申込人（A）※自署ください ペアローン（B）の申込人/連帯保証人予定者※自署ください
ローン仮審査申込書 兼 個人情報の取扱いに関する同意書 兼 表明および確約書
資金計画
申込人（A） ※自署ください | ペアローン（B）の申込人/連帯保証人予定者 ※自署ください |
xxSBIネット銀行株式会社 御中 申込人はxxＳＢＩネット銀行株式会社に以下のとおり住宅ローンの仮審査を申込みます。なお、申込人はこの仮審査申込書はあくまで事前相談のために記載するものであり、融資予約や保証契約または保証予約が成立するものではないことを理解しています。夫婦・親子等の者がペアとなり、同一の融資対象物件に各々ローンを申込む場合は、各申込人（「Aの申込人」と「Bの申込人」）が相互に申込人兼担保提供者となります。
本書の太枠内の項目
は記入必須です。その他の項目
は、該当がある場合にご記入ください。
同意のご確認 以外は、申込人ご本人さまがすべてご記入ください。申込内容は機械で読み取るため、大きく正確にご記入ください。
申込日兼同意日（西暦） 20 年 月 日 借入希望日（西暦） 20 年 月 日 入居予定年月（西暦） 20 年 月
資金使途 | 建売住宅購入中古住宅購入 新築マンション購入中古マンション購入建物新築 土地購入後建物新築 | 本件ロ ン | 借入希望金額 （10万円単位）申込人（A） | 億 | 0 | 万円 | 内半年毎 増額返済金額 | 億 | 0 | 万円 | 借入期間 | 年 | 返済方法 | 元利均等元金均等 | |||||||
借入希望金額 （10万円単位）ペアローン（B） | 億 | 0 | 万円 | 内半年毎 増額返済金額 | 億 | 0 | 万円 | 借入期間 | 年 | 返済方法 | 元利均等元金均等 | ||||||||||
資金内訳 | 必要資金内訳 | 建物（税込）（マンション含む） | 万円 | 調達資金内訳 一致すること | 自己資金 | 万円 | |||||||||||||||
土地 | 万円 | 親族からの贈与 | 万円 | ||||||||||||||||||
付帯設備 | 万円 | 本件ローン（A） | 万円 | ||||||||||||||||||
諸費用等・その他（ ） | 万円 | ペアローン（B） | 万円 | ||||||||||||||||||
借換対象ローン残債 | 万円 | その他（ ） | 万円 | ||||||||||||||||||
合 計 | 万円 | 合 計 | 万円 | ||||||||||||||||||
同意のご確認
申込人（A）、xxxxx（B）の申込人または連帯保証人予定者（収入合算）は、裏面記載の「個人情報の取扱いに関する同意書兼表明および確約書」の内容を確認のうえ、同意します。
｜
※資金計画、本件ローン、資金内訳は必ずご記入ください。借入期間が未記入であった場合は、お借入可能な最長期間で審査いたします。
生年月日（西暦）
自宅
電話番号
携帯
年
月
日（
歳）
有の場合その理由
2か所以上からの給与
事業収入
不動産収入 医療費・寄付金控除
（複数選択可） 株・配当 その他（ ）
※申込人（A）（B）、連帯保証人予定者の収入源、確定申告が未選択の際は、右記のとおり審査いたします。
収入源
給与（固定給）、確定申告
無
なお、正式審査申込時に異なるご申告になった際は、新たなご申告をもとに審査いたします。
※転職が複数回あるかたは、 別途職歴書をご提出ください。
現在の住居
売却
持家
（本人名義の場合）
処分方法
本人が居住
する
しない 理由（
）
残高がある場合、下記現在の借入状況にご記入ください。
無有
ローン残高
※本人を除く
）人
計（
）人
）（
その他（続柄：
）人
）人
兄弟姉妹（
子供（
母
配偶者父
婚約者
）
賃貸
その他（
同居予定者
万円
予定価格
年 月
予定時期
xxx発電による売電
事務所・店舗
賃貸
融資対象物件の事業性
（該当のみ選択ください）
）
その他を選択した場合（
続柄
所有者
持家
（家族名義の場合）
社宅・寮
公団・アパート
賃貸マンション
借家
該当する番号をご記入ください
01：現住宅に不満がある 02：結婚 03：独立・世帯分け
04：家賃が高い 05：環境が悪い 06：通勤・通学利便性
07：持家希望 08：その他
住宅を必要と する理由
ヶ月
年
現居の居住年数
前勤務先業種
ヶ月
年
前勤務先勤続年数
フリガナ
前勤務xx
x
転職有無
x x
府 県
〒
フリガナ
出向（派遣）先勤務先住所
出向(派遣）先電話番号
フリガナ
出向（派遣）先勤務xx
x
出向 (派遣)有無
）
）
産休・育休取得期間（
復職（予定）時期（
※該当がある場合にご選択ください。
取得済
取得中
取得予定
産休・育休取得状況
無有
確定申告
給与（固定給） 給与（歩合給）
給与（年俸制） 事業収入 不動産収入
収入x
x円
前年度年収
）
その他を選択した場合（
）
その他を選択した場合（
該当する番号をご記入ください
0 1：医師 0 2：弁護士 0 3：会計士・税理士
0 4：司法書士・行政書士 0 5：教職・公務員
0 6：販売・営業職 0 7：事務職 0 8：技術職
0 9：運転士 1 0：その他
職種
該当する番号をご記入ください
01：会社役員（経営者） 02：会社員（管理職）
03：会社員（一般職） 04：教職員
05：自営業 06：契約社員・派遣社員・嘱託
