申込日 西暦 年 月 日 ①申込人 ︵氏会社名名︶ ＜フリガナ＞ ︵生設年立月年月日 日︶ 西暦 性 別 従 業 員 数 ㊞ 年 月 日 □ 男 性□ 女 性( 独身・既婚 ) 名 ＜満 才＞ 住所 〒 電話番号 電話番号：携 帯：希望連絡先： □ 自宅 □ 携帯 □ 勤務先 現在のお住まい □ 持家（自己所有・家族名義・借地） □ 賃貸（家賃：月 万円） □ その他（ ） E-Mail アドレス □ 自宅 □ 勤務先 □ 携帯 □ その他 < @ > 外国 PEPs □ 該当しない □ 該当する...
借入申込書 兼 個人情報の取扱いに関する同意書
貸金業登録番号 xxx知事 第 31653 号
新生インベストメント＆ファイナンス株式会社 御中
申込人及び連帯債務者・連帯保証人・担保提供者（契約者及び予定者含む。以下、これらを総称して「申込者等」という。）は、下記に記載される各事項及び「個人情報等の取扱いに関する同意書」、「反社会的勢力の排除」ならびに「マネー・ロンダリング及びテロ資金供与の排除」を確認し、同意のうえ、新生インベストメント＆ファイナンス株式会社（以下、「貴社」という。）に借入を申込みます。
• 申込者等は貴社から本日貸金業法を根拠法とする貸付契約に係る勧誘を受ける事について、承諾致しました。
• 貴社の融資の決定には別途貴社の審査が必要であることを承諾致しました。また審査の結果、融資を受けられないこととなった場合でもその理由の如何にかかわらず一切異議を申しません。
• 融資申込みに際して提出した書類は、貴社の審査の結果にかかわらず返却されないことを承諾致しました。
同意チェック □ ①申込人 □ ②連帯（債務者・保証人）・担保提供者 □ ③連帯（債務者・保証人）・担保提供者 | 申込者等は「個人情報の取扱いに関する同意書」、「反社会的勢力の排除」および「マネー・ロンダリング及びテロ資金供与の排除」に同意します。 |
申込日 | 西暦 年 月 日 | |||||||||
①申込人 | ︵ 氏会 社 名名 ︶ | ＜フリガナ＞ | ︵生設年立月年 月 日 日 ︶ | 西暦 | 性 別 | 従 業 員 数 | ||||
㊞ | 年 月 日 | □ 男 性 □ 女 性 ( 独身・既婚 ) | 名 | |||||||
＜満 才＞ | ||||||||||
住所 | 〒 | 電話番号 | 電話番号：携 帯： 希望連絡先： □ 自宅 □ 携帯 □ 勤務先 | |||||||
現在のお住まい | □ 持家（自己所有・家族名義・借地） □ 賃貸（家賃：月 万円） □ その他（ ） | |||||||||
E-Mail アドレス | □ 自宅 □ 勤務先 □ 携帯 □ その他 < @ > | |||||||||
外国 PEPs | □ 該当しない □ 該当する ＜該当理由をご記入ください⇒ ＞ | |||||||||
家 族 構 成 | ||||||||||
氏 名 | 生年月日 | 続 柄 | 勤務xx x | 所属・役職 | 税込収入（月） | 承諾 | ||||
万円 | □ | |||||||||
万円 | □ | |||||||||
万円 | □ | |||||||||
万円 | □ | |||||||||
万円 | □ | |||||||||
勤 務 先（屋号） | 業 種 | |||||||||
住 所 | 〒 | TEL | 電話番号： 携 帯： | |||||||
職 業 | □ 会社員 □ 青色申告事業者 □ 無職 | □ 公務員 □ 白色申告 □ その他（ | □ 会社役員 □ 開業予定 | □ 会社代表者 □ アルバイト ） | ||||||
所 属 部 署 | 役 職 | 勤 続 | 年 ヶ月 | |||||||
年 収 （年商） | 万円 | その他（年金・家賃収入） | 万円 | 資本金 | 万円 | |||||
申込内容 | 借入希望額 ＜第 順位＞ | x x | 借入希望日 | 西暦 年 月 日 | ||||||
資 金 使 途 | 返 済 方 法 | □ 元利均等返済 | ||||||||
⇒ □ バルーン返済あり 年 | ||||||||||
□ 元xxx返済 □ 期限一括返済 | ||||||||||
返 済 x x | 借入希望期間 | 年 ヶ月 | ||||||||
担保物件所在地 | 〒 | |||||||||
＜交通＞ 電車 線 駅 徒歩 分 バス 行き 分 停留所（ ）徒歩 分 | ||||||||||
②連帯 ︵債務者 ・保証人 ︶ ・ 担保提供者 | 氏会社 名名 ︶ | ＜フリガナ＞ | 申込人との続柄 | □ 代表者 □ 親 | □ 配偶者 □ 子 □その他 | |||
㊞ | ||||||||
生年月日 (設立年月日) | 西暦 | 年 月 日（満 才） | ||||||
住 所 | 〒 | TEL | 電話番号： | |||||
携 帯： | ||||||||
@ | ||||||||
勤務先 （代表者名） | 勤続 | 年 ヶ月 | ||||||
勤務先住所 (代表者住所) | 〒 | 電話番号： | ||||||
年収（年商） | 万円 | その他 (年金・家賃収入) | 万円 | 家賃支払（月） | 万円 | |||
外国 PEPs | □ 該当しない | □ 該当する ＜該当理由をご記入ください⇒ | ＞ | |||||
③連帯 ︵債務者 ・保証人 ︶ ・ 担保提供者 | 氏会社 名名 ︶ | ＜フリガナ＞ | 申込人との続柄 | □ 代表者 □ 親 | □ 配偶者 □ 子 □その他 | |||
