Contract
保護者が同伴しない場合には、この保護者の同意書太枠内の署名と、別途予診票の署名が必要です
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種の対象となっている
13 歳から 16 歳未満のお子さんをお持ちの保護者の方へヒトパピローマウイルス（ＨＰＶ）感染症予防接種 保護者同意書
○保護者の方へ：必ずお読みいただき、接種当日保護者が同伴しない場合はこの用紙もお子様に持参させてください。
【予防接種の対象となっている満 13 歳から 16 歳未満のお子様の保護者の方へ】
これまで、お子様の予防接種の実施に当たっては、保護者（親権者・一般的には父母）の同伴を必要としていましたが、満 13 歳から 16 歳未満の方へのヒトパピローマウイルス感染症予防接種については、この同意書と別紙予診票に保護者が自ら署名し、接種の際に提出することによって、保護者が同伴しなくてもお子様が予防接種を受けられるようになりました。（当日は署名済のこの用紙と予診票を必ず持参させてください）
接種を希望する場合は、下記及び裏面の事項及び厚生労働省作成のリーフレット「ＨＰＶワクチンについて知ってください」などを読み、理解し、納得したうえで、受けさせてください。
接種させることを判断する際に疑問等があれば、あらかじめ、かかりつけ医や疾病対策課に確認して、十分納得したうえで、接種させることを決めてから署名をしてください。
なお、満 16 歳以上の方については、本人の同意のみで予防接種を受けることができるようになりました。
○保護者の方へ：下記事項をよくお読みください。
本様式は、満 13 歳から 16 歳未満の方を対象として実施するヒトパピローマウイルス感染症予防接種において、保護
者が同伴しない場合に必要となるものです。お子様が 1 人で予防接種を受ける場合は、必ず予診票とこの保護者同意書に署名のうえ提出してください。保護者の署名がないと予防接種は受けられません。
私は、ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種を受けさせるに当たって、裏面の事項及び厚生労働省作成のリーフレット「ＨＰＶワクチンについて知ってください」などを読み、予防接種の効果や目的、重篤な副反応発症の可能性及び予防接種救済制度などについて理解しました。
この文書を持参する本人の保護者として、ヒトパピローマウイルス感染症予防接種を受けさせることに同意します。
なお、本様式が相模原市に提出されることに同意します。
保護者自署 住 所 緊急の連絡先
お問い合わせ 相模原市保健所疾病対策課 電話 000-000-0000
【裏面をお読みください】
ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種を受けるに当たっての説明
１ ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症の症状について
ヒトパピローマウイルスは皮膚や粘膜に感染するウイルスで、100以上の種類に分類されています。これらのうち主に粘膜に感染する種類は、性行為を介して生じる表皮の微少なキズから、生殖器粘膜に侵入して感染するウイルスであり、海外においては性活動を行う女性の50％以上が、生涯で一度は感染すると推定されています。
粘膜に感染するHPVのうち少なくとも15種類は子宮頸がんから検出され、「高リスク型HPV」と呼ばれています。高リスク型HPVの中でも16型、18型とよばれる2種類は特に頻度が高く、海外の子宮頸がん発生の約70％に関わっていると推定されています。また、子宮頸がん以外にも、海外において、肛門がん、膣がん・外陰部がん・陰茎がんに関わっていると推定されています。その他、高リスク型に属さない種類のものは、生殖器にできる良性のイボである尖圭コンジローマの原因となることが分かっています。
２ 予防接種の効果と副反応について
ワクチンの中には、いくつかの種類のヒトパピローマウイルス（HPV）のウイルス成分が含まれており、予防接種を受けたお子様は、これらに対する免疫を獲得することができます。体内に免疫ができると、HPVにかかることを防ぐことができます。
このことにより、子宮頸がんの原因の50～70％を防ぐとされています。
ただし、予防接種により、多くの方に、接種個所の腫れや赤みなどの軽い副反応がみられます。筋肉注射のため他の予防接種と比べ て痛みが強いと感じる方もいます。予防接種後に、まれですが重い症状がおこることがあります。また、広い範囲の痛み、手足の動かしにくさ、不随意運動といった多様な症状が報告されています。
ワクチンが原因かわからないものも含めて、重篤な症状として報告があったのは、ワクチンを受けた１万人あたり約６人です。 なお、ワクチンでは防げないウイルスもあるので、ワクチンを受けても、20歳になったら2年に1度検診を受けることが大切です。
ヒトパピローマウイルスワクチンの主な副反応
〇サーバリックス（2020年10月時点の添付文書に基づく）
・重大な副反応（頻度不明）
ショック、アナフィラキシー、急性散在性脳脊髄炎（ADEM）、ギランバレー症候群
・その他副反応
頻度１０％以上：そう痒、疼痛、発赤、腫脹、胃炎症状、筋痛、関節痛、頭痛、疲労頻度１～１０％未満：発疹、蕁麻疹、硬結、めまい、発熱等
頻度０．１～１％未満：知覚異常、しびれ感、全身脱力
頻度不明：四肢痛、失神・血管迷走神経反応、ぶどう膜炎等
〇ガーダシル（2021年8月時点の添付文書に基づく）
・重大な副反応（頻度不明）
過敏症反応（アナフィラキシー、気管支痙攣、蕁麻疹等）、ギランバレー症候群、血小板減少性紫斑病、急性散在性脳脊髄炎（ADEM）
・その他副反応
頻度１０％以上：注射部位疼痛 そう痒、疼痛、発赤、腫脹、胃炎症状、筋痛、関節痛、頭痛、疲労頻度１～１０％未満：頭痛、注射部位そう痒感、発熱
頻度０．１～１％未満：浮動性めまい、感覚鈍麻、傾眠、回転性めまい、下痢、腹痛、四肢痛、四肢不快感、注射部位硬結、倦怠感等頻度不明：xx炎、リンパ節症、失神、嘔吐、関節痛、筋肉痛、悪寒等
３ 予防接種による健康被害救済制度について
○ 定期の予防接種が原因で、医療機関での治療が必要になったり、生活に支障がでるような障害を残すなどの健康被害が生じた場合には、予防接種法に基づく補償を受けることができます。
○ 健康被害の程度等に応じて、医療費、医療手当、障害児養育年金、障害年金、死亡一時金、葬祭料の区分があり、法律で定められた金額が支給されます。死亡一時金、葬祭料以外については、治療が終了する又は障害が治癒する期間まで支給されます。
○ ただし、その健康被害が予防接種によって引き起こされたものか、別の要因（予防接種をする前あるいは後に紛れ込んだ感染症あるいは別の原因等）によるものなのかの因果関係を、予防接種・感染症医療・法律等、各分野の専門家からなる国の審査会にて審議し、予防接種によるものと認定された場合に補償を受けることができます。
４ 接種にあたっての注意事項
予防接種は、体調の良い日に行うことが原則です。お子様の健康状態が良好でない場合には、かかりつけ医等に相談の上、接種するか否かを決めてください。また、お子様が以下の状態の場合には予防接種を受けることができません。
① 明らかな発熱を呈している者（医療機関で測定した体温が３７．５℃以上の場合）
② 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな者
③ 当該疾病に係る予防接種の接種液の成分によって、アナフィラキシーを呈したことが明らかな者
④ その他、医師が不適当な状態と判断した者
なお、現在、は妊娠している方の場合は、接種することに注意が必要な方ですので、かかりつけ医とよくご相談ください。