Contract

指定認知症対応型共同生活介護 （指定介護予防認知症対応型共同生活介護）

グループホームあいら利用契約書

（契約の目的）

第１条 指定認知症対応型共同生活介護（指定介護予防認知症対応型共同生活介護）グループホームあいら（以下「事業所」）は、利用者の申し込みを受けて、利用者に対し介護保険法の趣旨にしたがって、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように、認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）サービス（以下、「サービス」）を提供し、一方利用者及び身元引受人は、事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とする。

（適用期間）

第２条 本契約は、利用者がサービスの同意書を事業所に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２ 利用者は、前項に定める事項の他、本契約書、別紙重要事項説明書の改定が行われない限り、初回利用時の同意書をもって、繰り返し事業所を利用することができるものとします。

(重要事項の説明）

第３条 事業所は、本契約書、並びにこれに付属する【重要事項説明書】【重要事項説明書・別紙】を利用申込者に交付し、重要事項の説明を行うこととします。

（認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）計画の作成・変更） 第４条 事業所は､計画作成担当者を中心とし､利用者の心身の状況、希望及びその置かれてい

る環境を踏まえて､介護従業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容を記載した認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）計画（以下、「サービス計画」）を作成します。

２ 事業所は､サービス計画を作成し､利用者又はその家族に対し､その内容等について説明し、同意を得ることとします。

３ 事業所は､サービス計画作成後においてもその実施状況の把握を行い､必要に応じてサービス計画の変更を行います。

４ 第1 項及び第2 項の規定は､前項に規定するサービス計画の変更について準用します。

（サービスの内容及びその提供）

第５条 事業所は、次の各号に定めるサービスを提供します。

① サービス計画の作成

② 入浴､排せつ､食事､着替え等の介助

③ 日常生活上の世話

④ 日常生活の中での機能訓練

⑤ 相談及び援助

２ 事業所は、利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう､利用者の心身の状況を踏まえて､利用者へのケアを妥当適切に行い、サービス計画に基づき､漫然かつ画一的にならないよう配慮します。

３ 事業所は､利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮します。

４ 事業所は、サービスの提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし､利用者またはその家族に対し、サービスの提供方法等についてわかりやすく説明します。

５ 事業所は、サービスの提供に当たり、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。

（利用者の権利）

第６条 利用者は、事業所を利用するにあたり個人としての尊厳が守られる必要があります。このことについて、別紙の利用者の権利を有し、その具体的な権利を明示するとともに、これを遵守するものとします。

（利用者からの解除）

第 7 条 利用者及び身元引受人は、事業所に対し、１週間の予告期間をおいて、退所の意思を表明することにより、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。ただし、利用者の病変、急な入院等やむを得ない事由が生じた場合は予告期間が１週間以内の通知でも、本契約を解約することができます。

２ 次の事由に該当した場合は、利用者は直ちに本契約を解約することができます。

（１）事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合

（２）事業所が守秘義務に反した場合

（３）事業所が利用者や家族等に対して社会通念を逸脱すると認められる行為を行った場合

（４）事業所が破産した場合

（契約の終了）

第 8 条 事業所は、やむを得ない事由が生じた場合、利用者に対して１ヶ月の予告期間をおいて本契約を解約することができます。

２ 次の事由に該当した場合は、事業所は協議をもって本契約を解約させて頂く場合があります。

（１）利用者が入院、施設等への入所等により１ヶ月以上にわたってサービス利用が

できない状態であることが明らかになった場合

（２）利用者及び身元引受人がサービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、催促にもかかわらず１０日以上これが支払われない場合

（３）利用者、又はその家族が事業所、サービス従業者、他の利用者に対して、本契約を継続し難い程の背信行為を行った場合

（４）利用者やその家族が他の利用者や職員に対して威嚇行為や危害を加えた場合

・暴力又は乱暴な言動、無理な要求（物を投げつける、刃物をむける等）

・セクシュアルハラスメント（体を触る、手を握る、性的な卑猥な言動等）

・その他（個人の携帯番号を聞く、ストーカー行為等）

４ 次の事由に該当した場合は、本契約は自動的に終了します。

（１）利用者が介護施設等に１ヶ月以上、入所等をした場合

（２）利用者の要介護区分が非該当・要支援１となった場合

（３）利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合

（身元引受人）第 9 条

１ 利用者は、身元引受人を定めるものとします。ただし、身元引受人を定めることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。

２ 前項の身元引受人は、本契約に基づく利用者の事業所に対する債務について、利用者と連帯して履行の責を負うとともに、事業所と協議し、必要な時は利用者の身柄を引き取るものとします。

３ 前項の債務について身元引受人の負担は、利用料の２４ヶ月相当である極度額

2,600,000 円を限度とします。

４ 身元引受人が負担する債務の元本は、本契約終了時に確定するものとします。

５ 身元引受人から利用者の債務に関する請求があったときは、事業所は身元引受人に対し、遅滞なく、利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額に関する情報を提供します。

