利用者 私は、以上の契約の内容につき説明を受け、内容を確認しました。私は、この契約の定めるところに従い、貴施設において、各種サービスを利用することを申し込みます。 氏名 ㊞ 署名代行者 私は上記利用者が自書できないため、意志の確認を行い、利用者に代わり本契約書すべての署名代筆を行いました。 住所 〒 氏名 ㊞ 連帯保証人（第一位） 私は、以上の契約内容について貴施設から説明を受け、連帯保証人としての責任と義務を理解し、誠実に履行します。また、生計を別にする連帯保証人（第 2...
契 約 書
【社会福祉法人 慈 x x】
グループホームさくらテラス
認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 事 業 所
グループホームさくらテラスをご利用される方々の権利
⚫ 独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持する権利。
⚫ 生活や介護サービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好みおよび主体的な決定が尊重される権利。
⚫ 安心感と自信をもてるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活する権利。
⚫ 自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受ける権利。
⚫ 必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受ける権利。
⚫ 家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られる権利。
⚫ 地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行う権利。
⚫ 暴力や虐待および身体的精神的拘束を受けない権利。
⚫ 生活や介護サービスにおいて、いかなる差別を受けない権利。
⚫ 生活や介護サービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家または第三者機関の支援を受ける権利。
グループホームさくらテラス利用契約書
利用者 （以下「利用者」という）と事業者（社会福祉法人慈xx グループホームさくらテラス 以下「事業者」という）とは、認知症対応型共同生活介護サービス（以下「共同生活介護サービス」という）の利用に関して次のとおり契約を結びます。
事業者は、多様な福祉サービスがその利用者の意向を尊重して総合的に提供されるよう創意工夫することにより、利用者がその人・個人の尊厳に配慮保持しつつ、心身ともに健やかに育成され、又はその有する能力に応じ自立した生活を地域社会において営むことができるよう支援します。
それは、家庭的ななじみのある環境、少人数の親しみのある人間関係、あるがままを受け入れる温かい雰囲気、それまで慣れ親しんできた生活の継続と残された能力をできるだけ活かした生活の組み立てによってもたらされると私たちは考えます。
そして、ご利用者には、認知症についての正しい理解および介護サービスについての専門的な知識と技術をもつ職員チームによって、一人ひとりの状況と希望に合わせた適切な介護サービスを受ける権利があります。
事業者は、利用者が当然もつものとして、下記の権利とサービス提供者が守るべき
１０の綱領（重要事項説明書中表紙）を表明します。事業者は、これらを尊重し、遵守できるよう最大限の努力を払うことを誓います。また、利用者とその家族が権利を行使することによって、いかなる不利益を受けることがないことも併せて宣言します。すべての関係者は、利用者が長期にわたり安心かつ快適に暮らせる共同生活の場として機能するよう、それぞれの立場で相協力することを誓います。
（契約の目的）
第１条 当施設は、要支援２及び要介護状態と認定された利用者（以下単に
「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰をも視野に認知症対応型共同生活介護サービスを提供し、一方、利用者及び連帯保証人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（適用期間）
第２条 本契約の契約期間は利用契約書を当施設に提出したときから効力を有し、平成 年 月 日までとします。但し、連帯保証人に変更があった場合は、新たに契約書を得ることとます。
（契約の更新）
第３条 本契約の更新を行う場合、事業者もしくは利用者の一方が契約終了を申し出ない場合に 1 ヶ月後の当該月末まで延長を行います。それ以後の契約更新も同様とします。契約の更新または終了は少なくとも契約満了日の３０日前に利用者と事業者による双方合意の上で行います。
（連帯保証人）
第４条 事業者は利用者に対して連帯保証人を定めることを求めます。ただし、社会通念上、連帯保証人を定めることができない相当の理由がある場合はその限りではありません。
２ 連帯保証人は、本契約に基づく利用者および連帯保証人の事業者に対する債務について連帯債務者となると共に、事業者が必要と認め要請したときはこれに応じて事業者と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置財産の引き取り等を行うことなど責任を負います。
（利用基準）
第５条 利用者が次の各号に適合する場合、グループホームの利用ができます。
