ールラウンド）を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施すること栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題 がある場合は、早期に対応すること入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有 効な実施のために必要な情報を活用していること。 再入所時栄養連携加算 ４００単位/回 介護保険施設の入所者が医療機関に入院し、経管栄養又は嚥下調整食の新規導入...
特別養護老人ホーム恒春の丘 重要事項説明書
当施設は介護保険の指定を受けています。
（横浜市指定 第１４７１００２２２８号）
当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。
◇◆目 次◆◇
１．施設経営法人 １
２．ご利用施設 ２
３．居室の概要 ２
４．職員の配置状況 ３
５．当施設が提供するサービスと利用料金 ４
６．施設を退所していただく場合（契約の終了について） １１
７．残置物引取人 １２
８．苦情の受付について １３
９．事故発生防止について １３
１．施設経営法人
（１）法人名 社会福祉法人 親善福祉協会
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxx0－00－0
（３）電話番号 ０４５－８１３―０２２１
（４）代表者氏名 理事x x x x
（５）設立年月 昭和２１年 ７月 ３日
２．ご利用施設
（１）施設の種類 介護老人福祉施設・平成２２年２月１日指定、平成２８年２月１日更新横浜市１４７１００２２２８
（２）施設の目的
老人福祉法第２０条の５に定める特別養護老人ホームで、介護保険法第８６条に基づき指定された介護老人福祉施設であり、要介護３以上の認定を受けている方もしくは要介護１又は２の認定を受けている方のうち、やむを得ない事情により居宅において日常生活を営むことが困難である方（「特例入所の要件」のいずれかに該当する方）が入所し、日常生活に必要なサービスを行うことを目的とした施設です。
【特例入所の要件】
ア 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
イ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
ウ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態である。
エ 単身世帯又は同居家族が高齢又は病弱である若しくは育児・就労等により、家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。
（３）施設の名称 特別養護老人ホーム恒春の丘
（４）施設の所在地 xxxxxxxxxxxxx0000－0
（５）電話番号 ０４５－８２５－８０１１
（６）施設長（管理者）氏名 x x x x
（７）当施設の運営方針
入所者の人格を尊重し、心身の健康保持を大切に考え、安心した生活ができるよう専門的な福祉サービスを提供します。良好な環境の中で地域や家族との結び付きを重視し、医療機関との連携を密にし、信頼される福祉サービスをめざしていきます。
（８）開設年月 平成２２年 ２月 １日
（９）入所定員 １８０人
３．居室の概要
（１）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、全室個室で、利用者の身体上の状況により事業者側で指定させて頂きます。
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 | |||
個 | 室 | １８０室 | １８ユニット | １ユニット定員は１０名 | |
共同生活室 | １８室 | 食堂、交流の場 | |||
機能訓練室 | １室 | [主な設置機器] 移動式平行棒、ＯＧパックス、マット付きプラットホーム他 | |||
浴 | 室 | ６室 | 機械浴・特殊浴槽・一般浴槽 | ||
医 | 務 | 室 | ２室 | ||
※居室等の概要は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
４．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 配置 （常勤換算） | 指定基準 |
➊ 施設長（管理者） | １.０ | １．０ |
➋ 介護職員 | ９１．８ | ６１．７ |
➌ 生活相談員 | ４.０ | ２．０ |
➍ 看護職員 | ９.０ | ５．０ |
➎ 機能訓練指導員 | ２.０ | １．０ |
➏ 介護支援専門員 | ２.０ | ２．０ |
➐ 医 師 | ０.３ | ０．２ |
➑ 管理栄養士 | ２.０ | １．０ |
※常勤換算：職員それぞれ週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（週４０時間）で除した数です。
<主な職種の勤務体制>
職種 | 勤 務 体 制 |
➊ 医 師 | 非常勤 |
➋ 介護職員 | 標準的な時間帯における配置人員 早出： ７：１５～１６：１５ １０名日勤： ９：００～１８：００ ２０名遅出：１０：１５～１９：１５ １０名 夜間：１７：００～１０：００ １１名 |
➌ 看護職員 | 標準的な時間帯における配置人員 早出： ８：００～１７：００ １名 日勤： ９：００～１８：００ ３名遅出： ９：３０～１８：３０ １名 |
５．当施設が提供するサービスと利用料金
施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、
（１）利用料金が介護保険から給付される場合
（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）当施設が提供する基準介護サービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、居住費、食費を除き 通常９割もしくは８割が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
① 居 室
・ホームが提供する居室は原則個室とし、選択する階及び居室は、ご契約者の心身の状況及び居室の空室状況等により、施設側がご契約者に対して居室の状況、利用料等を文書により説明し合意を得るもとします。
・居室は、いずれかのユニットに属し、当該ユニットの共同生活室に近接して設けられています。
② 共同生活室
・共同生活室は、ユニットのご契約者が交流し、共同生活を営めるよう必要な設備・構造となっています。
・ご契約者が、心身の状況に応じて家事を行うことができるよう共同生活室に簡易な調理設備が設置されています。
③ 食 事
・当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食 ７:３０～８:４５ 昼食 １１:３０～１２:４５ 夕食 １７:３０～１８:４５
