Contract
〔様式 1〕
日本放送協会 営業局
局 長 xx xx x
平成 年 月 日住所
商号又は名称代表者氏名
印
秘密保持に関する誓約書
当社（私）は、貴協会が実施する放送受信料の契約・収納業務の公開競争入札の説明会への参加、およびデータルームの閲覧をするにあたり、貴協会および貴協会が委託した法人から開示された情報の取扱い等について、次のとおり誓約いたします。
第１条（情報開示の目的）
当社（私）は、貴協会が実施する放送受信料の契約・収納業務の公開競争入札に関する検討を行う目的で、本件情報の開示を受けます。
第２条（本件情報）
本件情報は、文書、口頭、電磁的記録その他、媒体・方法の如何を問わず、貴協会から説明会およびデータルームにおいて開示された全ての情報を言います。ただし、次の各号に該当する情報は、本件情報には含まないものとします。
① 本誓約書差入以前に既に当社（私）が保有していた情報
② 本誓約書差入以前に公知であり、または本誓約書差入後に当社（私）の責によらずして公知となった情報
第３条（秘密保持）
当社（私）は、本件情報を第１条の目的以外で使用しません。
２ 当社（私）は、本件情報につき、秘密を保持するものとし、貴協会の事前の文書による了解なしに、第三者に開示、漏洩しません。
３ 当社（私）は、説明会の会場及びデータルームにおいて、撮影、録音、資料・機材等について、貴協会が持ち出しを認めたものを除き持ち出しを行いません。
第４条（複写・複製）
当社（私）は、貴協会から開示等された情報について、貴協会の承諾なしに複写・複製を行いません。
第５条（情報の返還）
当社（私）は、貴協会から開示等された情報媒体物および承諾を得て作成した複写物・複製物等について、返還を要請されたときは、貴協会の指示に従って返還を行います。
第６条（損害賠償）
当社（私）は、本誓約書に違反したときは、貴協会に生じた損害を賠償します。
第７条（管轄）
本誓約書に関する一切の紛争は、東京地方裁判所の管轄に専属することにします。
第８条（協議事項等）
本誓約書に定めのない事項及び本誓約書に関して疑義が生じた事項については、貴協会と誠意をもって協議し、その解決にあたるものとします。
以上
〔様式 2〕
日本放送協会 営業局
局 長 xx xx x
平成 年 月 日住所
商号又は名称代表者氏名
印
入札参加資格に係る誓約書
平成２３年７月４日付で公告のありました「放送受信料の契約・収納業務（神奈川県 横浜市西区、中区、保土ケ谷区の一部）」の入札に参加するに当たって、下記のとおり誓約します。
記 (1)当該契約を締結する能力を有する者（未xx者、被保佐人または被補助人で
あっても、契約締結のために必要な同意を得ている者を含む）及び、破産者のうち復権を得ている者であること。
(2)次のいずれにも該当しない者であること。ただし、その事実があった後２年を経過している者を除く（その者を代理人、支配人その他の使用人として使用する者についても、また同じ）。
① ＮＨＫの調査にあたり、虚偽の申告をしたと認められる者
② 入札または見積もりにあたり、談合を行い、ＮＨＫに不利益を及ぼしたと認められる者
③ 契約の履行にあたり、故意に役務を乱雑にし、または役務の品質・提供量につき、不正の行為があったと認められる者
④ 法令等の違反行為により、刑事上または行政上の処分を受けた者、または法令等違反行為・不正行為・企業倫理に反する行為等により、著しく社会的信用を失墜させている者
⑤ 落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者
⑥ 監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた者
⑦ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者
⑧ 前各号のいずれかに該当する事実があった後２年を経過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した者
