（法人の場合は法人代表者のご家族）の情報につきましては、株式会社日本政策金融公庫では下記に掲げる利用目的の範囲内で利用いたします。

記

１

２

３

４

５

６

７

お客さまご本人の確認（融資制度等をご利用いただく要件等の確認を含む。）ご融資のお申込の受付、ご融資の判断およびご融資後・お取引終了後の管理ご契約の締結、法律等に基づく権利の行使や義務の履行

公庫と推薦団体（商工会議所、商工会および都道府県商工会連合会）との間における情報交換

６の利用目的の同意につきましては、任意ですので、

アンケートの実施等による調査・研究および参考情報の提供 融資制度等のご案内のためのダイレクトメールの発送等（任意）

ご質問、お問い合わせ、公庫からの照会その他のお取引を適切かつ

同意されない方は、次の□に「✓」をお付けください

（お借入の可否の判断には関係ございません。）。

□ 公庫が６の利用目的で利用することに同意しません。

□ 申込人（法人の場合は法人代表者）本人に次のとおり借入意思を確認しました。

確認日時等

年 月 日 午前・午後 時

分 面接場所（

※備考（

）

）

お客さまの情報の利用に関する同意事項

	円滑にするための対応		株式会社日本政策金融公庫
	商工会議所・商工会記入欄	借入希望日
		返済開始希望	年 月 から
	商工会議所・商工会名	受 付 月 日
		支部・支所等名	受 付 番 号

（国民生活事業取扱）