07：公務員・団体職員 08：その他
職業
x x
府 県
〒
※記入見本より選択し、ご記入ください
業種
フリガナ
勤務先住所
月
年
入社年月
（西暦）
人
従業員数
勤務先電話番号
フリガナ
勤務先名
勤務先情報
x x
府 県
〒
フリガナ
現住所
男
女
（名）
（姓）
性別
フリガナ
氏 名
※自署ください
※外国籍のかたは、在留カード通りにご記入ください
A
出向元（派遣元）
）の申込人または連帯保証人予定者（収入合算）
ペアローン（
出向元（派遣元）
申込人（ ）
(
)
(
)
※返済日、金利タイプ、金利プラン、xxxx・xxx希望の有無は正式審査申込時にお申し出いただきます。
融資対象物件 | 所在地 | 登記簿上 | 私道持分有 | ゴミ置場等有 | （合計筆数： | 筆） ※もれなくご記入ください。 | 専有面積 （マンションの場合） | . | ㎡ | ||
敷地面積 | . | ㎡ | |||||||||
マンション名（物件名） | 号棟 | 部屋番号 | 延べ床面積 | . | ㎡ | ||||||
担保提供者（共有者） | 共有者の有無 | 有（ | ）名 | 有の場合 | ペアローン（B）の申込人または連帯保証人予定者（収入合算）以外の持分をもつかたについて、以下にご記入ください。 | ||||
① | 氏 | 名 | フリガナ | 性別 | 続柄 | 生年月日（西暦） | 電話番号 | ||
（姓） | （名） | 男 女 | 年 月 日 |
| |||||
現住所 | フリガナ | ||||||||
〒 | 都 府 | 道 県 | |||||||
② | 氏 | 名 | フリガナ | 性別 | 続柄 | 生年月日（西暦） | 電話番号 | ||
（姓） | （名） | 男 女 | 年 月 日 |
| |||||
現住所 | フリガナ | ||||||||
〒 | 都 府 | 道 県 | |||||||
現在の借入状況 | 借入状況 | 無 | 有 | 申込人（A（）B）、連帯保証人予定者のどなた様の借入かを確認のうえご記入ください。車のローン、奨学金などの他、カードローン・キャッシングもご記入ください。また、 | ||||||||
仮審査申込日から遡って3ヵ月以内に完済した借入もご記入ください。借入がある場合は、現在ご利用中のローンの返済予定表、利用明細等をご提出ください。 | ||||||||||||
借入人 | 借入先（金融機関名） | 当初借入額 | 現在の残高 | 資金使途（目的） | 有担保 | 年間返済額 | 当初借入年月 | 最終期限 | お借入までの完済予定 | |||
申込人（A） | 万円 | 万円 | 有 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 月 | 無 有 | |||
申込人（A） | 万円 | 万円 | 有 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 月 | 無 有 | |||
申込人（A） | 万円 | 万円 | 有 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 月 | 無 有 | |||
ペアローン（B）の申込人/ | 万円 | 万円 | 有 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 月 | 無 有 | |||
連帯保証人予定者 | ||||||||||||
ペアローン（B）の申込人/ | 万円 | 万円 | 有 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 月 | 無 有 | |||
連帯保証人予定者 | ||||||||||||
ペアローン（B）の申込人/ | 万円 | 万円 | 有 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 月 | 無 有 | |||
連帯保証人予定者 | ||||||||||||
ご自由に ご記入ください | 例）・休職中の場合や休職予定がある場合は、その期間や復職予定時期 ・申込人とペアローン（B）の申込人または連帯保証人予定者が別居の場合、その理由 ・現住所と本人確認書類の住所が違う場合、その理由 ・現在の借入状況についての補足事項 ・本人単身赴任中（予定）の場合、妻子先行入居予定の有無 等 |
ペアローン
収入合算（持分あり）
収入合算（持分なし）
該当するかたについて、以下にご記入ください。
生年月日（西暦）
自宅
電話番号
携帯
年
月
日
B
有の場合
２か所以上からの給与
事業収入
その理由 不動産収入
（複数選択可）
株・配当
医療費・寄付金控除
その他（ ）
出向
（派遣）有無
有
@
※必ず社用アドレスをご記入ください。ハイフンとアンダーバー、大文字と小文字、英字と数字の区別がつくようご記入ください。
担当者 メールアドレス
携帯番号
担当者
担当者直通番号
担当者名
支店名
販売代理会社
提携ローン利用会社
●ご紹介会社さまへ ・ご紹介会社欄は必ずご記入ください。 ・不足書類がある場合、審査が遅れる可能性があります。
ご紹介会社
前勤務先業種
※転職が複数回あるかたは、別途職歴書をご提出ください。
ヶ月
年
前勤務先勤続年数
フリガナ
前勤務xx
x
転職有無
x x
府 県
〒
フリガナ