㊞ | ||||||||
生年月日 (設立年月日) | 西暦 | 年 月 日（満 才） | ||||||
住 所 | 〒 | TEL | 電話番号： | |||||
携 帯： | ||||||||
@ | ||||||||
勤務先 （代表者名） | 勤続 | 年 ヶ月 | ||||||
勤務先住所 (代表者住所) | 〒 | 電話番号： | ||||||
年収（年商） | 万円 | その他 (年金・家賃収入) | 万円 | 家賃支払（月） | 万円 | |||
外国 PEPs | □ 該当しない | □ 該当する ＜該当理由をご記入ください⇒ | ＞ | |||||
借︵入 | 借入先 | 借入金額 | 返済額（月） | 返済希望 | 借入先 | 借入金額 | 返済額（月） | 返済希望 |
万円 | 万円 | 万円 | 万円 | |||||
状 | ||||||||
万円 | 万円 | 万円 | 万円 | |||||
況︶ | ||||||||
借︵入 | 借入先 | 借入金額 | 返済額（月） | 返済希望 | 借入先 | 借入金額 | 返済額（月） | 返済希望 |
万円 | 万円 | 万円 | 万円 | |||||
状 | ||||||||
万円 | 万円 | 万円 | 万円 | |||||
況︶ | ||||||||
備考 | ||||||||
(
(
満 71 歳以上の方の相続人について （ ）内にどの方の相続人かわかるように①・②・③のいずれかをご記入ください。
相︵続 人︶ | 氏名 | 続柄 | 氏名 | 続柄 | 氏名 | 続柄 |
実質的支配者・外国 PEPs について （ ）内にどの方の実質的支配者かわかるように①・②・③のいずれかをご記入ください。
申込人等が法人の場合は、別添「実質的支配者と外国ＰＥＰｓについて」をご参照の上、フローチャート（a）～（d）又は（ア）～（エ）に該当する方を下記にご記入ください。
実 | ︵ | 氏 | 名 | 外国 PEPs | □ 該当しない記入ください⇒ | □ 該当する | 該当する場合は理由をご | |
質的支配 者 | ︶ | 住 | 所 | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 日 | |
電話番号： | 法人との関係 | |||||||
︵ ︶ | 氏 | 名 | 外国 PEPs | □ 該当しない 記入ください⇒ | □ 該当する | 該当する場合は理由をご | ||
住 | 所 | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 日 | |||
電話番号： | 法人との関係 | |||||||
<当社使用欄>
BL
JICC 照会件数
STARS II
チェック者 照会日：時間
照会者
検証
担当
取引形態
依頼日
CIC
KSC
①情報調査
JICC 照会件数
STARS II
チェック者 照会日：時間
照会者
検証
担当
取引形態
依頼日
BL
CIC
KSC
②追・再
申込者等は以下の各条項を確認・同意のうえ、借入申込みおよびそれに伴う契約（以下、「本契約」という。）を致します。また、本「個人情報の取扱いに関する同意書」、「反社会的勢力の排除」ならびに「マネー・ロンダリング及びテロ資金供与の排除」の写しを受領しました。
個人情報の取扱いに関する同意書
第 1 条 個人情報の収集・保有・利用
1. 申込者等は、今後の新生インベストメント＆ファイナンス株式会社(以下、「当社」という。）との取引に係る与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報(以下、これらを総称して「個人情報」という。) を当社が保護措置を講じた上で、本項を含む以下の各条項 (以下、「本規約」という。) により、収集・利用することに同意します。
(1) 申込者等の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況、個人識別符号（運転免許証番号、旅券番号等の公的な番号をいいます。）
(2) 本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数
(3) 本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況
(4) 本契約に関する申込者等の支払能力を調査するため、又は支払途上における支払能力を調査するため、申込者等が申告した申込者等の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジット利用履歴、及び過去の債務の返済状況
2. 本契約が提携ローン方式の場合、申込者等は窓口となる提携先が売買契約・請負契約等に伴うサービスの履行のため、本条第 1 項（1）
（2）の個人情報を利用すること、及び本契約に関する事務処理に必要な情報を当社より受けることに同意します。
第 2 条 与信業務以外の個人情報の利用
1. 申込者等は、当社が当社の｢融資関連業務｣｢保険関連サービス業務｣その他当社の定款に記載されている事業における下記の目的のために第 1 条第 1 項（1）（2）の個人情報を利用することに同意します。
