E-mail

運転寿命延伸プロジェクト・コンソーシアム　個人会員　入会申込書

私は、運転寿命延伸プロジェクト・コンソーシアムの会員規約に同意し、以下の通り入会を申し込みいたします。

申込日
氏名
氏名のフリガナ
所属
役職
郵送先の住所	〒
電話番号
E-mail
会員種別	□公的機関個人会員（無料） □一般個人会員（年会費：5千円）
ご要望等がございましたら、ご記入ください

【備考】

１．この申込書は、会員原簿として保存します。

２．この入会申込書は、E-mailでお送り下さい。

３．年会費

　　・公的機関個人会員（無料）

・一般個人会員（年会費：5千円）

※　会費請求は入会承認後、国立長寿医療研究センターより会費納入依頼書を郵送しますので、それに従ってご入金ください。

４．ご記入頂いた個人情報は本コンソーシアム事業以外の目的で使用されることはありません。

５．本コンソーシアムの会員の入会にあたり、当センターが定める反社会的勢力と一切の関係を持たないでください。また、会員の承認後に、反社会的勢力であることが判明した場合及び反社会的勢力が直接又は間接的に支配するに至った場合には、本人の承諾を得ずに、本コンソーシアムの会員の解除をさせていただきます。なお、本コンソーシアムが会員の解除をした場合、本人に生じた損害について、本コンソーシアムは何ら賠償ないし補償することはせず、支払い済の年会費も返金致しません。

【問い合わせ先】

x000-0000　xxxxxxxxx0－000

国立長寿医療研究センター　

運転寿命延伸プロジェクト・コンソーシアム事務局

E-mail：xxxxxxx_xxxxxxxxxx@xxxx.xx.xx

受領日：　　　年　　　月　　　日