出向（派遣）先勤務先住所
出向（派遣）先電話番号
フリガナ
出向（派遣）先勤務先名
）
）
産休・育休取得期間（
復職（予定）時期（
※該当がある場合にご選択ください。
取得済
取得中
取得予定
産休・育休取得状況
無
有
確定申告
不動産収入
事業収入
給与（歩合給）
給与（固定給）
給与（年俸制）
収入x
x円
前年度年収
）
その他を選択した場合（
）
その他を選択した場合（
該当する番号をご記入ください
0 1：医師 0 2：弁護士 0 3：会計士・税理士
04：司法書士・行政書士 0 5：教職・公務員
0 6：販売・営業職 0 7：事務職 0 8：技術職
0 9：運転士 1 0：その他
職種
該当する番号をご記入ください
0 1：会社役員（ 経営者） 0 2：会社員（管理職）
0 3：会社員（一般職） 0 4：教職員
0 5：自営業 0 6：契約社員・派遣社員・嘱託
0 7：公務員・団体職員 08：その他
職業
x x
府 県
〒
※記入見本より選択し、ご記入ください
業種
フリガナ
勤務先住所
月
年
入社年月
（西暦）
人
従業員数
勤務先電話番号
フリガナ
勤務先名
勤務先情報
x x
府 県
〒
フリガナ
現住所
男
女
（名）
（姓）
性別
続柄
フリガナ
氏 名
※外国籍のかたは、在留カード通りにご記入ください
ご選択ください
特記事項
お住まいについて
●融資に際しては、正式審査後にご案内する貸出条件を完備いただくことが必要です。申込書一式は返却いたしませんのでご了承ください。●お問合せのため、ご勤務先やご自宅へお電話させていただくことがあります。●今回ご記入いただいた内容について相違・変化が生じた場合、虚偽の届出、資料提供または報告が判明した場合、団体信用生命保険にご加入できない場合等でご希望にそいかねることもありますので、あらかじめご了承ください。●連帯保証人予定者については、正式申込書による審査のうえ別途契約書により連帯保証人となっていただきます。
3522-18 取引終了後13ヶ月 20.09
個人情報の取扱いに関する同意書兼 表明および確約書
住宅ローン個人情報の取扱いに関する同意事項
申込人および連帯保証人予定者（以下、「申込人等」といいます。）は、xxSBIネット銀行株式会社（以下、「銀行」といいます。）に借入申込（以下、「この申込」といいます。）を行うにあたり、個人情報の取扱いに関して以下の各条項を確認し、その内容について同意いたします。
なお、この申込に基づき契約が成立した場合においても、申込人等の個人情報に関し、以下の各条項のとおり取扱われることに同意します。
また、申込人はこの申込にあたり、担保提供者の情報については、担保提供者の同意を得て当該担保提供者に代わって提供します。
第1条 銀行の個人情報の利用目的
申込人等は、銀行が個人情報の保護に関する法律（平成15年5月30日法律第57号）に基づき、申込人等の個人情報を次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。
1. 業務内容
⑴ 預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務
⑵ 投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務、包括信用購入あっせん業等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務
⑶ その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む。）
2. 利用目的
銀行および銀行の関連会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記利用目的で利用します。
⑴ 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため
⑵ 犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため
⑶ 預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため
⑷ 融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため
⑸ 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため
⑹ 与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
⑺ 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため
⑻ 申込人等との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
⑼ 市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため
⑽ ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため
⑾ 提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため
⑿ 各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
