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重要事項説明書

(特定福祉用具販売事業)

利用者： 様

事業者： けやきサポート

重 要 事 項 説 明 書 （特定福祉用具販売）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定特定福祉用具販売サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「岐阜市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 24 年岐阜市条例 73 号）」に定める「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37号）」第 8 条の規定に基づき、指定特定福祉用具販売契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定特定福祉用具販売サービスを提供する事業者について

事 業 者 名 称	有限会社 けやきサポート
代 表 者 氏 名	取締役 xxxx
本 社 所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	xxxxx 0 xx 00-0 （代表）（電話 000-000-0000・ﾌｧｯｸｽ番号 058-214-4975）
法人設立年月日	平成 16 年 3 月 9 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事 業 所 名 称	けやきサポート
介 護 保 険 x x事 業 者 番 号	指定事業者番号 ： 2170103127
事 業 所 所 在 地	xxxxx 0 xx 00-00
連 絡 先 相 談 担 当 者 名	連絡先電話（058）000-0000・ﾌｧｯｸｽ番号(058）214-4975 福祉用具販売相談担当者 xxxx xxxx xxxx
事業所の通常の 事業の実施地域	岐阜市・関市・xx市

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	事業所の相談員が、介護予防状態又は要支援状態の利用者に対し、適切な福祉用具を販売することで、地域社会の発展に寄与することを目的とする。
運 営 の 方 針	1. 福祉用具を販売することにより利用者の日常生活の便宜を図り、利用者を介護する者の負担の軽減を図るものとする。 2. 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。 3. 利用者の所在する市町村、居宅介護支援業者、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営 業 日	月曜から金曜日
営 業 時 間	午前９時から午後５時

(4)事業所の職員体制

xx xx

x x 者

職	職 務 x x	人 員 数
管理者	1 従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行います。 2 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。	x x １名 （兼務）
福祉用具専門相談員	1 特定福祉用具販売計画を作成し、利用者又はその家に対して説明を行い、利用者の同意を得たうえで、特定福祉用具販売計画を交付します。指定福祉用具貸与の利用があるときは、福祉用具貸与計画と一体のものとして作成します。 2 福祉用具が適切に選定され、かつ、使用されるよう、専門的知識に基づき相談に応じます。 3 目録等の文書を示して福祉用具の機能、使用方法、利用料等に関する情報を提供し、個別の特定福祉用具の販売に係る同意を得ます。 4 販売する特定福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し、点検を行います。 5 利用者の身体の状況等に応じて特定福祉用具の調整を行うとともに、当該特定福祉用具の使用方法、使用上の留意事項等を記載した文書を利用者に交付し、十分な説明を行った上で、必要に応じて利用者に実際に当該特定福祉用具を使用していただきながら使用方法の指導を行います。 6 居宅サービス計画に指定特定福祉用具販売が必要な理由が記載されるように必要な措置を講じます。	x x ２名 （うち兼務 1 名） 非常勤 １名
事務職員	介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	非常勤 １名

３ 提供するサービスの内容と費用について

(1) 利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえ、特定福祉用具販売の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した特定福祉用具販売計画を作成します。

(2) 指定特定福祉用具販売の種目、品名及び販売費用については、特定福祉用具販売計画書および、納品書にてご確認いただけます。

福祉用具専門相談員の禁止行為

福祉用具専門相談員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 医療行為

② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

④ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）

⑤ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑥ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑦ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

※ 販売費用は全額をいったんお支払いただきますが、保険給付の際に必要となる次の事項を記載した書類等をお渡ししますので、お住まいの市町村に居宅介護福祉用具購入費の支給

