事業主体名一般財団法人長寿会代表者名理事長加藤伸一所在地神奈川県小田原市入生田４７５番地電話番号／ＦＡＸ番号フリーコール0120-737-757 TEL.0465-24-0002 FAX.0465-22-9723 ホームページアドレス http://www.chojuen.or.jp 設立年月日昭和40年7月31日直近の事業収支決算額 (収益)54,243万円 (費用)53,602万円 (損益)641万円会計監査人との契約無・有（）他の主な事業診療所施設名...

第４号様式(第７条関係)

１事業主体概要

x x 日２０２１年７月１日有効期限２０２２年６月３０日

事業主体名	一般財団法人長寿会
代表者名	理事長 xxxx
所在地	神奈川県xxx市入生田４７５番地
電話番号／ＦＡＸ番号	フリーコール0000-000-000 TEL.0000-00-0000 FAX.0000-00-0000
ホームページアドレス	xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx
設立年月日	昭和40年7月31日
直近の事業収支決算額	(収益)54,243万円 (費用)53,602万円 (損益)641万円
会計監査人との契約		無	・有（）
他の主な事業	診療所

２施設概要

施設名		長寿園
所在地		〒250－0031 神奈川県xxx市入生田４７５番地
施設の類型及び表示事項	類型	１介護付（一般型・外部サービス利用型）２住宅型３健康型
	居住の権利形態	１利用権方式２建物賃貸借方式３終身建物賃貸借方式
	入居時の要件	１自立２要介護３要支援・要介護
		４	自立・要支援・要介護
	介護保険	１県指定介護保険特定施設特定施設入居者生活介護神奈川県指定第1472300225号指定年月日平成12年 3月 1日介護予防特定施設入居者生活介護神奈川県指定第1472300225号指定年月日平成18年 4月 1日２介護保険在宅サービス利用可
	居室区分	１	全室個室（夫婦等居室含む）２相部屋あり
	提携ホームの利用等		無	・有
開設年月日		昭和29年4月1日
管理者氏名		xxxx
電話番号／ＦＡＸ番号		フリーコール0000-000-000 TEL0465－24－0002 FAX0465―22－9723
交通の便		 箱根xxxx入生田駅下車約 950ｍ  JR・小田急線、xxx駅よりタクシーで約１５分（約５km）  xxx駅より１日４往復送迎バス有り（土・日・祝祭日は運休）  入生田駅より毎日朝6時半から夜8時まで1時間2便(但し12時～1時は除く)以上ワゴン車を運行（社会福祉法人長寿会との共同運行）
ホームページアドレス		xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx
敷地概要		権利形態所有・借地敷地面積 5,680.94㎡抵当権設の定有無・有