(3)放送法第６４条の適用を受け、日本放送協会放送受信規約第１条、第２条、第３条、第４条に基づき放送受信契約の締結が済んでいる者、かつ、日本放送協会放送受信規約第５条に基づき受信料の未納がない者であること。
(4)当該業務に、放送法第６４条の適用を受け、日本放送協会放送受信規約第１条、第２条、第３条、第４条に基づき放送受信契約の締結が済んでいる者、かつ、日本放送協会放送受信規約第５条に基づき受信料の未納がない者を従事させることができる者であること。
(5)法人税および消費税等の滞納がない者であること。 (6)実施要項の策定に携わった法人又は個人でないこと。
(7)評価委員会の委員が属する企業又はその企業の子会社及び関連会社並びにそれらの企業の役員及び従業員でないこと。
※子会社とは、ある企業に議決権の過半数を実質的に所有されている等の支配されている会社をいう。関連会社とは、ある企業に議決権の 20％を実質的に所有されている等の重要な影響を受けている会社をいう。 (8)添付書類の内容については事実と相違ないこと。
〔様式 3〕
日本放送協会 営業局
局 長 xx xx x
平成 年 月 日住所
商号又は名称代表者氏名
印
委 任 状
私は下記の者を代理人と定め、日本放送協会が行う「放送受信料の契約・収納業務（神奈川県 横浜市西区、中区、保土ケ谷区の一部）」の入札に関する一切の権限を委任します。
記
代理人氏名
代理人使用印鑑
印
委任期間 平成 23 年 月 日から平成 23 年 9 月 28 日まで
（提案書提出日から開札日までの間）
〔様式 4〕
日本放送協会 営業局
局 長 xx xx x
平成 年 月 日住所
商号又は名称代表者氏名
印
代理人氏名
印
入 札 書
x xx（税抜）
（入札件名）放送受信料の契約・収納業務（神奈川県 横浜市西区、中区、保土ケ谷区の一部）
本事業に係る入札説明書等を全て理解し承諾の上、入札します。
〔様式 5〕
日本放送協会 営業局
局 長 xx xx x
平成 年 月 日住所
商号又は名称代表者氏名
印
代理人氏名
印
入 札 積 算 内 訳 書
（件名） 放送受信料の契約・収納業務（神奈川県 横浜市西区、中区、保土ケ谷区の一部）
入札書に記載した金額の内訳及びその根拠につきましては、以下のとおりです。
（内訳）
費目及び積算 | 金額（円） |
人件費 | |
小計① | |
経費 | |
小計② | |
一般管理費 | |
小計③ | |
合計（①＋②＋③） |
1 必要に応じ行の追加・削除を可とする。記載しきれない時は次ページに記載すること。
2 費目及び積算は可能な限り詳細に記載すること。
〔様式 6-1〕
平成 年 月 日
企 画 提 案 書 組織的基盤に関する事項
（ふりがな） | ||||
法人名 | ||||
主たる事業概要 | ||||
本社所在地 | ||||
事業所所在地 1 | ||||
代表者氏名 | ||||
代表者略歴 | ||||
従業員数 | ||||
主要株主構成 | ||||
親会社等 | ||||
連絡担当窓口 | 電 話 番 号 | |||
氏名 | ＦＡＸ番号 | |||
役職 | E-mail ｱﾄﾞﾚｽ | |||
1 本事業の管理・運営を予定している事業所（支社・支店等）の住所を記載する。
〔様式 6-2〕
<実施責任・管理者体制>
企 画 提 案 書実 施 体 制 等（１）
平成 年 月 日
役割名 | 雇用形態 | 人数 | 主な役割、専業・兼業の区分 |
<契約・収納業務従事者体制>
役割名 | 雇用形態 | 人数 | 平均的な 稼働日数及び 活動時間 （1人1か月あたり） | 主な役割 専業・兼業の区分 |
<バックヤード体制>
役割名 | 雇用形態 | 人数 | 平均的な 稼働日数及び 活動時間 （1人1か月あたり） | 主な役割 専業・兼業の区分 |
1 雇用形態は「正社員」「契約社員」「パートタイマー」等具体的に記載すること。
2 専業・兼業（本事業以外の事業との兼務）の区分は「専業」または「兼業」とのみ記載すること。
3 <実施責任・管理者体制>に配置する管理者が契約・収納業務に携わる場合や<契約・収納業務従事者体制>に配置される要員が現場の管理業務等に携わる場合は、それぞれ携わる業務の割合を「主な役割」欄に記載すること。
