申込日 年 月 日 申込者氏名 （自署） （ﾌﾘｶﾞﾅ） 管理会社コード 6 0 1 8 5 2 0 0 0 0 賃貸人名集金業務受託会社兼保証会社 株式会社 イントラスト TEL： 03-5213-0250 FAX： 0570-078-017 申込物件名部屋番号 「本制度利用に関する注意点」 ・本制度の利用に関して 、お客様の情報が個人信用機関に「カード商品」の名称で登録されます。・毎月２７日に翌月分の賃借費用及び会社所定の事務手数料を加算した額をお引き落しいたします。・...

アプラス御中

アプラス家賃サービス利用申込書

（３） 私は、会社が本契約の締結内容及び後日の交渉内容を事後の証跡のために収集することに同意します。

（４） 会社は、個人情報を、契約終了後５年間保有するものとします。ただし、他の法令等で保有期間の定めがあるものについては、当該法令の定めによります。（５） 私は、申込書及び契約書（以下「申込書等」といいます）に記載の賃貸人もしくは集金業務受託会社兼保証会社が本条第１項①の個人情報について、私から通知を受ける等の

アプラス家賃サービスは、株式会社アプラス（以下、「会社」といいます）が、申込者（以下、「私」といいます）からの委託により下記申込物件に係る賃貸借契約に基き賃貸人に支払う賃借費用を以下の賃貸人（集金業務受託会社兼保証会社含む。以下、「賃貸人等」といいます）に立替払いをする制度（以下、「本制度」といいます）です。 私は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」並びに下記申込物件に係る「入居申込書」に記載した私の個人情

申込日	年 月									日
申込者氏名 （自署）	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
	管理会社コード	6	0	1	8	5	2	0	0	0	0
賃貸人名 集金業務受託会社兼保証会社	株式会社 イントラスト
TEL： 00-0000-0000			FAX： 0000-000-000
申込物件名部屋番号

賃料
管理費・共益費
駐車場料金
月額賃借費用合計x
xx事務手数料				3	8	0
その他費用等	賃貸人もしくは賃貸人代理人からの通知による金額
事務手数料 ※	（Ｅ＋Ｆ＋Ｇ）× 0 ％
月額支払合計金	Ｅ＋Ｆ＋Ｇ＋Ｈ

報並びに賃貸借契約内容等について賃貸人等から会社に提供されること、また当該情報が、「個人情報の取扱いに関する同意条項」並びに下記「本制度利用に関する注意点」に基き取扱われることに同意のうえ本制度を申込みします。

Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ

※本制度を利用し、賃貸借契約に基づく水道・ガス・光熱費等の変動費等のその他費用の立替払いを委託する場合は、月額支払合計金が変動することがあります。

「本制度利用に関する注意点」

・本制度の利用に関して、お客様の情報が個人信用機関に「カード商品」の名称で登録されます。

・毎月２７日に翌月分の賃借費用及び会社所定の事務手数料を加算した額をお引き落しいたします。

・私は、本制度の結果について、結果の如何に問わず会社から賃貸人等に通知されることに承諾します。

・審査承認後は、別途、会社との間で本制度の家賃サービス契約を締結する必要があります。

「個人情報の取扱いに関する同意条項」

第１条（個人情報の収集・利用の同意）（１）私は、会社が立替払契約（申込を含む。以下「本契約」といいます）並びに今後の取引に係る会社との取引の与信判断、与信後の管理のため、以下の各号の情報（以下「個人情報」といいます）を、保護措置を講じたうえで収集し利用すること及び以下の会社の関連会社（以下単に「関連会社」といいます）と共同して利用することに同意します。なお、関連会社は今後の取引に関わる関連会社との取引の与信 判断、与信後の管理のために個人情報を利用します。① 申込物件に係る入居申込書に私が記載又は申込みに際して賃貸人等に提出した本人確認資料等に記載されている氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む）、Eメールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況、運転免許証等の記号番号等の「属性情

報」② 本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、支払方法、振替口座等の「契約情報」③ 本契約に関する利用開始後の返済残高、月々の返済状況・履歴等に関する「取引情報」④ 私が申告した私の年収（世帯年収を 含む）、資産、負債、会社が収集している他のクレジット等の利用履歴及び債務の返済状況等の「支払能力の判断のための情報」 ⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報⑥映像、音声情報

（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの） 【個人情報を会社と共同して利用する会社の関連会社】●社名：株式会社アプラスフィナンシャル 住所：大阪市浪速区湊町一丁目２番３号●社名：株式会社アプラスパーソナルローン 住所：xxxxxxxxx0x0x（共同利用における管理責任事業者名称：株式会社アプラス）（２） 私は、会社が本契約を行う者が私に相違ないかを確認するため、運転免許証、パスポート等の証明書の記載内容を確認すること（写しの入手を含む）又は会社が住民票の写し等を徴求すること（本契約締結後に住