⒀ その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用しません。
具体的には以下のとおりです。
○ 銀行法施行規則第13条の6の6等により、個人信用情報機関から提供を受けた申込人等の借入金返済能力に関する情報は、申込人等の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供しません。
○ 銀行法施行規則第13条の6の7等により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供しません。
第2条 個人信用情報機関の利用等
1．申込人等は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に、申込人等の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
2．銀行がこの申込に関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人等は、その利用した日およびこの申込の内容等が同機関にそれぞれ定める期間登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
3．前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。なお個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います。（銀行ではできません。）
⑴ 銀行が加盟する個人信用情報機関
① 全国銀行個人信用情報センター xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/ Tel：00-0000-0000
② 株式会社日本信用情報機構 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ Tel：0000-000-000
⑵ 銀行が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関株式会社シー・アイ・シー
xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/ Tel：0000-000-000
第3条 個人信用情報機関への登録等
1. 申込人等は、この申込（この申込に基づく契約が成立した場合は、その契約および返済状況等を含む。）に関して、下表の個人情報（その履歴を含む。）が、銀行が加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。）のために利用されることに同意します。
⑴ 全国銀行個人信用情報センター
登録情報 | 登録期間 |
氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 |
借入金額、借入日、最終返済期日等のこの申込による契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。） | この申込による契約の契約期間中および契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を超えない期間 |
銀行もしくは保証会社が加盟する個人信用情報機関を利用した日およびこの申込による契約またはその申込の内容等 | 当該利用日から1年を超えない期間 |
不渡情報 | 第1回目不渡は不渡発生日から6ヵ月を超えない期間、取引停止処分は取引停止処分日から5年を超えない期間 |
官報情報 | 破産手続開始決定等を受けた日から 10年を超えない期間 |
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 | 当該調査中の期間 |
本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報 | 本人から申告のあった日から5年を超えない期間 |
⑵ 株式会社日本信用情報機構
登録情報 | 登録期間 | |
本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等） | 契約内容に関する情報等が登録されている期間 | |
契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）および返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等） | 契約継続中及び契約終了後5年以内 | |
取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等） | 契約継続中及び契約終了後5年以内 | |
債権譲渡の事実に係る情報 | 当該事実の発生日から1年以内 | |
申込の事実に係る情報（氏名、生年月日、電話番号、運転免許証等の記号番号、ならびに申込日および申込商品種別等） | 照会日から6ヵ月以内 | |
2. 申込人等は､前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
