契約申込者が貴社と、au通信サービス契約約款に基づき利用契約を締結すること、および利用開始以降、料金プランの変更、機種変更、端末下取り、その他au通信サービス ※1に関する各種申し込み（ただし、あんしんフィルター等のフィルタリングサービスを変更・廃止、および電話番号変更申し込みを除きます※2）を行うことについてあらか じめ同意します。※3※4

ＫＤＤＩ株式会社／沖縄セルラー電話株式会社 行

親 権 者 同 意 書

1 20 １７ 年 9 月 4 日

ＫＤＤＩ株式会社／沖縄セルラー電話株式会社 行

20 １７ 年 9 月 4 日

私は、親権者等の法定代理人の代表者として、以下に同意いたします。

契約申込者が貴社と、au通信サービス契約約款に基づき利用契約を締結すること、および利用開始以降、料金プランの変更、機種変更、端末下取り、その他au通信サービス※1に関する各種申し込み（ただし、あんしんフィルター等のフィルタリングサービスを変更・廃止、および電話番号変更申し込みを除きます※2）を行うことについてあらかじめ同意します。※3※4

また、契約申込者が個別信用購入あっせんまたは個品割賦販売により携帯電話機等を購入する場合は、契約申込者が貴社と「個別信用購入あっせん契約約款」または「個品割賦販売契約約款」に基づき契約を締結すること、および分割支払金または賦払金の支払期間途中に分割支払金または賦払金の一括清算の申し込みを行うことについてあらかじめ同意します。

なお、契約者本人がau通信サービスの利用料金※5の支払方法として私名義のクレジットカードまたは口座（※親権者同意書の親

4

1

	▇ ▇ 記者入 （欄 保 護 者 ）		フリガナ	エ イ	ユ ウ コ	連絡先電話番号※6
			氏名	▇ ▇	▇ ▇ 印	（ 03 ） 6678 － XX	XX
			住所	▇ ▇▇▇ － ▇▇▇▇	▇▇▇ ▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇-	▇-▇
	未 未 成 ▇▇ ま 年の た の利 は 契用 約 者 者		フリガナ	エ イ	ユ ウ ジ	生年月日	年齢
			氏名	▇ ▇	▇ ▇ 平成１2 年 9 月 1 日		17 歳
				〒 － 同	上	契約携帯電話番号
			住所		（ XXX）XXXX－ XXXX ／新規に契約する回線
				機種	設定するフィルタリングサービス※7
	いる	Android(4G LTEケータイ含む)			あんしんフィルター □ 小学生 □ 中学生 □ 高校生 □ 高校生プラス
				iPhone・iPad	あんしんフィルター＋機能制限 □ 小学生 □ 中学生 レ□ 高校生 □ 高校生プラス

権者名義に限ります）を指定した場合には、契約者が利用したau通信サービスの利用料金を、指定されたクレジットカードまたは

フィルタリングサービス申出書（▇▇県・兵庫県用 ★1）

5

年齢

生年月日

者

込

申

約

契

17 歳

日

月 1

平成

１2 年 9

▇ ▇

江 井

氏名

ユ ウ ジ

エ イ

フリガナ

口座から支払うことにも同意します。また、万一料金の支払いが遅滞することがあれば、その解消に努力します。

【契約申込者（未▇▇者）欄】 ２

連絡先電話番号 （ 03 ） 6678 － XXXX

場合は、必ずご記入ください。

インターネット接続サービスをお申し込みの

青少年フィルタ リングサービスの申し込み

住所

9

0．カスタマイズコース（有料） 8．フィルタリング機能搭載機種を利用

３

1．接続先限定コース 9．アプリ型フィルタを設定

2．特定カテゴリ制限コース X．申込まない（★）

携帯電話、タブレットをお子さまへお渡しする前に

〒 XXX－XXXX

▇▇▇ ▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇-▇-▇

氏名

ユ ウ コ

エ イ

フリガナ

【親権者の署名捺印欄】親権者を代表して、以下に署名・捺印の上、フィルタリングサービスについて以下の通り申し込みをします。

母

続柄

生年月日

48年 4 月 1

○▇▇ ▇▇

▇

者 理

▇ ▇

▇ 法

日

▇ ▇

▇ ▇

印

代

別途、「フィルタリングサービス不要申出書」の提出が必要です。（★2）

いらない

(

)

6

お子さまのあんぜんのため、以下内容を事前にご確認いただき、□欄にレを記入してください。

レ

レ☐ フィルタリングサービスを利用せずに、インターネットを利用することで、お子さまの健全な成長に悪影響を及ぼす違法・有害情報に触れる可能性が生じることを理解されましたか？

☐ SNSなどを通じた見知らぬ相手とのやりとりにより、トラブルにあう青少年が増えており、また犯罪の被害者になるだけでなく、知

特記欄

レ

らないうちに加害者になるリスクもあることを理解されましたか？

☐ 上記注意点を踏まえ、お子さまに最適な選択をされましたか？

署名欄

▇ ▇ ▇ ▇

記入欄				記入に関する注意事項
①	記入日			「親権者同意書およびフィルタリングサービス申込書」を作成された日をご記入ください。
②	契約申込者（未▇▇者）欄・親権者の署名捺印欄			契約者の氏名・生年月日・年齢をご記入ください。 親権者の氏名・生年月日・続柄・住所・連絡先電話番号のご記入と捺印が必要です。
③	青少年フィルタリングサービスの申し込み			インターネット接続サービスをお申し込みの場合は、必ずご記入ください
➃	申出者（親権者）・契約者または利用者			申出者（親権者）の氏名・連絡先電話番号・住所のご記入と捺印が必要です。 契約者または利用者の氏名・生年月日・年齢・住所・携帯電話番号（新規に契約する回線）をご記入ください。
⑤	フィルタリング内容	親権者同意書の申し込み	0. カスタマイズコース 1. 接続先限定コース 2. 特定カテゴリ制限コース	「いる」を○で囲みます。 ※「設定するフィルタリングサービス」の記入は不要です。
			8. フィルタリング機能搭載機種を利用	「いらない」を○で囲みます。
			9. アプリ型フィルタを設定	「いる」を○で囲み、設定するフィルタリングレベルの□欄にレを記入してください。
			X. 不要／申込まない	「いらない」を○で囲み、各条例対応用の「フィルタリングサービス不要申出書」を記入します。
⑥	お申出内容の再確認		署名に加え、「申出内容の再確認」として、確認項目□欄にレを記入してください。