④ 入 浴
・入浴又は清拭を週２回行います。
・ただし、ご契約者に傷病や感染症疾患の疑いがあるとき、医師が適当でないと判断した場合には、入浴をすることができません。
⑤ 排 せ つ
・ご契約者の心身の状況に応じて、また、個人のプライバシーを尊重の上、適切な方法により、又は排せつの自立について、必要な援助を行います。
・おむつを使用しなければならないご契約者のおむつを適宜取り替えるものとします。
⑥ 機能訓練
・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑦ 健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑧ その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第７条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と居住費・食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービス利用料金は、ご契約者の要介護度、利用者負担段階、加算項目に応じて異なります。）（別紙料金表による）
基本単位・加算項目 | 単位 | 備考 | |
施設サービス費 | 要介護度１ | ６５２単位（日額） | 看護又は介護職員の数が常勤換算法で入所者の数が３又はその端数を増すごとに１以上の配置をしている施設に入所した場合に適合 |
要介護度２ | ７２０単位（日額） | ||
要介護度３ | ７９３単位（日額） | ||
要介護度４ | ８６２単位（日額） | ||
要介護度５ | ９２９単位（日額） | ||
初期加算 | ３０単位（単位） | 入所した日から起算して３０日以内の期間算定できます | |
安全対策体制加算 | ２０単位/（入所時に１回） | 外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること | |
日常生活継続支援加算 | ４６単位（日額） | 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして横浜市に届け出た指定介護老人福祉施設について算定できます | |
サービス提供体制強化加算 （Ⅰ） | ２２単位（日額） | 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして横浜市に届け出た指定介護老人福祉施設について算定できます （Ⅰ）介護福祉士の割合が常勤換算方法で８０％以上 勤続１０年以上の介護福祉士が全体の３５％以上 サービスの質の向上に資する取組を実施していること | |
看護体制加算（Ⅰ） | ４単位（日額） | 常勤の看護師が１名以上配置していること | |
看護体制加算（Ⅱ） | ８単位（日額） | 看護職員の数が、常勤換算方法で、規定数より１以上であること | |
夜勤職員配置加算 | ２１単位（日額） | 夜勤を行う介護職員の数に１を加えた数以上であること | |
個別機能訓練加算（Ⅰ） | １２単位（日額） | 理学療法士等が個別機能訓練計画に基づき、計画的に行った機能訓練について算定します | |
個別機能訓練加算（Ⅱ） | ２０単位/（月額） | 個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している入所者について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のた めに必要な情報を活用すること | |
生活機能向上連携加算（Ⅰ） | １００単位/（月額） | 訪問リハビリテーションを実施している事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数２００床未満のものまたは当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士等や医師からの助言（アセスメント・カンファレンス）を受けることができる体制を構築し、助言を受けた上で、機能訓練指導員等が生活機能の向上を目的とした個別機能訓練計画を作成等するこ と | |
生活機能向上連携加算（Ⅱ） | ２００単位/（月額） | 訪問・通所リハビリテーションの理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が利用者宅を訪問して行う場合または、リハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数２ ００床未満のもの又は当該病院を中心とした半径４キロメートル 以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が行う場合に算定 | |
精神科医師定期的療養指導加算 | ５単位（日額） | 認知症である入所者が全入所者の３分の１以上を占める施設において、精神科を担当する医師による定期的な療養指導が月に２回 以上行なわれている場合に算定できます | |
配置医師緊急時対応加算 | ６５０単位/回 １３００単位/回 | 早朝・夜間の場合 深夜の場合 | |
栄養マネジメント強化加算 | １１単位/（日額） | 管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を５０（施設に常勤栄養士を 1 人以上配置し、給食管理を行っている場合は７０）で除して得た数以上配置すること 低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した、栄養ケア計画に従い、食事の観察（ミ | |
ールラウンド）を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施すること 栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応すること 入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の 適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。 | ||
再入所時栄養連携加算 | ４００単位/回 | 介護保険施設の入所者が医療機関に入院し、経管栄養又は嚥下調整食の新規導入など、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合について、介護保険施設の管理栄養士が当該医療機関の管理栄養士と連携して、再入所後の栄養管理に関する調整 を行った場合 |
科学的介護推進体制加算 （Ⅰ） | ４０単位/（月額） | 入所者・利用者ごとの、ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出していること。 必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供に当た って、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること |
科学的介護推進体制（Ⅱ） | ５０単位/（月額） | （Ⅰ）に加えて疾病の状況や服薬情報等の情報を厚生労働省に提 出していること |
ADL 維持等加算（Ⅰ） | ３０単位/（月額） | 利用者等（当該施設等の評価対象利用期間が６月を超える者）の総数が１０人以上であること 利用者等全員について、利用開始月と、当該月の翌月から起算して６月目（６月目にサービス利用がない場合はサービスの利用があった最終月）において、Barthel Indexを適切に評価できる者がADL値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に提出していること 利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したADL値から 利用開始月に測定したADL値を控除し、初月のADL値や要介護認定の状況等に応じた値を加えて得た値（調整済ADL利得）について、利用者等から調整済ADL利得の上位及び下位それぞれ１割の者を 除いた者を評価対象利用者等とし、評価対象利用者等の調整済ADL 利得を平均して得た値が１以上であること。 |
ADL 維持等加算（Ⅱ） | ６０単位/（月額） | ADL維持等加算（Ⅰ）の要件を満たすこと 評価対象利用者等の調整済ADL利得を平均して得た値が２以上で あること |
自立支援促進加算 | ３００単位/（月額） | 医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な科学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも６月に１回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加していること 上記の医学的評価の結果、特に自立支援のための対応が必要であ るとされた者ごとに、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者が共同して、自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施していること 上記の医学的評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者ごとに支援計画を見直していること 上記の医学的評価の結果等を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用 していること |
口腔衛生管理加算（Ⅰ） | ９０単位/（月額） | 歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月２回以上行っている場合に算定できます |
口腔衛生管理加算（Ⅱ） | １１０単位/（月額） | 加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために 必要な情報を活用していること |
経口維持加算（Ⅰ） | ４００単位（月額） | 多職種による食事の観察や会議等の取組のプロセス及び咀嚼能力等の口腔機能を含む摂食・嚥下機能を踏まえた経口維持支援を行 っている場合に算定できます |
経口維持加算（Ⅱ） | １００単位（月額） | 加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために 必要な情報を活用していること |
療養食加算 | ６単位/回 | 療養食加算について、１日単位で評価を行っている現行の取扱いを改め、１日３食を限度とし、１食を１回として、１回単位の評 価とする。 |
排せつ支援加算（Ⅰ） | １０単位/（月額） | 排泄に介護を要する入所者等ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも６月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排泄支援に当たって当該情報等を活用していること 評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排泄に介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施していること 評価に基づき、少なくとも３月に 1 回、入所者等ごとに支援計画を見直していること |
排せつ支援加算（Ⅱ） | １５単位/（月額） | 排泄支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について ・施設入所時と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない ・又はおむつ使用ありから使用なしに改善していること |
排せつ支援加算（Ⅲ） | ２０単位/（月額） | 排泄支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、 ・施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれも悪化がない ・かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること |
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ） | ３単位/（月額） | 入所者ごとの褥瘡の発生に係るリスクについて、施設入所時に評価するとともに、少なくとも３月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって当該情報等を活用していること 評価結果の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等ごとに、医師、看護師、管理栄養士、介護職員、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成していること 入所者等ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するととも に、その管理の内容や入所者等ごとの状態について定期的に記録していること 評価に基づき、少なくも３月に１回、入所者等ごとに褥瘡ケア計 画を見直していること |
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ） | １３単位/（月額） | 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生のないこと |
在宅サービスを利用した時の費用 | ５６０単位/日 | ○ 外泊の初日及び最終日は算定できない。 ○ 外泊時費用を算定している際には、併算定できない。 |