(1) 新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス
(2) 市場調査、商品開発
(3) 宣伝物・印刷物の送付・営業案内
2. 申込者等は、当社が、株式会社 SBI 新生銀行並びにそのグループ企業（以下、「SBI 新生銀行グループ」という。）から委託を受けて、当該企業の宣伝物・印刷物を送付することに同意します。
※SBI 新生銀行グループとは、SBI 新生銀行、並びに SBI 新生銀行の有価証券報告書等に記載する SBI 新生銀行の連結子会社及び持分法適用関連会社をいいます。
第 3 条 個人信用情報機関への登録・利用
1. 当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下、「加盟信用情報機関」という。)及び当該機関と提携する個人信用情報機関(以下、「提携信用情報機関」という。)に照会し、申込者等及び当該申込者等の配偶者の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
2. 申込者等及び当該申込者等に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等及び当該申込者等の配偶者の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
登 録 情 報 | 登 録 期 間（㈱日本信用情報機構） |
① 本契約に係る申込みをした事実 | 当社が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月以内 |
② 本契約に係る客観的な取引事実 | 契約継続中及び契約終了後 5 年以内 |
③ 債務の支払を延滞した事実 | 延滞情報については延滞継続中及び契約終了後 5 年以内 |
④ 債権譲渡の事実 | 債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から 1 年以内 |
3. 当社が加盟する信用情報機関の名称、問合せ電話番号は下記の通りです。
また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
⚫ 株式会社 日本信用情報機構
お問合せ先 ： 0000-000-000 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ ： xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
※㈱日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社ホームページをご覧下さい。
4. 当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関は下記の通りです。
⚫ 全国銀行個人信用情報センター
お問合せ先 ： 0000-000-000 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ ： xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社ホームページをご覧下さい。
⚫ 株式会社 シー・アイ・シー
お問合せ先 ： 0000-000-000 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ ： xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
※㈱シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社ホームページをご覧下さい。
5. 上記 3.に記載されている加盟信用情報機関に登録する情報は、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、個人識別符号等本人を特定するための情報及び申込者等に配偶者がある場合の当該の婚姻関係に関する情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報となります。
第 4 条 SBI 新生銀行グループにおける共同利用
申込者等は、当社が、SBI 新生銀行グループのうち、個人情報の共同利用について提携する企業における以下の利用目的の達成に必要な範囲において、第 1 条第 1 項（1）乃至（4）個人情報（但し、第 3 条の個人信用情報機関から取得した個人情報を除く。）をこれらの者と共同して利用することに同意します。なお、当該共同利用に関する個人情報の管理については、SBI 新生銀行が責任を有するものとします。
(1) 申込者等への各種商品・サービスのご提案、ご案内のため
(2) 申込者等が利用されている商品・サービスのアフターサービス、及びグループ特典・優遇のご提供のため
(3) 各種商品・サービスのご提供に際しての判断のため
(4) SBI 新生銀行グループによる各種リスクの把握及び適切な経営管理のため
※共同利用する場合は、そのうち個人情報の共同利用について提携する企業名を別途当社のホームページにて公表します。
第 5 条 個人情報の提供・利用