建物概要	権利形態		所有	・借家
	建物の構造鉄筋コンクリート造（耐火・準耐火・その他）延床面積 9,873.11 ㎡（うち有料老人ホーム 9,840.48 ㎡）建築年月日Ａ棟６階建竣工昭和 53 年 7 月 3 日 (平成 31 年 2 月 28 日耐震改修工事完了) Ｂ棟５階建竣工昭和 53 年 7 月 3 日 (平成 31 年 2 月 28 日耐震改修工事完了) Ｃ棟３階建竣工昭和 53 年 7 月 3 日 (平成 31 年 2 月 28 日耐震改修工事完了) Ｄ棟７階建竣工昭和 63 年 10 月 31 日建築確認時の主要用途有料老人ホーム・その他( )
	抵当権の設定無・		有
居室概要	居室総数		１４６室		定員２２０人(一時介護室を除く)
	１	全室個室	・	２	相部屋あり
(内訳)			定員			トイレ	浴室	面積	室数
	Ａ－１タイプ		１名			無・有	無・有	27.36㎡	３室
	Ａ－１タイプ		２名			無・有	無・有	27.36㎡	３７室
	Ｂ－１タイプ		１名			無・有	無・有	16.74㎡	３０室
	Ｂ－２タイプ		１名			無・有	無・有	33.48㎡	８室
	Ｂ－２タイプ		２名			無・有	無・有	33.48㎡	５室
	Ｂ－３タイプ		２名			無・有	無・有	50.22㎡	２室
	Ｄ－１タイプ		２名			無・有	無・有	56.75㎡	３室
	Ｄ－２タイプ		２名			無・有	無・有	40.56㎡	１０室
	Ｄ－３タイプ		２名			無・有	無・有	32.01㎡	１４室
	Ｄ－４タイプ		１名			無・有	無・有	24.36㎡	２室
	Ｄ－５タイプ		２名			無・有	無・有	36.76㎡	１室
	Ｃ－１タイプ		１名			無・有	無・有	15.66㎡	８室
	Ｃ－２タイプ		１名			無・有	無・有	15.66㎡	１１室
	Ｃ－３タイプ		１名			無・有	無・有	15.00㎡	３室
	Ｃ－４タイプ		１名			無・有	無・有	31.32㎡	４室
	Ｃ－５タイプ		２名			無・有	無・有	31.32㎡	２室
	Ｃ－６タイプ		１名			無・有	無・有	13.46㎡	１室
	Ｃ－７タイプ		１名			無・有	無・有	14.69㎡	１室
	Ｃ－８タイプ		１名			無・有	無・有	29.29㎡	１室
共用施設概要	食堂		無・有			Ａ棟２階Ｃ棟１階Ｃ棟２階	（161.25 ㎡）（40.99 ㎡）（51.48㎡）
	浴室	一般浴槽	無・有			Ａ棟１階	（22.47 ㎡）（12.96㎡）	大浴場（女）小浴場（男）
		リフト浴	無・	有		Ｃ棟１階	（19.18 ㎡）
		ストレッチャー浴	無・	有		Ｃ棟１階	（15.64㎡）
	便所		無・	有	Ａ棟１・２階、Ｃ棟１・２・３階、大ホール
	洗面設備		無・	有	Ａ棟２階、Ｃ棟１階、Ｃ棟２階に共用洗面設備
	医務室(健康管理室)		無・	有		Ｃ棟２階	（21.42 ㎡）
	談話室		無	・有		―	（―㎡）
	応接室/面談室		無・	有		Ａ棟１階	（22.22㎡）
	事務室		無・	有	Ｂ棟４階(Ａ棟１階)
	洗濯室		無・	有	Ａ棟１階、Ｃ棟１階
			※Ｂ棟３階コインランドリーコーナーを設置（有料）
	汚物処理室		無・	有	Ａ棟 1 階、Ｃ棟１階、Ｃ棟２階
	看護・介護職員室		無・	有	Ａ棟１階、Ｃ棟２階
	機能訓練室		無・	有		Ｃ棟３階	（80.88㎡）
			他の共用施設との兼用無・					有	（教養娯楽室）

	健康・生きがい施設		無・有図書室Ｃ棟３階（ 20.31 ㎡）展望ラウンジＡ棟２階（ 49.00 ㎡）茶室Ａ棟２階（ 40.50 ㎡） (茶室は種々のクラブ活動で利用します) ＤＶＤルームＣ棟３階（ 24.80 ㎡）大ホールＤ棟１階（223.87 ㎡）講堂Ａ棟１階（ 62.57 ㎡）園芸場ＡＢ棟間のxx・Ａ棟裏ウッドデッキ正面玄関の道路向側多目的ホールＣ棟２階（ 87.02㎡）  その他の共用施設ロビー、ビリヤード、屋上テラス、コインランドリー、トランクルーム、駐車場、ゲストルーム（空室を利用）、理美容室(多目的室と共用) ※下線部は使用料が必要。(理美容室は、外部サービスの実費)
	緊急通報装置		無・	有
	エレベーター		無・	有	(ストレッチャー搬入可１基)
	居室のある区域の廊下幅		両手すり設置後の有効幅員		（1.17ｍ～2.3ｍ）
消防用設備等	消火器無・		有		自動火災報知設備無・		有
	火災通報設備無・		有		スプリンクラー無・		有
	防火管理者無・		有		防災計画無・		有
危険区域の指定状況	１無
	２有	指定されている危険区域
		１水害・２	土砂災害		・３その他（	）
同一敷地内の併設施設又は事業所等の概要	長寿園診療所