看取り介護加算 | ７２単位（日額） １４４単位（日額） ７８０単位（日額） １５８０単位（日額） | 死亡日以前４５日前～３１日前死亡日以前４日前～３０日前 死亡日前日、前々日死亡日 |
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | 所定単位数×８３/ １,０００ | 介護職員の処遇改善が後退しないよう現行の加算の仕組みは維持しつつ、更なる資質向上の取組、雇用管理の改善、労働環境の改善の取組を進める事業所を対象とし、更なる上乗せ評価を行うた めの区分を創設する |
特定処遇改善加算（新加算 Ⅰ） | 所定単位数×２７/ １,０００ | 介護人材確保のための取組をより一層進めるため、経験・技能のある職員に重点化を図りながら、介護職員の更なる処遇改善を進 める |
❷居住費・食費・おやつ・レクリエーション・行事・理美容等保険サービス対象外のサービスを提供した際は自己負担金がある。（別紙料金表による）
第１段階 | 第２段階 | 第３段階 | 第４段階 | ||
食費（日額） | ３００円 | ３９０円 | ６５０円 | １,６６０円 | |
居 住 費 （日額） | 本 館 | ８２０円 | ８２０円 | １,３１０円 | ２,８００円 |
新 館 | ８２０円 | ８２０円 | １,３１０円 | ２,５００円 | |
①おやつ | １日あたり | １００円 |
②理髪・美容サービス | 月に３回、美容師の出張による美容サービス（調髪､顔剃、パーマ､洗髪）をご利用いただけます。 | 利用料金：１回あたり １,８００円 （別途：パーマ４,２００円、カラー ４，２００円、顔剃り５００円） |
③貴重品の管理 | ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。 ○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金と日常的に使用するxx現金(１万円以下) ○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書、xx現金 ○保管管理者：施設長 ○出納方法： 手続きの概要は以下の通りです。 ・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。 ・保管管理者は上記届出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。 ・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、閲覧については生活相談員に申し付け下さい。取扱いについてはxx現金も含みます。 ・預金の預け入れ及び引き出しについては週１回以内、xx現金については １日１回以内とし、生活相談員の勤務時間内の取扱いとします。 | 利用料金：１か月 １,０００円 |
④レクリエーション、クラブ活動 | ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。 利用料金：材料代等の実費をいただきます。 | 実費 |
⑤個人持込電気器具代（テレビ） | テレビ １０円（日額） 電気毛布 １０円（日額） | |
⑥複写物の交付 | ご契約者は、サービス提供についての記録を閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いた だきます。ただし、他の利用者のプラ | １枚につき １０円 |
イバシーにかかわる閲覧、複写はお断りする場合がございます。 | ||
⑦日常生活上必要となる諸費用実費 | 日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。 ○利用料につきましては、物価の上昇等にあわせて変更することがあります。 ○おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。 | 実費 |
⑧契約書第１７条に定める所定の料金 | ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金 | １日につき１１,０００円を契約者は支払うものとします。 |
⑨エンゼルケア（死亡時処置費用） | 施設での死亡確認後、清拭、衛生処置、着替え、化粧等 | １５,０００円 |
⑩事務手数料 | 医療費（処方薬代、受診代等）、その他業者への支払い代行事務手数料 | 利用料金：１か月 １,０００円 |
備考 上記金額については、別途消費税を徴収する。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第７条参照）
前記の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、自動引き落としにてお支払い下さい。（１か月に満たない期間の利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
金融機関口座からの自動引き落とし(翌月 ２７日) 浜銀ファイナンス
（４）入所中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）
① 協力医療機関
医療機関の名称 | xxメディカルクリニック |
所在地 | xxxxxxx0-0-0 xxxxxx0x |
診療科 | 内科、循環器内科、アレルギー科 |
医療機関の名称 | うしみメンタルクリニック |
所在地 | xxxxxxxx0-00-0xxxxxxxx0X |
診療科 | 精神科、心療内科 |
医療機関の名称 | 国際親善総合病院 |
所在地 | xxxxxxxx0－00－0 |
診療科 | 総合内科、消化器科、整形外科等 |
医療機関の名称 | 医療法人柏xx（財団）戸塚共立第２病院 |
所在地 | xxxxxxxxx000－0 |
診療科 | 外科、整形外科、内科等 |
② 協力歯科医療機関
医療機関の名称 | 原 歯科医院 |
所在地 | xxxxxxxx000 |
６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約有効期間の契約時の要介護認定の有効期間となっています。従って、以下のような事由がない限り、有効期間中はサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。（契約書第１６条参照）
⚫ ご契約者が亡くなられた場合
⚫ 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合
⚫ 要介護認定によりご契約者が要介護１又２となり、特例入所の要件に該当しなくなった場合
（平成２７年３月３１日までに入所した入所者は除く）
⚫ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合
⚫ 施設の滅失や重大な毀損又は建替等により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