4 <バックヤード体制>欄は管理者等が兼務し特に配置しない場合は記入不要。
5 各欄は必要に応じ行の追加・削除を可とする。記載しきれないときは、次ページに記載すること。
〔様式 6-3〕
企 画 提 案 書実 施 体 制 等（２）
平成 年 月 日
<オフィスの設置>
有 無 | 設置場所 |
・ 有（既設 ・新設） ・ 無 | ・ 対象地区内 ・ 対象地区外（住所： ） |
<契約・収納業務時の主な移動手段>
移動手段 | 備考 |
・車 ・バイク ・自転車 ・徒歩 ・その他（ ） |
<契約・収納業務従事者の勤務>
曜日等 | 勤務時間・シフト |
<第三者へ再委託する場合の内容>
法人名 | |
代表者氏名 | |
事業所所在地 | |
電話番号 | |
再委託する業務の範囲 | |
再委託の理由 | |
再委託する事業者の管理方法 |
1 <オフィスの設置>欄の住所欄は地名までで可（番地の記入は不要）。
2 <契約・収納業務時の主な移動手段>欄は対象地区到着後の移動手段を記載（複数回答可）。複数回答の場合その理由を備考欄に記載すること。
3 <契約・収納業務従事者の勤務>の勤務時間・シフト欄は勤務シフトが複数ある場合は複数を記載すること。曜日等で勤務シフトが異なる場合は別に記載すること。
4 <契約・収納業務従事者の勤務>欄は必要に応じ行の追加・削除を可とする。記載しきれないときは、次ページに記載すること。
〔様式 6-4〕
企画提案書内容整理表
評価項目・評価の視点 | 評価区分得点配分 | 企画提案書記載頁 | |||
1.事業目的・趣旨の理解 | |||||
本事業の目的・趣旨を適切に把握しているか。受託するに当たっての基本的な考え方はどのようなものか。 | 必須 | ― | |||
2.対象業務の内容 | |||||
(1)放送受信料の契約取次・収納業務 | |||||
a.業務の実施内容 | |||||
放送受信料の契約取次・収納業務を実施するにあたり、以下の点に留意し具体的に記載すること。 ・視聴者の公共放送・受信料制度への理解促進を図りつつ、要求水準（総数・衛星・未収回収・収納・口座／クレジット）を達成するために、どのような手法で、どのような全戸点検・契約勧奨・収納督励を行うのか。 ・視聴者の属性及び地域の実情等をどのように分析し、その結果をどのように反映する のか。 | 必須 | ― | |||
加点 | 0～ 200 | ||||
b.業務の実施体制 | |||||
本事業を実施するために、入札参加者としてどのような組織体制（管理責任者及び実施責任者を含めた従業人員の配置、組織内での指揮監督権限、経験を有する担当者の支援体制等）を整備するのか。 ・本事業の実施体制を入札参加者の組織全体の中でどのように位置づけているのか。 ・入札参加者側の管理・監督権限を有する者（管理責任者）が本事業の実施責任者を含めた実施体制に対する管理・監督、支援体制等のサポート体制をどのように整備するの か。 | 必須 | ― | |||
加点 | 0～ 200 | ||||
c.業務の実施計画 | |||||
上記 a に記載した施策を実施する時期、件数、時間数等に関してどのようなスケジュール及び計画で事業を実施するのか、以下の点に留意し具体的に記載すること。 ・計画を遂行するため、どのような人員（員数、資質(資格、実務経験、教育訓練等)、専業、兼業の区分等）を配置するのか。 ・上記 a に記載した施策のスケジュール及び計画との連携をどのように図って実施するのか ・準備期間中の実施体制構築スケジュール、具体内容、募集、研修をどのように実施す るのか。 | 必須 | ― | |||
加点 | 0～ 200 | ||||
(2)運営・管理業務 | |||||
a.業務の実施内容 | |||||
報告書等の作成、契約・収納業務に付随する視聴者対応、資材類の管理を実施するにあたり、どのような運営方法、管理体制で行うのか。 | 必須 | ― | |||
加点 | 0～ 100 | ||||
3.危機管理能力 | |||||
