ドメイン名申請データシート（CO, OR, AC, ED, GO, 地域型）
独自ドメイン登録管理サービス申込書
株式会社xxxx開発センター 御中
以下のとおり、ドメイン名の登録を申請致します。
同意欄の確認 別紙「個人情報をお預かりする場合の通知及び同意書」をお読みの上、同意チェック欄に記入ください。同意チェック欄無き場合はお申込み受付不可となります。
別紙「個人情報をお預かりする場合の通知及び同意書」に同意する □チェック欄
【注意】
① 既にドメインを取得済みでドメインの管理業務をxxxx開発センターではなく他指定事業者をご利用される場合は、本登録申請書は不要です。DNSの登録申請等は、該当事業者を通じてお客様にて実施してください。
②独自ドメインは、3～63 文字以下で半角英数及び半角ハイフン”-”のみ利用できます。ただし最初と最後にハイフンを利用することはできません。
①お申込年月日 | 年 月 日 | |
②申請者名 （御名前） (代表者名) （法人の場合は代表者名もお書き 下さい） | フリガナ | 印 |
③ご住所 | (〒 - ) 都道府県 | |
④申請代行者名 | 株式会社xxxx開発センター | |
TEL：0000-00-0000 [ピパル係] FAX：0000-00-0000 | ||
⑤ドメイン申請内容 | 右のいずれかにチェックをして必要事項を記入 | □ 既にドメインを取得済みで、本サービスをピパルで使用する。 取得ドメイン名 [ ] |
A）□JPNIC 等への DNS 登録を他プロバイダから、ピパルに切り替える。 B）□JPNIC 等に DNS を初めて登録する。 ※上記Ａ、Ｂのいずれかにチェックしてください。 | ||
□ JP ドメイン新規登録を申請する。 希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。第 1 希望 [ ．J P ] 第 2 希望 [ ．J P ] 第 3 希望 [ ．J P ] ※第1 希望のドメインが取得できない場合は第2、第3 希望にて申請させて頂きますの でご了承の上、ご記入ください。 | ||
その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート（CO,OR,AC,ED,GO） または汎用ＪＰドメイン名申請データシート | ||
□ COM、NET、ORG ドメイン名の新規登録を申請する 希望ドメインを第 3 希望まで、大文字/ブロック体でご記入ください。第 1 希望 [ ． ] 第 2 希望 [ ． ] 第 3 希望 [ ． ] ※第1 希望のドメインが取得できない場合は第2、第3 希望にて申請させて頂きますの でご了承の上、ご記入ください。 | ||
その他必要書類 ： ドメイン名申請データシート COM、NET、ORG） | ||
(備考欄) ご希望のドメインが使われているかどうかは、ドメイン名検索 URL：xxxx://xxxxx.xxxx.xx/ より検索してお調べください。ただし御社にてご確認後、弊社からドメイン申請をするまでには多少時間のずれがございますので、ご希望のドメインを取得できない場合もございます。ご了承ください。 | ||
ドメイン名申請データシート（CO, OR, AC, ED, GO, 地域型）
■網掛け部分は必ずご記入ください。
希望ドメイン名 | ． | ．ＪＰ | |||||
①組織情報 | フリガナ | ||||||
正式名称（組織名） | |||||||
英語表記(組織名) | |||||||
ご住所 | (〒 - ) | 都道府県 | |||||
英語表記（ご住所） | |||||||
登記地住所※1 | 登記年月日※1 | ||||||
通知メールアドレス | |||||||
②代表者情報 | 代表者名 | 役職名 | |||||
英語表記（代表者名） | |||||||
取得済みドメイン名 | （ある場合のみご記入ください） | ||||||
③登録担当者情報 | JPNIC ハンドル※2 | ||||||
お名前 | 英語表記（お名前） | ||||||
ご住所 | □①の組織情報と同じ □その他（この欄にご記入ください） (〒 - ) 都道府県 | ||||||
英語表記（ご住所） | |||||||
組織名 | 申請組織と同じ（同じである事が必須条件なので無記入で結構です） | ||||||
部署名 | 役職名 | ||||||
英語表記（部署名） | 英語表記 （役職名） | ||||||
電話番号 | FAX 番号 | ||||||
メールアドレス※4 | 通知アドレス※5 | ||||||
④技術連絡担当者情報 | □すべて「③登録担当者情報」と同じ （その場合、以下は記入不要です。） | ||||||
JPNIC ハンドル※3 | |||||||
お名前 | □③登録担当者と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | |||||
英語表記（お名前） | |||||||
ご住所 | □①の組織情報と同じ □③登録担当者と同じ □その他（この欄にご記入ください） (〒 - ) 都道府県 | ||||||
英語表記（ご住所） | |||||||
組織名 | □①の組織情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | |||||
英語表記（組織名） | |||||||
部署名 | 役職名 | ||||||
英語表記（部署名） | 英語表記 （役職名） | ||||||
電話番号 | FAX 番号 | ||||||
メールアドレス※4 | 通知アドレス※5 | ||||||
※1 登記のない組織による申請の場合は空欄としてください。
※2 JPNIC ハンドルをお持ちの方で、その JPNIC ハンドルで③登録担当者情報を登録される場合はご記入頂き、なおかつその他の網掛け部分も必ずご記入ください。なお、ご記入頂いたお名前やご住所等の情報が JPNIC ハンドル登録時の情報と異なる場合は、今回ご記入頂いた内容で登録内容の修正を行います。
※3 JPNIC ハンドルをお持ちの方で、その JPNIC ハンドルで④技術連絡担当者情報を登録される場合はご記入頂き、なおかつその他の網掛け部分も必ずご記入ください。なお、ご記入頂いたお名前やご住所等の情報が JPNIC ハンドル登録時の情報と異なる場合は、今回ご記入頂いた内容で登録内容の修正を行います。