3. 前2項に規定する個人信用情報機関は第2条3項に記載のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお､個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います。
（銀行ではできません。）
第4条 個人情報の第三者提供
1.親族・連帯保証人、xxxxxの相手方等への提供
⑴ 申込人等は、この申込に基づく契約が成立した場合について、申込人等がローン契約書に定める期限前の全額返済義務規定に定める事由に該当し、申込人等の親族、xxxxxの相手方等から弁済等のため当該個人情報の開示を求められたときは、銀行が当該個人情報を申込人等の親族、xxxxxの相手方等に提供することに同意します。ただし「、ペアローン」とは、一つの居住用住宅の新築・購入資金または住宅ローンの借換・借換と同時に行う増改築の資金に用いるために、配偶者等当社所定の範囲の親族2名がそれぞれ銀行から住宅ローンの借入を行う場合をいい「、ペアローンの相手方」とは、ペアローンにおける申込人の親族である借入人をいい、本条において以下同様とします。
⑵ 申込人等は、この申込に基づく契約が成立した場合、銀行が電話等により申込人等に対し催告・督促・通知をするにあたり、申込人等の所在の確認が困難と判断された場合は、遅滞している債務等の内容について申込人等の親族、ペアローンの相手方等に対して開示することに同意します。
⑶ 申込人は、この申込に基づく契約が成立した場合、連帯保証人から銀行に対して請求があったときは、銀行が連帯保証人に対し、民法第458条の2に規定する情報を提供することに同意します。
⑷ 申込人は、銀行が必要に応じてこの申込の内容や審査の結果に関する情報をペアローンの相手方へ提供する場合があることについて同意します。
2. 不動産鑑定士や司法書士等への提供
⑴ 申込人等は、銀行が必要に応じて銀行指定の外部不動産鑑定士等に依頼し、この申込にかかる不動産の評価および現地調査を行う際に、必要な範囲で申込人等の個人情報を不動産鑑定士等に提供することに同意します。
⑵ 申込人等は、担保物件の抵当権設定等を行うために、銀行が必要に応じて銀行指定の司法書士等に依頼し、登記を依頼する際に、必要な範囲で申込人等の個人情報を司法書士等に提供することに同意します。
3. 債権譲渡
申込人等は、この申込に基づく契約が成立した場合は、当該契約にかかる債権を銀行が第三者に譲渡する場合は、債権譲渡のために必要な範囲内で、申込人等の個人情報を、債権譲渡先に提供し、債権譲渡先が債権管理・回収等のために利用することに同意します。
4. 債権回収会社への債権回収委託
申込人等は、この申込に基づく契約が成立した場合は、銀行が「債権管理回収業に関する特別措置法」（平成10 年10 月16 日法律第126 号）により法務大臣の許可を受けた債権回収会社に、当該契約にかかる債権の回収を委託する場合には、申込人等の個人情報を債権回収会社との間で当該契約に関する取引上の判断および債権回収会社における債権管理・回収のために必要な範囲内で相互に利用・提供されることに同意します。
5. その他
その他、銀行は、法令に基づき第三者提供を行う場合があります。
第5条 提携先企業との提携住宅ローン制度
この申込が銀行と提携先企業（申込人等が指定する不動産会社、建築会社等をいいます。以下同じ。）との提携住宅ローン制度による場合、以下の各項について同意します。
1. 申込人等は、この申込にかかる事務（申込書、住民票等の本人確認書類および借入手続きのご案内その他の各種書類や各種情報（個人情報を含みます。）の銀行との授受手続きを含みますが、これらに限りません。）およびこのために必要となる一切の手続きを、自己の責任と判断で提携先企業（その代理人を含みます。）に委任します。また、この申込に関する今後の事務処理を円滑に履行するため、銀行が申込人等と直接連絡をとる必要がある場合を除き、提携先企業を通じて連絡することを希望します。なお、銀行が申込人等と直接書類等の授受をした場合を除き、提携先企業による各種書類や各種情報等の紛失や漏えい等は、銀行に責任のない限り、提携先企業の責任となります。
2. 申込人等は、銀行のＷＥＢサイトで一般のローン借入れの申込みができること、その場合は提携住宅ローン制度と取引条件が異なる場合があることを理解しています。
3. 申込人等は、この申込およびこの申込に基づく契約が成立した場合の取引にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報を、この申込に関する与信取引上の判断、管理および当該提携先企業における不動産売買、建築請♛契約に関して必要となる諸手続きのために必要な範囲で、提携先企業との間で相互に提供し、利用することに同意します。
⑴ 銀行での借入審査の結果に関する情報
⑵ 銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等この申込による取引に関する情報
第6条 個人情報の開示・訂正・削除
1. 申込人等は､銀行および第2条3項で記載する個人信用情報機関に対して、申込人等の個人情報を開示するよう請求することができるものとします。
⑴ 銀行に開示を求める場合には､第10条記載の窓口に連絡するものとします。
⑵ 個人信用情報機関に開示を求める場合には､第2条3項記載の個人信用情報機関に連絡するものとします。