６ 利用者に判断能力がない場合は、事業所は必要に応じて身元引受人へ生活上の意思決定の判断を確認します。

７ 事業所は、利用者の生活において必要な場合には、身元引受人への連絡・協議等に努めるものとします。

８ 事業所は、利用者の生活及び健康の状況並びにサービスの提供状況等を定期的に身元引受人に連絡するものとします。

９ 身元引受人は利用者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引き受けを行うこととします。

10 前項までの他、利用者の身上に関する必要な措置を行うものとします。

（利用料金）第 10 条

１ 利用者及び身元引受人は、連帯して、事業所に対し、本契約に基づく認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）サービスの対価として、重要事項説明書の利用単位ごとの料金を基に計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービス提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。

２ 事業所は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日迄に発行し、利用者及び身元引受人は、連帯して事業所に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。

３ 事業所は、利用者又は身元引受人から、１項に定める料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人に対して、領収書を発行します。なお、場合により指定する送付先に対し領収書を送付します。

４ 入院・外泊等の場合においても、家賃については日割計算で１日６３０円を頂きます。

（記録）第 11 条

１ 事業所は、利用者のサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5

年間は保管します。

２ 事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、複写を求められた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

記録物を交付する為には、個人情報に関する開示請求書の提出をして頂きます。尚、複写に関しましては実費負担して頂きます。

（虐待防止について）

第 12 条 事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講ずるものとします。

２ 事業所は、原則として利用者に対し身体拘束は行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合には、管理者が判断し、家族の同意のもとに身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、事業所の介護職員が介護記録にその態様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記載することとし、記録は５年間保存します。

（非常災害対策及び感染症対策）

第 13 条 火災・風水害・地震等の災害に対処するための計画を策定し、年２回以上の訓練を実施します。天災その他の災害が発生した場合には、職員はあらかじめ定められた避難確保計画等を基に利用者の避難等適切な措置を講じます。管理者は、日常的に具

体的な対処方法、避難経路及び協力機関等との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮を執ります。

また、災害や感染症等の流行等に備えるため、平時より業務継続に係る計画を整備し、研修の実施、訓練等を行うことで必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構 築します。

（秘密の保持）

第 14 条 事業所とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次に掲げる情報提供については、事業所は、利用者及び身元引受人から、予め同意を得た上で行うこととします。

① 利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報提供

② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等、なおこの場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。

③ 利用者の円滑な退所のための援助をおこなう場合の、利用者に関する情報を市町村、居宅支援事業所その他の介護支援事業所等へ提供

④ 外部監査機関への情報提供

⑤ 事業所において行われる学生等の実習への協力

（個人情報の保護）第 15 条

１ 事業所及びその従業員は、利用者の個人情報を含むサービス計画、各種記録等については、関係法令及びガイドライン等に基づき個人情報の保護に努めるものと します。

２ また、個人情報の取扱いに関する利用者からの苦情については、苦情処理体制に基づき、適切かつ迅速に対応するものとします。

（緊急時の対応）第 16 条

１ 事業所は、利用者に対し、協力医等の医学的判断により受診が必要と認められる場合には、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 事業所は利用者に対し、事業所におけるサービスでの対応が困難な状態又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門機関を紹介します。

３ 前 2 項のほか、利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、事業所は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（要望又は苦情等の申し出）

第 17 条 利用者及び身元引受人は、事業所の提供するサービスに対しての要望又は苦情等について、苦情窓口担当者に申し出ることができ、又は、備え付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「御意見箱」に投函して申し出ることができます。

（事故発生予防・事故発生時の対応）

第 18 条 事故防止の為安全管理委員会を設置し、指針に基づいた防止策、研修、定期的な委員会を開催いたします

２ 利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、事故の状況及び事故に際して執った処置については、記録を整備します。利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

（損害賠償）

第 19 条 サービスの提供に伴って事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、事業所は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。利用者の責に帰すべき事由によって、事業所が損害を被った場合は利用者及び身元引受人は、連帯して事業所に対して、その損害を賠償するものとします。

（善管注意義務）

第20条 事業所は、サービスを提供するにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。

（利用契約に定めない事項）

第 21 条 この契約に定められていない事項、介護保険令とその他諸法令に定めるところにより、利用者及び身元引受人と事業所が誠意をもって協議し定めることにします。

（裁判管轄）

第22条 利用者と事業所は、本契約に基づくサービス利用に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。

附則

この契約書は、平成25年4月1日より施行するこの契約書は、平成27年4月1日より施行するこの契約書は、平成29年９月１日より施行するこの契約書は、令和2年4月１日より施行するこの契約書は、令和3年4月１日より施行する

指定認知症対応型共同生活介護

グループホームあいら利用契約書

グループホームあいらを利用するにあたり、これらの内容に関して担当者における利用契約及び重要事項説明書のサービス提供の内容、基本料金及びその他の項目等について説明を受け、十分に理解した上で同意し、契約します。

本契約を証するため、利用者は署名、当ホームは記名、押印のうえ、各 1 通を保有するものとします。

（本契約書は署名をもって印の代替えとする。署名は真正の意味を示す物とします。）

契約年月日

令和 年 月 日

法人名 社会福祉法人恵仁会

代表者 xx xxx

事業所名 グループホームあいら

住所 鹿児島県xx市吾平町上名５３２４―２管理者 xx xx

利用者 住所

（契約者）

氏名

家族等 住所

（身元引受人）

氏名

続柄