⚫ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⚫ 契約書第１７条から第１９条に基づき契約が解約又は解除された場合
⚫ 契約期間が満了した場合
⚫ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⚫ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）
（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第１７条、第１８条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設の退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の３ヶ月前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
② ご契約者が入院された場合
③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合
④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れ
がある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第１９条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所していただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
④ ご契約者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
⑤ ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合
⑥ ご契約者が正当な理由なく２週間以上居室を利用しない場合
⑦ ご契約者及び後見人並びに家族等が事業者や事業所の職員に対して禁止行為を繰り返す等、契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、事業者は、文書で契約を通知することにより、即座にサービスを終了することができます。
＊ サービス利用にあたっての禁止行為
1.事業所の職員に対して行う暴言・暴力・いやがらせ、誹謗中傷などの迷惑行為
2.パワーハラスメント、セクシャルハラスメント、ケアハラスメント、カスタマーハラスメントなどの行為
3.サービス利用中にご契約者本人以外の写真や動画の撮影、また録音などをインターネットなどに掲載すること
＊契約者が病院等に入院された場合の対応について(契約書第２１条参照）
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、６日間以内の短期入院の場合
６日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間
中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。また、月をまたがる場合は最大で１
２日分まで算定します。１日あたり２４６単位
②７日間以上３ヶ月以内の入院の場合 | ||
３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。 | ||
③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合 | ||
３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。 | ||
（３）円滑な退所のための援助（契約書第２０条参照）
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行うよう努めるものとします。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
○居宅介護支援事業者の紹介
○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
７．残置物引取人（契約書第２３条参照）
入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品(残置物)をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。（契約書第２３条参照）施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、ご契約者又は残置物引取人にご負担いただきます。
８．苦情の受付について（契約書第２６条参照）
（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
苦情受付窓口 | 事務長 | xxxx | ０４５－８２５－８０１１ |
苦情解決責任者 | 施設長 | xxxx | ０４５－８２５－８０１１ |
○受付時間 毎週月曜日～金曜日 ９：００～１８：００また、苦情受付ボックスを １階に設置します。
（２）行政機関その他苦情受付機関
受けているサービスに不都合や不満があるときは、その事実を申し出て相談したり、苦情の申し立てをして改善を求めることができます。
横浜市戸塚区 高齢・障害支援課 | 所在地 x000－0000 xxxxxxxxx00－00電話番号 ０４５－８６６－８４２９ ＦＡＸ ０４５－８８１－１７５５ 受付時間 月曜日から金曜日 ９：００～１７：００ |
横浜市健康福祉局高齢施設課 介護保険課 | 所在地 x000－0000 xxxxxxx0xx0xx電話番号 ０４５－６７１－３９２３ ＦＡＸ ０４５－６４１－６４０８ 受付時間 月曜日から金曜日 ９：００～１７：００電話番号 ０４５－６８１－０３６２ ＦＡＸ ０４５－６８１－７７８９ 受付時間 月曜日から金曜日 ９：００～１７：００ |
横浜市福祉調整委員会事務局（健康福祉局相談調整課） | 所在地 x000－0000 xxxxxxx0xx0xx電話番号 ０４５－６７１－４０４５ ＦＡＸ ０４５－６８１－５４５７ 受付時間 月曜日から金曜日 ９：００～１７：００ |
神奈川県国民健康保険団体連合会介護苦情相談課 | 所在地 x000－0000 xxxxxxx00xx0電話番号 ０４５－３２９－３４４７ ＦＡＸ ０５７０－０３３－１１０ 受付時間 月曜日から金曜日 ９：００～１７：００ |
神奈川県介護保険担当 | 所在地 x000－0000 xxxxxxxxx0電話番号 ０４５－２１０－１１１１（代） 受付時間 月曜日から金曜日 ９：００～１７：００ |
（３）第三者委員
xxxx | ０４５－３９２－５１７０（福祉本部） |
xxxx | ０４５－３９２－５１７０（福祉本部） |
９．事故発生防止について（契約書第９条参照）
（１）安全かつ適切に、質の高いサービスを提供するために、事故防止マニュアルを作成し、介護・医療事故を防止するための体制を整備します。