① 要支援２または要介護１以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること
② 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと
③ 自傷他害の恐れがないこと
④ 常時医療機関において治療をする必要がないこと
⑤ 当グループホームの入浴設備において、介助浴が可能な方（特殊浴及びリフト浴対象の方はご利用できません。）
⑥ 本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること
（利用者からの解除）
第６条 利用者及び連帯保証人は事業者に対し、契約解除を文書により通知し、１４日の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。また、退去通告（文書）は当該月の１６日までに事業者へ到着しない場合には翌月分の家賃及び管理費をお支払いいただくものとします。
（当施設からの解除）
第７条 当施設は、利用者及び連帯保証人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
①利用者が要介護認定において自立又は要支援１と認定された場合
②心身の状況を鑑み、当施設において継続入所が適当ではないと判断された場合
③利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な認知症対応型共同生活介護サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断された場合
④利用者及び扶養者が、本契約に定める利用料金を１か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず支払われない場合
⑤利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
⑦伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退所の必要がある時
⑧ご契約者の心身の変化等で、言動及び行動がグループホーム内の秩序を乱し、他の入居者との人間関係に軋轢が生じるなど集団生活が困難と事業者が判断した場合。
または、利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき。
（契約の終了）
第８条 次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。
① 要介護の認定更新において、利用者が自立もしくは要支援１と認定された場合
② 利用者が死亡した場合
③ 利用者又は利用者代理人が第６条に基づき本契約の解除を通告した時。
④ 事業者が第７条に基づき本契約の解除を通告した時。
⑤ 入居者が病院等に入院された場合。入院その時点をもって退居とする。ただし、次に掲げる場合には、その限りではない。入居者が入院日より起算して３０日以内に退院された時、優先的に再び入居できるものとする。ただし、家賃及び管理費（介護保険給付対象外サービスの料金）は当該分お支払いいただくものとする。
⑥ 利用者が他の介護保険施設に入所された時。
（利用者及び連帯保証人の義務）
第９条 利用者及び連帯保証人は、グループホームのサービスに関して以下の義務を負います。
① 利用者の能力や健康状態についての情報を正しく事業者に提供すること
② 他の利用者やその訪問者及び事業者の職員の権利を不当に侵害しないこと
③ 特段の事情がない限り、事業者の取り決めやルール及び事業者またはその協力医師の指示に従うこと。
ただし、利用者又は連帯保証人が、介護や医療に関する事業者またはその協力医師の指示に従うことを拒否する旨を明示した書面を事業者に提示し、それによって起こるすべてについて利用者及び連帯保証人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。
④ 事業者が提供する各種のサービスに異議がある場合に、速やかに事業者に通知すること。
⑤ 市町村並びに介護保険法その他省令に基づく事業者への立ち入り調査について 利用者及び連帯保証人は協力すること。
⑥ 利用者が当施設利用料金並びに介護保険一部負担金の支払いに遅延した場合、下記に定める第１位連帯保証人が事業者に支払うものとする。また、第１位連帯保証人の支払い無き場合には第２位連帯保証人が事業者に支払うものとする。
（利用料金）
第１０条 利用者及び連帯保証人は連帯して当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙の重要事項説明書に定める利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は、利用者及び連帯保証人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を毎月１５日前後に送付し、利用者及び連帯保証人は連帯して当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 利用料金の受領証明はお振り込みされた金融機関の振込み明細書をもって領収書に代えます。また、領収書発行を希望される方には利用者及び連帯保証人が指定する送付先に対して、次月請求書に同封して領収書を送付します。
（記録）