※4 現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。
※5 Who is 情報に変更が生じた場合、JPRS よりこのメールアドレス宛に変更通知が送信されます。通知が不必要の場合は無記入で結構です。
汎用ＪＰドメイン名申請データシート
【ご注意】
①書類は 1 申請につき 1 枚ご提出ください。
②公開連絡窓口情報は、ドメイン名登録完了後、ＷＨＯＩＳデータベースに掲載され公開されます。
③網掛け部分は必ずご記入ください。
希望ドメイン名 | ||||
①登録者情報 | 正式名称（組織名） | |||
英語表記(組織名) | ||||
ご住所 | (〒 - ) 都道府県 | |||
英語表記（ご住所） | ||||
登録担当者名 | 部署名 | |||
xxxxxxx※ | ||||
電話番号 | FAX 番号 | |||
②公開連絡窓口 | お名前 (会社名や会社名＋部署名 でも可) | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | |
上のお名前の英語表記 | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
ご住所 | □①登録者情報と同じ □その他（この欄にご記入ください） (〒 - ) 都道府県 | |||
英語表記（ご住所） | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
メールアドレス※ | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
電話番号 | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
FAX 番号 | □①登録者情報と同じ | □その他（この欄にご記入ください） | ||
※現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。
ドメイン名申請データシート（COM, NET, ORG）
■網掛け部分は必ずご記入ください。
希望ドメイン名 | ．COM ．NET ．ORG | |
①組織情報 | 正式名称（組織名） | （フリガナ） |
英語表記(組織名) | ||
ご住所 | (〒 - ) 都道府県 | |
英語表記（ご住所） | ||
②登録担当者情報 | お名前 (会社名や会社名＋部署名 でも可) | □①組織情報と同じ □その他（この欄にご記入ください） |
上のお名前の英語表記 | □①組織情報と同じ □その他（この欄にご記入ください） | |
ご住所 | □①組織情報と同じ □その他（この欄にご記入ください） (〒 - ) 都道府県 | |
英語表記（ご住所） | □①組織情報と同じ □その他（この欄にご記入ください） | |
電話番号 | ||
FAX 番号 | ||
メールアドレス※ | ||
※現在メールアドレスをお持ちでない方は、これから取得されるメールアドレスをご記入ください。
01 個規 22-01 版個人情報をお預かりする場合の通知及び同意書（インターネット接続サービス PiPal 契約者用）
株式会社xxxx開発センター（以下「弊社」という）は、インターネット接続サービスPiPal 契約者（以下「ご契約者様」という）の個人情報を、以下の通り取扱います。
1. 個人情報の利用目的
お預かりする個人情報は、「インターネット接続サービス PiPal」のサービス提供における請求、問い合わせ対応、連絡等のために利用いたします。あらかじめ明示した利用目的の範囲を超えて、ご契約者様の個人情報を利用する必要が生じた場合は、ご契約者様にその旨をご連絡し、ご契約者様の同意を頂いた上で利用いたします。
2. 個人情報提供の任意性
ご自身の個人情報を弊社に提供するかどうかにつきましては、ご自身で判断をお願いします。但し、個人情報をいただけない場合には、当社のサービスを受けられない可能性があります。あらかじめご了承頂きますようお願いします。
3. 個人情報の第三者への提供の制限について
当社は、以下のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者へ提供することはいたしません。
① ご本人の同意がある場合
② 法令に基づく場合
③ 人の生命、身体又は財産の保護のために必要で、本人の同意を得ることが困難な場合
④ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
⑤国の機関又は地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
4. 個人情報の委託について
当社は、個人情報の取扱いを外部業者に委託する場合があります。この場合、委託する業者と契約を締結し、お預かりした個人情報を適正に管理いたします。
5. お預かりした個人情報の確認、訂正、追加又は削除、利用停止等について
当社は、保有する個人情報の開示、利用目的の通知、保有する個人情報の訂正、追加又は削除、利用停止等（以下「開示等」という。）のご請求を、ご本人より受付けいたします。開示等のご請求の具体的な手続きにつきましては、下記窓口までお問い合わせください。
6. 口座情報を収集する場合の通知事項
口座情報の利用目的 | ご購入した商品及びサービスの代金を決済するために利用いたします |
取得者 | 株式会社xxxx開発センター |
委託先 | 日本システム収納株式会社 |
保存期間 | 口座振替の決済及び登録は、決済代行会社である日本システム収納株式会社株式会社の口座決済サービス「SUPER かつ・かいしゅう」を利用しています。日本システム収納株式 会社への開示後は、弊社では一切お客様の口座情報を保持いたしません。 |
【 個人情報相談窓口 】
株式会社xxxx開発センター 総務部
x000-0000 xxxxxxxxxx 000 x 0（xxxx 0 x） xxxxxxxxxxxx TEL：0000-00-0000
【 個人情報管理責任者 】
株式会社xxxx開発センター 総務部 xx xx
Bibai Future Development Center,Inc.