（２）入所者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに、入所者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じる。
２ 事故の状況及び事故に際してとった処置について記録する。
３ 入所者に対する施設サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行う。
年 月 日
指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。指定介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム恒春の丘
説明者職名 生活相談員 氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意し、交付を受けました。
利用者住所
氏名 印
身元引受人住所
氏名 印 (続柄 )
立会人住所
氏名 印
※この重要事項説明書は、厚生省令第３９号(平成１１年３月３１日)第４条の規定に基づき、入所申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要
（１）建物の構造 ＲＣ造 地上３階、地下１階
（２）建物の延べ床面積 １２,１１８.１６ ㎡（３,６６５.７４坪）
（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
［短期入所生活介護］ 平成２２年５月１日指定 平成２８年５月１日更新横浜市 第１４７１００２２５１号 定員２０名
２．職員の配置状況
<配置職員の職種>
介 護 職 員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
生 活 相 談 員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
看 護 職 員…主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx
等も行います。
機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。
介護支援専門員…ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
医 師…ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。非常勤医師を配置して
います。（内科、精神科）
３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書第３条参照）
① 当施設の施設サービス担当者に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③施設サービス計画は、要介護認定有効期間に１回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。
④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
４．サービス提供における事業者の義務（契約書第９条、第１０条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、生活環境等の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、ご契約者から聴取、確認します。
③非常災害に関する具体的計画を策定し、非常災害に備えるため、ご契約者に対して定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑤ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
⑥ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、２ 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させます。但し、正当な理由がある場合に限り、複写物を交付します。
⑦事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。これは、契約が終了した後も継続します。（守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
入所にあたり、他の利用者に迷惑のかかる物や、施設運営に支障をきたす物については持込をお断りすることがあります。
（２）面会
面会時間 ９：００～１８：００
※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
※インフルエンザ等の罹患者、泥酔状態の場合等、利用者に迷惑のかかる場合はご面会をお断りすることがあります。
※なお、来訪される場合、他の利用者に迷惑のかかる物や、施設運営に支障をきたす物については持込をお断りすることがあります。
（３）外出・外泊（契約書第２４条参照）
外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。
ただし、外泊については、1 ヶ月につき最大６泊とし、連続して月をまたがる場合には、月あたり
６泊の範囲で最大１２泊とさせていただきます。
（４）食事・おやつ
食事・おやつが不要な場合は、原則平日は３日前（土日祝を含む場合は５日前）までにお申し出下さい。申し出があった場合には、重要事項説明書 ５.（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
（５）施設・設備の使用上の注意（契約書第１１条、第１２条参照）
○ 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○ ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○ ご契約者が、施設、設備を滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただきます。
○ ご契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、ご契約者及びそのご家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用法等を決定するものとします。
○ 当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動等を行うことはできません。
（６）喫煙
施設内は禁煙とし、喫煙はできません。
６．損害賠償について（契約書第１３条、第１４条参照）
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。