2. 万一、銀行における登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、銀行は､速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第7条 個人情報の利用・提供の停止
1. 銀行は、第1条に規定している利用目的のうち、次の各号について、申込人等から個人情報の利用・提供の停止の申し出があったときは、遅滞なくそれ以降の当該目的での利用・提供を停止する措置をとります。
⑴ 銀行の宣伝物・印刷物の送付等の営業案内（ダイレクトメールおよび電話、電子メール等によるものを含みます。）
⑵ 提携会社等の商品やサービスにかかる宣伝物・印刷物の銀行発送物への同封等による送付
2. 前項の利用・提供の停止を求める場合には､第10条記載の窓口に連絡するものとします。
第8条 不同意の場合
申込人等は、申込人等がこの同意事項の内容の全部または一部に同意しない場合、および書面による同意において申込人等が記載すべき事項を記載しない場合、銀行が借入の申込をお断りする場合があることに同意します。
ただし、第7条1項に規定する利用目的での個人情報の利用・提供に同意しない場合でも、これを理由に銀行がこの申込をお断りすることはありません。
第9条 この申込による契約が不成立の場合
この申込による契約が不成立の場合であっても、契約の不成立の理由の如何にかかわらず、この申込にかかる個人情報が利用・提供されることに同意します。
第10条 問合せ窓口
申込人等は､銀行に対する個人情報の開示・訂正・削除の申し出、個人情報の利用・提供の停止の申し出等個人情報に関する問合せについては、下記カスタマーセンターに連絡するものとします。
xxSBIネット銀行 カスタマーセンター
＜当社に口座をお持ちのお客さま＞
0000-000-000（通話料無料）
携帯電話・PHS：0000-000-000（ナビダイヤル※）
＜当社に口座をお持ちでないお客さま＞
0000-000-000（通話料無料）
携帯電話・PHS：0000-000-000（ナビダイヤル※）平日 9：00～18：00／土・日・祝日 9：00～17：00
（12月31日、1月1～3日、5月3～5日を除く）
※通話料20秒11円（税込）
第11条 条項の変更
申込人等は､銀行がこの同意事項の各条項を法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できることを同意します。
表明および確約事項
申込人（借主）および連帯保証人予定者（以下、「申込人等」といいます。）は、xx SBIネット銀行株式会社（以下、「銀行」といいます。）に以下の事項について、表明を行い、確約をします。
第1条
申込人等は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」といいます。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。
⑴ 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
⑵ 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
⑶ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
⑷ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
⑸ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
第2条
申込人等は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約するものとします。
⑴ 暴力的な要求行為
⑵ 法的な責任を超えた不当な要求行為
⑶ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
⑷ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて銀行の信用を毀損し、または銀行の業務を妨害する行為
⑸ その他前各号に準ずる行為
第3条
申込人等が、第1条各項のいずれかに該当し、もしくは第2条各項のいずれかに該当する行為をし、または第1条の規定にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、借入取引を行い、または継続することが不適切である場合には、申込人は、銀行から融資内諾等があった場合でも、借入を受けられず、または銀行から借り入れた後である場合でも、ローン契約に基づき、期限の利益を喪失することがあることに合意します。
以 上
ローン仮審査申込書 記入例 は必須記入項目です。 は該当ある場合にご記入いただく項目です。
9 業種
10 諸費用等
11 資金内訳
12 訂正
13 期間（本件ローン）
次からご選択のうえ、ご記入ください。
■製造業 ■農業 ■林業 ■漁業 ■鉱業 ■建設業 ■卸売・小売業 ■金融・保険業 ■不動産業 ■運輸業 ■電気・ガス・熱供給・水道
■飲食・宿泊 ■医療・福祉 ■教育・学習支援 ■その他のサービス業 ■公務 ■情報通信業 ■複合サービス業 ■その他（上記以外）
登記費用、印紙代、当社事務取扱手数料などをご記入ください。