第１１条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、連帯保証人（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第１２条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、いかなる事由であっても時間を問わず連帯保証人を当施設に招致し、状況確認の上で身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。ただし、この処理は１２時間の内に解除し、連帯保証人は適切な対応を講じる義務があります。
また、当施設の職員がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を介護記録に記載することとします。
（秘密の保持）
第１３条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は連帯保証人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者または連帯保証人から、予め文書で同意を得た上で行なうこととします。
①介護保険サービス利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な治療・療養のための医療機関等への情報の提供。
②学会、研究会等での事例研究発表など介護保険サービスの質の向上のために情報を使用する場合。尚この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用するなど最大限注意を払うことを確約します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第１４条 当施設は、利用者に対し、協力医療機関及び協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関に受診をお願いいたします。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び連帯保証人が指定する者に対し、昼夜を問わず緊急連絡します。
（医療機関等受診時）
第１５条 利用者が医療機関等への受診が必要である場合は、原則としてご家族に利用者の送迎及び付き添いをお願いします。
（入退所時の送迎）
第１６条 当施設に入所及び退所する時の送迎につきましては、ご家族にてお願いいたします。
（xxxxxxx）
第１７条 当施設に入所する時は、xxおこづかいとして１０，０００円をお預かりいたします。使途は概ね下記に定める項目です。この使途はすべて出入金記録に記載し領収書をすべて保管します。また、xxおこづかいの使用は下記の１、４、５項の介護上必要不可欠な物を除き、必要に応じて連帯保証人に事前の承認を求めます。ただし、利用者本人がxxおこづかいの使用を表明された場合にはその限りではありません。退所時に残額を返金いたします。
1、病院受診にかかる費用
2、行事等の一環として行う買物ツアーでの個人的な商品の購入（嗜好品やお菓子など）
3、行事等の一環として行うドライブツアーやグルメツアーなどで必要となる場合（外食費用、入場料や施設使用料、宿泊費、交通費、燃料費等）
4、理美容技術料及び理美容管理料の支払い
5、介護保険給付対象外のおむつ等（はくパンツ、フラット、パッド、テープ式オムツ）の購入
6、日常生活上必要となる諸物資（歯ブラシ、歯磨き粉、入れ歯洗浄剤、化粧等の整容用品、うがい液、ティッシュペーパー、衣類、整理箪笥を含む雑貨等）の購入
（要望又は苦情等の申出）
第１８条 利用者及び連帯保証人は、当施設の提供する認知症対応型共同生活介護サービスに対しての要望又は苦情等について、苦情受付担当者に申し出ることができます。また、備付けの用紙、苦情解決責任者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１９条 事業者は、利用者に対する介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。但し、利用者に重過失がある場合は、事業者は賠償責任を免除され、または賠償額を減額・相殺されることがあります。
２ 事業者は、万が一の事故発生に備えて損害賠償責任保険に加入しています。
３ 利用者の故意または重過失により、居室または備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修等が必要となった場合には、その費用は利用者又は連帯保証人が負担します。
（造作・模様替え等の制限）
第２０条 利用者及び連帯保証人は、居室に造作・模様替えをするときは、利用者又は連帯保証人は事業者に対して予め書面によりその内容を届け出て、事業者の承認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用および契約終了時の原状回復費用は利用者及び利用者代理人の負担とします。
２ 利用者及び連帯保証人は、事業者の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。
３ 利用者及び連帯保証人は、居室以外のグループホーム内の造作・模様替え等をしてはなりません。
４ また、原状回復義務を負い、その費用をご負担いただくものとします。これは経年使用のうちに汚損した場合にも適用します。