ローン等の債権は、債権譲渡・証券化といった形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込者等は、その際、申込者等の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等（以下、「債権譲渡等関連先」という。）に提供され、債権管理・回収等の目的のために利用されることに同意します。
第 6 条 個人情報の開示・訂正・削除
1. 申込者等は、当社及び第 3 条で記載する個人信用情報機関並びに第 5 条で記載する当社の債権譲渡等関連先に対して、個人情報の保護に関する法律の定めるところにより自己に関する個人情報及び第三者提供記録を開示するよう請求することができます。
(1) 申込者等が当社に開示を求める場合は、第 9 条記載の当社窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受取方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社所定の方法(インターネットのホームページへの常時掲載)によってもお知らせしております。
(2) 個人信用情報機関に開示を求める場合には、第 3 条記載の各個人信用情報機関に連絡してください。
(3) 当社の貸付債権譲渡先等第 5 条記載の債権譲渡関連先にも開示を求めることができます。
2. 万一、登録内容が不正確又は誤りがあることが判明した場合には、当社は速やかに訂正、又は削除に応じるものとします。
第 7 条 本条項に不同意の場合
当社は、申込者等が本契約に必要な記載事項の記載を希望しない場合、及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りする場合があります。但し、本同意条項第 2 条及び 4 条に同意しない場合による利用中止でも、これを理由に当社が本申込及び契約をお断りすることはありません。
第 8 条 利用・提供中止の場合
本同意条項第 2 条及び 4 条による同意を得た範囲内で申込者等の個人情報を利用している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の利用を中止する措置をとります。
第 9 条 個人情報の取り扱いに関する問合せ等の窓口
個人情報の開示・訂正・削除についての申込者等の個人情報に関するお問合せや、利用・提供中止、その他のご意見のお申出については、下記の当社ホームページの個人情報保護方針をご確認ください。
当社ホームページ個人情報保護方針：xxxxx://xxx.xxxxxxx-xx.xxx/xxxxxxx-xxxxxx/
第 10 条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても、本申込をした事実は、第 1 条及び第 3 条第 2 項①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず、
一定期間利用されます。また、本契約が不成立の場合であっても、第２条第 1 項（1）に基づき個人情報が利用されることがあります。
第 11 条 条項の変更
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
反社会的勢力の排除
1. 申込者等は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から 5 年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者(以下、これらを「暴力団員等」という。)に該当しないこと、及び次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ、将来にわたっても該当しないことを表明・確約します。
(1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
(2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
(3) 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
(4) 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
(5) 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
2. 申込者等は、自ら又は第三者を利用して、
(1) 暴力的な要求行為、
(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為、
(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為、
(4) 風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為、
(5) その他これらに準ずる行為、のいずれも行わないことを確約します。
3. 申込者等は、国際的な組織犯罪等に関与ならびに該当しないこと、またそれらに準ずる行為を行っていないことを表明・確約します。
マネー・ロンダリング及びテロ資金供与の排除
申込者等は、本契約をマネー・ロンダリング、テロ資金供与もしくは経済制裁関係法令等に抵触する取引に利用しないことを表明・確約します。