必要資金内訳合計と調達資金内訳合計は、一致するようにご記入ください。
訂正があるときは、二重線で取消のうえ、訂正箇所の近くにフルネームで署名ください。
1 年以上 35 年以内、1 年単位でご記入ください。
0
0
1
1 申込日兼同意日
xxx兼同意日を必ずご記入ください。
12 3 5 0
xxxx 13
5
0
0
4,500 11
0
30
1,000
250
2 同意のご確認
申込人（A）、xxxxx（B）の申込人および連帯保証人予定者が自署で署名ください。
1 20 2 1
2
20 4 27
20 4
10 250
0
4,750
15
3,500
0
0
14 融資対象物件
“売買契約書”“工事請♛契約書”等を参考にご記入ください。
4,750
3 勤務先電話番号
所属部署の電話番号をご記入ください。携帯と固定がある場合は、固定電話番号を優先してください。
xx xx
xx xx 14
0000
東京
トウキョウ
日本
シンジュクク ニシシンジュク 1-2-3 ウェストタワー 1105
090
03
太郎
1980 12 21
タロウ
9999 8888
1234 5678
39
ニホン
17
武蔵野マンション
xxx xxx xxxx0xx 000-00、00、13
16
70 50
1
205
妻
xx
ヨシコ
ニホン
15 専有面積・マンション名・号棟・部屋番号
マンションの場合、忘れずにご記入ください。
1980 6 6
160
株式会社 xxSBI不動産
3
カブシキガイシャ スミシンエスビーアイフドウサン
4 前年度年収
■給与所得者のかた
直近の源泉徴収票の「支払金額」をご記入ください。
■事業所得者のかた
直近の確定申告書の「所得金額」のうち“、事業（”営業等、農業）と“不動産”を合計した金額をご記入ください。
トウキョウ
106 0000
東京
2003
ミナトク △△マチ 6-6-6 サンカクビル5カイ 9
xx xxx 0-0-0 xxxx0x
トウキョウ
xxx xxx 0-0-0 xxxxxxx 0000
日本
160 0000
0000
東京
トウキョウ
不動産業
2,500
03 0000 0000
スミシンエスビーアイコウギョウ カブシキガイシャ
xxSBI工業株式会社
東京
4
180
シンジュククニシシンジュク1-2-3 ウェストタワー 1105
xxxxxx0-0-0 xxxxxxx 0000
ムサシノシ ○○チョウ 2-2-2
03 1234 5678
16 敷地面積・延べ床面積
戸建の場合、ご記入ください。
090 7777 8888
0422 11 0000
2007 4
17 ペアローン（B）の申込人または連帯保証人予定者（収入合算）
ペアローン（ご夫婦等でそれぞれローンをお申込み）の場合は、相互に申込人および担保提供者となっていただきます。
同居の家族で安定した収入のあるかたをペアローンの相手方、または連帯保証人
（収入合算者）とすることができます。アルバイト・パート、年金受給のみのかたはペアローンの相手方、連帯保証人になれません。
申込人ご本人さま（A）が、ペアローン（B）の申込人、連帯保証人予定者となるかたについてご記入ください。
600
製造業
0
1
0 6
0
5
0
7
750
300
xxxx xxx 0-0-0
5 出向（派遣）有無転職有無
出向（派遣）または転職経験が有る場合は にチェックのうえ、詳細情報をご記入ください。
出向（派遣）中のかたは出向
（派遣）先の勤務先名と電話番号をご記入ください。
4
2019年11月～2020年10月
2020年11月
1940 9 20
父
18 担保提供者
申込人（A）、ペアローン（B）の申込人または連帯保証人予定者以外に、土地または建物に持分を持つ共有者は、担保提供者となっていただきます。
申込人ご本人さま（A）が、担保提供者となるかたについてご記入ください。
5
6
商社
0
株式会社 xx商事
1
カブシキガイシャ スミシンショウジ
0
3
日本
ニホン
6 融資対象物件の事業性
融資対象物件が賃貸併用物件、事務所・店舗併用物件、xxx発電設備による売電をしている物件に該当する場合は、チェックをしてください。
18 1
7 同居予定者
本人が居住するかしないかにチェックのうえ、しな い場合は理由をご記入くだ
さい。
また、融資物件に同居予定のかたを にチェックのうえ、人数をご記入ください。
トウキョウ
190 0000
7
6 東京
1 2
イチロウ
xx
ハチオウジシ □□□ 3-2-1
八王子市 □□□ 3-2-1
048 2222 3333
オートローン
20
80
○○銀行
2
2021
2
2017
20
19 ご紹介会社
ご紹介会社記入欄となります。
メールアドレスは当社と提携契約を締結している会社でご利用されているものをご記入ください。プライベートのアドレスや関係会社のアドレスのご記入はお控えください。
8 現在の借入状況
当社以外の借入状況について、もれなくご記入ください。
8 □□ファイナンスからのローンは 2020 年 3 月に完済予定です（手書き書類のコピーを添付いたします）。
株式会社○×ホーム
3
2020
2
2015
10
大型テレビ
30
50
□□ファイナンス
19
03 ＸＸＸＸ ＸＸＸＸ
住田
西東京支店
090 ＸＸＸＸ ＸＸＸＸ
t a n t o u xxxxxxxxxxxx.xx.xx