３利用料概要

（１）料金プラン

支払い方式

前払い方式

月払い方式選択方式

敷金

無

・有（円、家賃相当額のか月分）

プラン名

月額利用料

内訳

家賃相当額

管理費

介護費用

食費

光熱水費

Ａ－１

187,670円

～191,570円

15,720円

～19,620円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｂ－１

175,510円

～177,940円

3,560円

～5,990円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｂ－２

184,760円

～187,320円

12,810円

～15,370円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｂ－３

194,090円

～196,350円

22,140円

～24,400円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｄ－１

213,360円

～218,830円

41,410円

～46,880円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｄ－２

195,480円

～202,680円

23,530円

～30,730円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｄ－３

182,720円

～194,520円

10,770円

～22,570円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｄ－４

184,720円

～187,410円

12,770円

～15,460円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｄ－５

199,210円

27,260円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

C-1.2.3.6.7

186,380円

14,430円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

C-4.5.8

200,800円

28,850円

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

お二人でご入居される場合

プラン名

月額利用料

内訳

家賃相当額

管理費

介護費用

食費

光熱水費

Ａ－１

303,850円

～307,750円

15,720円

～19,620円

161,810円

――

126,320円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｂ－２

300,940円

～303,500円

12,810円

～15,370円

161,810円

――

126,320円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｂ－３

310,270円

～312,530円

22,140円

～24,400円

161,810円

――

126,320円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｄ－１

329,540円

～335,010円

41,410円

～46,880円

161,810円

――

126,320円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｄ－２

311,660円

～318,860円

23,530円

～30,730円

161,810円

――

126,320円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｄ－３

298,900円

～310,700円

10,770円

～22,570円

161,810円

――

126,320円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｄ－５

315,390円

27,260円

161,810円

――

126,320円

実費（水道代は管理費に含む）

Ｃ－５

316,980円

28,850円

161,810円

――

126,320円

実費（水道代は管理費に含む）

１年契約

プラン名

月額利用料

内訳

家賃相当額

管理費

介護費用

食費

光熱水費

C-1.2.3

171,950円

――

108,790円

――

63,160円

実費（水道代は管理費に含む）

月額利用料の算定根拠

家賃相当額

(月払家賃)

家賃相当額の一部を月額で受領するものです。月払家賃は家賃相当額の一部に充当します。

管理費

管理部門の人件費、事務費、施設の維持管理費、健康管理費、行事費、研修費、上下水道管理維持費、防災対策費、マイクロバス運行維持費及びその都度徴収するサービスに対する人件費