本事業を実施する上で、法令及び契約に基づく受託者が講ずべき措置に定めた禁止事項等の遵守のための取り組み態勢及び個人情報の取り扱い、秘密の保持への対応をどのように行うのか。 | 必須 | ― | |||
加点 | 0～ 100 | ||||
4.入札参加者の経験・能力 | |||||
(1)入札参加者の類似業務実績 | |||||
入札参加者の実施する事業において、本事業と類似・関連する業務実績がある場合には具体的に記載すること。 | 加点 | 0～ 150 | |||
(2)入札参加者の法令遵守等への取り組み態勢 | |||||
入札参加者において自ら法令遵守態勢の構築、個人情報保護をはじめとした情報セキュリティといった、入札参加者の事業運営全般に関わる独自の取り組みを行っている場合にはその具体的な内容を記載すること。 | 必須 | ― | |||
加点 | 0～50 | ||||
5.組織の健全性 | |||||
(1)財務安定性 | |||||
事業を安定的に運営できる経営基盤を有すること | 必須 | ― | |||
(2)反社会的勢力の排除 | |||||
反社会勢力ではないこと、もしくは反社会的勢力との関係をもっていないこと | 必須 | ― | |||
〔様式 7〕
（第 1 面）
日本放送協会 営業局
局 長 xx xx x
平成 年 月 日住所
商号又は名称代表者氏名
印
入札参加事業者の役員・株主確認書
この書面の記載事項は、事実に相違ありません。
（留意事項）
1 この書面及び提出書類は、企画提案書の総合評価【５．組織の健全性(2)反社会勢力の排除】の審査に必要であり、この書面及び提出書類に記載されている個人情報については、その審査のため、必要な範囲において利用する。
2 第 2 面以降の役員および株主に関する情報については、役員名簿、株主台帳等の入札参加事業者が有する既存書類で同等以上の情報が含まれている場合は、その書類提出を持って代替可能とする。
3 放送受信料の契約・収納業務（大阪府大阪市xx区、此花区、西淀川区）（京都府京都xx山区、xx区）（兵庫県宝塚市、xx郡猪名川町）の入札と併せて応札する者は、その旨を下記に付記すること。
（第 2 面）
１ 役員
入札参加事業者の役員を下記に全員分を記載すること。入力欄は必要に応じて追加すること。
No. | 氏名 | 生年月日※1 | 現住所※2 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 |
※1 生年月日は西暦で記載すること。
※2 現住所については、市区町村までは記載すること。
（第 3 面）
２ 主要株主
入札参加事業者の株主上位 10 名を下記に全員分を記載すること。
No. | 氏名又は法人名 | 現住所※1 | 摘要※2 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 |
※1 現住所については、市区町村までは記載する。
※2 摘要欄は法人の場合は法人形態（株式会社、財団法人、NPO 法人等）を記載する。個人の場合は、生年月日
（西暦）を記載する。
〔様式 8〕
日本放送協会 営業局
局 長 xx xx x
平成 年 月 日住所
商号又は名称代表者氏名
印
テ レ ビ 設 置 状 況 票
テレビの設置状況につきまして、以下のとおりです。
事業所・組織名等 | 所在地 | 設置場所 | 設置台数 | ||
地上 | 衛星 | 合計 | |||
合 計 | |||||
（記載上の注意）
1 記入するテレビ設置台数は、本様式の提出月末現在とする。
2 本事業の管理・運営を予定している事業所（本社・支社・支店等）・保養施設等に設置しているテレビ受信機（地上放送の受信設備ならびに衛星放送受信設備）の台数を施設ごとに以下の例を参考に記入する。
＜テレビの設置場所（例）＞事務室・休憩室・警備室・食堂・社用車カーナビなど
3 主にビデオモニターで使用しているテレビでも、放送を受信できる状態であれば設置台数の対象となる。
4 テレビの設置がない場合は、設置状況票には「設置なし」 と記入する。
5 行の追加・削除は可とする。記載しきれないときは、次ページに記載すること。