（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

○ 事業所の名称

○ 販売した特定福祉用具の種目及び品目の名称及び販売費用の額その他必要と認められる事項を記載した証明書（特定福祉用具販売計画書）

○ 領収証

○ 販売した特定福祉用具のパンフレットその他の当該特定福祉用具の概要

４ その他の費用について

① 交通費	通常の事業の実施地域を越えて行う事業に要する交通費は、その実費をいただきます。 なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収する。 （１）事業所から片道１０キロメートル未満 800 円 （２）事業所から片道１０キロメートル以上 1,500 円
②特別搬出入費	福祉用具の搬出入に特別な措置が必要な場合（階段やエレベーターによることが困難でクレーンを使用するなど）は、運営規程の定めに基づき、その措置に要する費用を請求いたします。 なお、通常の搬出入による場合は、費用請求はいたしません。

５ 販売費用、その他の費用の請求及び支払い方法について

① 販売費用、その他の費用の請求方法等 ア 販売費用及びその他の費用の額の合計金額により請求いたします。 イ 請求書は、利用明細を添えて、利用者あてお届け（郵送）します。なお、当該福祉用具をお持ち帰りされる場合は、請求書は発行いたしません。

② 販売費用、その他の費用の支払い方法等
販売した福祉用具と請求書の内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い

※ 販売費用及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ サービスの提供にあたって

（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（3） 福祉用具専門相談員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

（4） 特定福祉用具販売計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該居宅サービス計画の内容に沿って作成します。

（5） 特定福祉用具販売計画の作成に当たり、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。

（6） 特定福祉用具販売計画は、利用者に交付します。

７ 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 管理者 xxxx

（2） xx後見制度の利用を支援します。

（3） 苦情解決体制を整備しています。

（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

８ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の 内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負 担となります。)

９ 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定特定福祉用具販売の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定特定福祉用具販売の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

保険会社名

保険名

補償の概要

東京海上日動火災保険株式会社

超ビジネス保険事業包括型

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

10 身分証携行義務

福祉用具専門相談員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

11 心身の状況の把握

指定特定福祉用具販売の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

12 居宅介護支援事業者等との連携

① 指定特定福祉用具販売の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

② サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

13 サービス提供の記録

① 指定特定福祉用具販売の実施ごとに、その販売日、種目及び品名、販売費用等についての記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。

② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

14 サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定特定福祉用具販売に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

○ 苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや苦情の確認を行う。

○ 管理者は、専門相談員に事実関係の確認を行う。

○ 相談担当者は、把握した状況、事象を管理者とともに検討を行い、時下の対応を決定する。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行う。（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡する。）

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 (有)けやきサポート担当者 xxxx	所 在 地 xxxxx 0 xx 00-00電話番号 000-000-0000 受付時間 9:00～18:00
【市町村（保険者）の窓口】岐阜市 岐阜市役所 介護保険課	所 在 地 xxxxxx 00電話番号 000-000-0000 受付時間 8:45～17:30

【市町村（保険者）の窓口】関市 関市役所 高齢福祉課	所 在 地 関市xxx 3-1電話番号 0000-00-0000 受付時間 8:30～17:15
【市町村（保険者）の窓口】xx市 xx市役所 福祉課	所 在 地 xx市xx 1000 番地１電話番号 0000-00-0000 受付時間 8:30～17:15
【公的団体の窓口】 岐阜県国民健康保険団体連合会	所 在 地 xxxxxx 0-0-0電話番号 000-000-0000 受付時間 9:00～17:00
【公的団体の窓口】 岐阜県適正化委員会	所 在 地 xxxxxx 0-0-0電話番号 000-000-0000 受付時間 9:00～17:00

15 重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日 年 月 日

上記内容について、「岐阜市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 24 年岐阜市条例 73 号）」に定める「指定居宅サービス等

の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」第 8 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者	所	在	地	岐阜市xx 6 丁目３７－２５
	法	人	名	有限会社 けやきサポート
	代 表 者 名			xx xx	印
	事 業 所 名			けやきサポート
	説明者氏名			印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

利用者	住 所
	氏 名	印

代理人	住 所
	氏 名	印