介護費用

―

食費

人件費等の諸経費、食材費に基づく費用

１ヶ月定額63,160円（二人で入居の場合は126,320円）

４日前までに欠食の申し出があった場合には、規程により食費を返金いたします。

光熱水費

共用部分の光熱水費は管理費に含む。各居室の電気は電気メーターで検針し個別に徴

収。ガスはガス会社と個人契約。Ａ・Ｂ・Ｃ棟給湯料は管理費に含む。（Ｄ棟は戸別にガス給湯）水道料は管理費に含む。

前払金返還期間 75 歳～86 歳（返還期間 8 年）、87 歳以上（返還期間 6 年）

(介護費用の前払

金除く) 入居一時x x人目の入居一時金

※お二人で入居契約をされる場合の入居金は、年齢の若い ※追加入居契約締結時の 2 人目入居一方に基づきます。時金の額

Ａ―１タイプ（27.36 ㎡）40 戸

75 歳以上、86 歳以下 1,091 万円～ 1,166 万円 75 歳以上、86 歳以下 173 万円

87 歳以上 819 万円～ 875 万円 87 歳以上 130 万円

介護費用の前払金

Ｂ―１タイプ（16.74 ㎡）30 戸

75 歳以上、86 歳以下 289 万円～

87 歳以上 217 万円～

389 万円

292 万円

――

Ｂ－２タイプ（33.48 ㎡）13 戸

75 歳以上、86 歳以下 972 万円～

87 歳以上 729 万円～

1,122 万円

842 万円

75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

173 万円

130 万円

Ｂ－３タイプ（50.22 ㎡）2 戸

75 歳以上、86 歳以下 1,754 万円～

87 歳以上 1,316 万円～

1,804 万円

1,353 万円

75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

173 万円

130 万円

Ｄ－１タイプ（56.75 ㎡）3 戸

75 歳以上、86 歳以下 2,422 万円～

87 歳以上 1,817 万円～

2,522 万円

1,892 万円

75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

173 万円

130 万円

Ｄ－２タイプ（40.56 ㎡）10 戸

75 歳以上、86 歳以下 1,691 万円～

87 歳以上 1,269 万円～

1,741 万円

1,306 万円

75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

173 万円

130 万円

Ｄ－３タイプ（32.01 ㎡）14 戸

75 歳以上、86 歳以下 703 万円～

87 歳以上 528 万円～

1,353 万円

1,015 万円

75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

173 万円

130 万円

Ｄ－４タイプ（24.36 ㎡）2 戸

75 歳以上、86 歳以下 840 万円～

87 歳以上 630 万円～

940 万円

705 万円

――

Ｄ－５タイプ（36.76 ㎡）1 戸

75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

1,591 万円

1,194 万円

75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

173 万円

130 万円

Ｃ－１、２タイプ（15.66 ㎡）14 室Ｃ－３タイプ（15.00 ㎡） 2 室Ｃ－６タイプ（13.46 ㎡） 1 室Ｃ－７タイプ（14.69 ㎡） 1 室 75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

342 万円

257 万円

――

Ｃ－４タイプ（31.32 ㎡）4 室Ｃ－８タイプ（29.29 ㎡）1 室 75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

683 万円

513 万円

――

Ｃ－５タイプ（31.32 ㎡）2 室

75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

683 万円

513 万円

75 歳以上、86 歳以下

87 歳以上

173 万円

130 万円

１年契約

Ｃ－１、２、３タイプ（15.66 ㎡～15.00 ㎡）6 室

66 万円

――

充実生活支援サービス費（ご契約者お一人につき次の料金が必要です。）

75 歳～86 歳（返還期間 8 年）

入居時自立の方 3,979,890 円(自立者対応分 1,071,000 円、要支援要介護者対応分 2,908,890 円)

入居時自立以外 4,654,223 円(要支援要介護者対応分)

87 歳以上（返還期間 6 年）

入居時自立の方 3,041,111 円(自立者対応分 714,000 円、要支援要介護者対応分 2,327,111 円)

入居時自立以外 3,490,667 円(要支援要介護者対応分)

１年契約（返還期間１年）

入居時自立以外 581,777 円(要支援要介護者対応分)

算定根拠

1. 入居一時金（介護費用の前払金を除く）

 (１か月の家賃相当額－月払家賃）×想定居住期間（月数）

当ホームの入居時年齢を８４歳と見込み、簡易生命表を使用して、男女別かつ年齢別の想定居住期間（償却期間）等を算出しました。

この算出結果に長寿園ご入居者の男女入居割合、要支援・要介護者入居率、契約修了時年齢等の条件を付加した結果、想定居住期間は８年となります。

以上より償却期間を８６歳以下８年、８７歳以上を６年とします。

 １年契約

入居一時金＝（１か月の家賃相当額×１２か月）

当ホームでは、１か月あたりの家賃相当額５５，０００円（Ｃ－１、Ｃ－２、Ｃ－３タイプの居室の内６室）について、以下の設定を行なっています。

2. 充実生活支援サービス費

 当園では要支援者及び要介護者以外のご入居者に対して充実生活支援サービスを提供するための人件費相当分並びに要支援者及び要介護者に対して充実生活支援サービス（介護予防特定施設入居者生活介護及び特定施設入居者生活介護のサービスを、平成１２年３月３０日老企第５２号により、介護・看護職員を手厚く配置した場合の介護サービス）を提供するための人件費相当分に充当するため一時金を受領します。

 当園の入居年齢を８４歳（自立）と見込み利用期間を８年とした場合

（介護保険非利用期間３年、介護保険利用期間５年）充実生活支援サービス費：3,979,890 円（消費税込み）

【内訳及び算定根拠】

(1) 要支援者及び要介護者以外の入居者に充実生活支援サービスを提供するための看護・介護職員

３名分の人件費相当分を、ご入居者１名から１年間 357,000 円×３年分＝1,071,000 円

(2) 要支援者及び要介護者に対して充実生活支援サービスを提供するための看護・介護職員８名分の人件費相当分をご入居者１名から１年間 581,778 円×５年分＝2,908,890 円