所確認を行う場合を含む）に同意します。

方法により変更情報を知った場合には、申込書等に記載の賃貸人もしくは集金業務受託会社兼保証会社が会社に対して、会社における与信後の管理のために、当該情報を提供することに同意します。（６） 私は、申込書等に記載の賃貸人もしくは集金業務受託会社兼保証会社が私との賃貸借契約の更新、管理等のために本条第１項①

②③のうち必要な範囲で個人情報を会社から提供を受けることに同意します。

第２条（個人信用情報機関への登録・利用の同意）（１） 私は、会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下「加盟機関」といいます）及び加盟機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携機関」といいます）に照会し、私の個人情報（加盟機関の加盟会員によって登録される情報、官報情報など加盟機関が独自に収集・登録する情報を含む）が登録されている場合には、私の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。（２） 私は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、加盟機関に下表に定める期間登録され、加盟機関及び提携機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査（与信判断のほか与信後の管理を含む。以下同じ）の目的に限り利用されることに同意します。（３） 加盟機関の名称・住所・問合わせ電話番号は以下のとおりです。なお、会社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、私の個人情報を登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。名称：株式会社シー・アイ・シー（略称ＣＩＣ） 住所：〒１６０－８３７５ xxx新宿区西新宿１－２

３－７新宿ファーストウエスト１５階 電話番号：ナビダイヤル０５７０－６６６－４１４ＵＲＬ：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

登録情報	登録期間
①氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報	下記のいずれかが登録されている期間
②本契約に係る申込みをした事実	会社が信用情報を照会した日より６ヶ月間
③本契約に関する客観的な取引事実	契約期間中および契約終了後５年以内
④債務の支払を延滞等した事実	契約期間中および契約終了後５年間

加盟機関へ登録する情報は、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額又は利用可能枠、貸付額、保証

額、商品名及びその数量・回数・期間、支払回数等の契約内容に関する情報、及び利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等の支払状況に関する情報の全部又は一部となります。また、これらの項目以外に、本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛申出等の本人申告情報が登録されます。（４） 提携機関の名称・住所・電話番号は以下のとおりです。①名称：株式会社日本信用情報機構（略称 ＪＩＣＣ） 住所：〒１１０－００１４ xxx台東区xxxx丁目１０番１４号 住友不動産xxビル５号館 電話番号：ナビダイヤル０５７０－０５５－９５５ ＵＲＬ：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ ②名称：全国銀行個人信用情報センター（略称 ＫＳＣ） 住所：〒１００－８２１６ 東 京都xxx区丸の内１－３－１ 電話番号：０３－３２１４－５０２０ ＵＲＬ：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/ ※各個人信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名などの詳細は、上記の各個人信用情報機関が開設している

ホームページをご覧ください。

第３条（個人情報の預託等の同意）私は、会社が事務処理（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、会社が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条第１項により収集した個人情報を受託者に預託することに同意します。

第４条（個人情報の開示・訂正・削除）（１） 私は、会社及び第２条で記載する個人信用情報機関に収集されている自己に関する個人情報を、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより開示するよう請求することができるものとします。① 会社に開示を求める場合には、第８条に記載の窓口ご連絡ください。開示請求手続き（受付窓 口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、会社のホームページに掲載しております。② 個人信用情報機関に開示を求める場合には、第２条に記載の個人信用情報機関に連絡してください。（２） 前項に基づく会社への開示請求により、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社はすみやかに訂正又は削除に応じるものとします。

第５条（本条項不同意の場合の措置）私は、私が本契約において必要な記載事項（申込書等に記載すべき事項）の記載を希望しない場合、又は本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合は、会社が本契約を拒否する場合があることに同意するものとします。

第６条（契約が不成立の場合の同意）私は、本契約が不成立の場合であっても、本条項により申込みをした事実の情報を、私の支払能力の調査のため、加盟機関が第２条記載の期間登録し、加盟機関の会員に利用されることに同意するものとします。

第７条（条項の変更）本条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

第８条（個人情報に関する問合わせ窓口）個人情報については、個人情報管理室が責任部署となります。なお、個人情報の開示・訂正・削除に関する請求窓口、個人情報に関するお問合わせ先は以下のとおりです。

住所：xx市xx町９番１号 パシフィックマークスxx

担当部署：株式会社アプラス お客さま相談室 電話番号：０５７０－００１－７７０ ※０５７０（ナビダイヤル）は有料です。 ※電話番号は、お間違いのないようにお願いいたします。 Ｕ Ｒ Ｌ：xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/

【本書はお客さまに必ずお渡しください】 788-6163_202004