さらに、心身の状態の不安定による興奮状態や認知症による興奮等において物品を破損・汚損した場合も原状を回復する義務を、理由の如何に問わず利用者本人及び連帯保証人におっていただくものとします。
（合意管轄）
第２１条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、津地方裁判所松阪支部をもって第xx管轄裁判所とすることを、利用者及び連帯保証人、事業者は予め合意します。
（契約に定めのない事項）第２２条
この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、利用者及び連帯保証人、事業者が協議のうえ、誠意をもって処理するものとします。
以上の契約の証として本契約書を２通作成し、利用者及び連帯保証人、事業者は記名押印の上、各自その１通を保有します。
xx
x 用 者 (住 所)〒 –
(氏 名)
㊞
事 業 者 （所在地）xxxxxxxxxxxxxxxxxx 000 xx 1
（名 称）社会福祉法人 慈 x x
(グループホームさくらテラス：xxxxxx 000-0)
（理事長）x x x x
平成
利用者 | 私は、以上の契約の内容につき説明を受け、内容を確認しました。 私は、この契約の定めるところに従い、貴施設において、各種サービスを利用することを申し込みます。 | |||
氏名 | ㊞ | |||
署名代行者 | 私は上記利用者が自書できないため、意志の確認を行い、利用者に代わりxx 約書すべての署名代筆を行いました。 | |||
住所 | 〒 | |||
氏名 | ㊞ | |||
連帯保証人（第一位） | 私は、以上の契約内容について貴施設から説明を受け、連帯保証人としての責任と義務を理解し、誠実に履行します。また、生計を別にする連帯保証人（第 2 位）を利用者と協 議の上で決定しました。 | |||
住所 | 〒 | |||
氏名 | ㊞ | 続柄 | ||
自宅 固定電話 | 携帯電話 | |||
FAX 番号 | その他 | |||
連帯保証人（第二位） | 私は、以上の契約内容について貴施設から説明を受け、（第 9 条）第二位連帯保証人と しての責任と義務を理解し、誠実に履行します。 | |||
住所 | 〒 | |||
氏名 | ㊞ | 続柄 | ||
自宅 固定電話 | 携帯電話 | |||
FAX 番号 | その他 | |||
① | 住所 | 〒 | ||
氏名 | 続柄 | |||
電話番号 | 携帯電話 | |||
② | 住所 | 〒 | ||
氏名 | 続柄 | |||
電話番号 | 携帯電話 | |||
上記以外の緊急連絡先(救急搬送時、上記の方が不在の場合連絡させていたく場合がございます。勤務先や連絡がつくご親族様などお書きください。
xxxxxxx管理同意書並びに委託書
平成
社会福祉法人 慈 x x
（グループホームさくらテラス）
理事長 x x x x x
指定認知症対応型共同生活介護事業所 グループホームさくらテラス説明者名 氏名 管理者 xx xx x
私は『xxxxxxx管理』について、事業者から契約書第１８条の説明に基づいた説明に同意し、並びにxxおこづかいの管理を委託します。
入居者 氏名 印
連帯保証人 住所
氏名 印
平成
個人情報使用同意書
社会福祉法人 慈 x x
（グループホームさくらテラス）
理事長 x x x x x
利用者
氏名 印
連帯保証人
氏名 印
職員が訪問調査、面接等で入手した私（利用者およびその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
1 目 的
利用者のための施設サービス計画に沿って、円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議や、管理者と主治医、その他サービス事業者との連携調整等において必要な場合にのみ使用することを許可します。
2 範 囲
管理者、計画作成担当者、介護支援専門員、主治医および利用者のための施設サービス計画に位置づけられたサービス事業者の担当者とします。
サービス計画の変更等により事業者が変更になった場合は、その都度承認を求めること。
3 期 間
入所契約期間内
4 条 件
（1）個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては担当する計画作成担当者と主治医、施設サービス計画にかかわるサービス事業者の担当医以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（2）個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録すること
平成
スナップ写真等の肖像使用同意書
社会福祉法人 慈 x x
（グループホームさくらテラス）
理事長 x x x x x
グループホームさくらテラス利用中に撮影及び作成された映像記録（静止画・動画）を下記目的で使用することを許可します。使用にあたっては、氏名等を秘匿するなど最大限プライバシーに配慮することを求めます。
1，使用目的及び用途
・ 園内外向け広報紙
・ インターネット上のホームページ
・ 一般紙（いわゆる全国紙及びローカル紙）の記事
・ 介護保険サービスの向上に期する為の学会発表や研修など
2、肖像を使用する範囲
・ ご利用者本人
3､ 条件
・ 個人情報の提供は最小限とする。
・
以上
利用者
氏名 印
連帯保証人
氏名 印