 １年契約

要支援者及び要介護者に対して充実生活支援サービスを提供するための看護・介護職員８名分の人件費相当分をご入居者１名から１か月４８，４８１．４８円×１２か月分＝５８１，７７７円

償却開始日

前払金の償却起算日は入居日の翌日とします。

返還対象としない額

無し

契約終了時時の返還金の算定方法等

返還金の算定式は次の通りとします。

返還金＝前払金÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数

短期解約の返還金の算定方式

入居一時金の償却起算日後xx以内に契約解除の申し出があった場合及び死亡による契約終了の場合は次の算定式により返還金を返還致します。

 短期解約特例による返還金＝入居一時金－１日の利用料(*)×入居日から契約終了日までの実日数

*１日の利用料＝入居一時金÷償却期間年数÷12÷30 日

返還期限

契約の終了日の翌日から起算して１８０日以内に、短期解約の場合は９０日以内に無利息で返還します。

但し、１年契約は契約の終了日の翌日から起算して６０日以内に無利息で返還します。

保全措置

※1年契約及び月払い方式の契約は除く

無・有

保全措置の内容(公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者生活保障制度に加入

。

当法人倒産等により施設全入居者が退去せざるを得なくなり、入居契約が解除された場合、保証の対象となる。倒産等が入居中の場合は「前払金額に応じて定められた保証金額」が、倒産等が入居契約終了から６か月間の場合は「前払xx償却残高(保証金額を限度)」が、入居契約者へ支払われる。補償に登録する際に必要となる拠出金は、当法人が全て負担。）

その他留意事項

（２）月額利用料の取り扱い

支払日

1. 管理費、食費及び家賃：当月分を毎月 1 日

2. 諸経費(電気・電話料金、生活サービス・物品購入費等)：毎月 12 日

3. 診療費（長寿園診療所の受信料）：毎月 22 日

支払方法

原則、銀行口座から自動引き落としとします。

※事業者の指定する銀行に入居者名義の普通預金口座を設け、その口座から毎月自動引き落としにより、事業者の口座にお支払いいただきます。

その他留意事項

ガス料金は(株)小田原ガスと口座振替の手続きをしていただきます。手続きは当園で代行いたします。

（３）契約解約手続き

事業主体から解約を求める場合

解約の条件

１入居者に次の事由があり、かつ信頼関係を著しく害する場合には、本契約を解除することができます。

① 入居に際し虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したとき

② 月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、３か月以上遅滞したとき

③ 居室の全部又は一部の転貸、他の入居者が入居する居室との交換、これらに類する行為又は処分

④ 禁止される行為又は承諾を必要とする行為に違反したとき

⑤ 入居者の行動が、他の入居者又は事業者の役職員の生命・身体・健康・財産（事業者の財産を含む）に危害を及ぼし、ないしは、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき

２事業者は、入居者又はその家族・連帯保証人・身元引受人・返還金受取人等による、事業者の役職員や他の入居者等に対するハラスメントにより、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだときに、本契約を解除することがあります。

３．事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当する場合には、本契約を直ちに解除することができます。

一入居者・連帯保証人・身元引受人及び返還金受取人が反社会的勢力に該当したとき二長寿園入居契約締結後に反社会的勢力に該当したとき

４．解約の条件３．において各当事者との契約を解除した場合、入居者に新たな連帯保証人又は身元引受人の指定を求め、入居者がこれに応じないときは契約を解除することができます。

５．１室２人入居の場合、解約の条件１．⑤の解除事由に限り、どちらか一方だけ契約を解除するこ

とがあります。

解約時の手続き

１．解約の条件２．に基づく契約解除の場合、事業者は書面にて次の手続きを行います。一契約解除の通告について９０日の予告期間をおく

二通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける

三解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者や関係機関と協議し、移転先の確保について協力する

２．解約の条件１．⑤よって契約を解除する場合、事業者は解約時の手続き１．に加えて次の手続きを書面にて行います。

一医師の意見を聴く

二一定の観察期間をおく

解約予告期間（９０日）

入居者からの解

約予告期間

３０日

（４）その他共通事項

利用料の改定	条件	改定する利用料の収支状況等や神奈川県に係る消費者物価指数及び人件費等に変動があった場合に変更する。
	手続き方法	改定理由について、運営懇談会の意見を聴いたうえで、入居者・連帯保証人・身元引受人へ事前に通知したうえで行う。
入院等による不在時における利用料金の取り扱い	１２３	減額なし日割り計算で減額不在期間が６０日以上の場合に限り、日割り計算で減額
消費税の対象外とする利用料等	家賃相当額・介護保険の自己負担分その他税法上の規定に則る。
体験入居の取扱い	１	無
	２	有	期間	体験入居の期間は 1 ヶ月を限度とします。
			費用	宿泊費Ａタイプ５，５００円Ｂタイプ３，３００円食費朝食６２０円昼食９００円（介護保険の適用はありません）	夕食１，１４０円

４サービスの内容

（１）全体の方針

運営に関する方針		利用者の心身機能の特性を踏まえ生活の質の維持・向上を図るとともに、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の立場に立った生活全般にわたる介護サービスを提供するものとする。事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保険・医療・福祉期間との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
サービスの提供内容の特色アルモニーチェ・ケア (充実生活支援サービス)		ご入居者がその人らしく人生を送っていただくために総合的なサービスを提供します。 ※アルモニーチェ・ケアとは当園の理念である「円満幸福な生活」を実現するためのサービス「充実生活支援サービス」を、古代ローマ時代より歴史のあるイタリア語で：調和のとれた「アルモニオーソ（armonioso）」と：幸福「フェリーチェ（felice）」から、当園ではアルモニーチェ・ケアと呼んでおります。
サービス提供の状況※
	入浴、排せつ又は食事の介護	無・	有	健康管理の供与	無・	有
	食事の提供	無・	有	安否確認又は状況把握サービス	無・	有
	洗濯、掃除等の家事の供与	無・	有	生活相談サービス	無・	有
月額利用料（介護費用、光熱水費、家賃相当額を除く）に含まれるサービスの内容・頻度等		管理費		健康管理、健康相談、宅配物・郵便の受渡、不在時の伝言、不在時居室の鍵の管理
		食費		３食（定食方式、粥、一定範囲の嗜好にも対応）食堂で提供特別食（毎月の誕生会、正月おせち、敬老の日、その他）
		その他		―
業務委託の状況		無・有		株式会社ＬＥＯＣ：調理委託(３食、特別食の調理）
				有限会社サンコーサービス：園内共用部分の清掃及び外来者宿泊室の清掃
安否確認の方法頻度		一般居室：原則一日２回のお茶配りの時(要介護者)及び食堂にて喫食状況の確認のほか適宜の居室見回り介護専用居室：原則２時間に１回のほかに適宜の居室見回り
サービスの提供に伴う事故等が発生した場合の損害賠償保険等への加入		無・有		保険名（有料老人ホーム損害賠償責任保険損害保険ジャパンxxxx株式会社）

※各サービスの詳細は別添１「介護サービス等の一覧表」を参照してください。

（２）介護を行う場所等

要介護時(認知症を含む)に介護を行う場所

一般居室、一時介護室、介護居室のいずれか。

入居後に居室又は施設を住み替える場合

一時介護室へ移る場合

判断基準･手続、追加費用の要否、居室利用権の取扱い等

退院後や日常生活上で一時的に介護が必要となった場合は、原則的に一時介護室で介護します。

［手続き］

① 医師の意見を聴く。

② 本人の意思を確認する。

③ 身元引受人の意見を聴く。

［居室の権利］

① 一般居室の利用権は継続します。

 一時介護室で介護を行う場合の費用は、一時介護室の使用料は別途徴収しませんが介護に係る費用は末尾添付の介護サービスの一覧表によります。

別の居室へ住み替える場合

判断基準･手続、追加費用の要否、居室利用権の取扱い等

一般居室の入居者で、介護度が重度になり、長期にわたり頻繁な介護等が必要となった場合は、以下の手続きを行って介護居室に住み替えていただく場合があります。

［手続き］

① 概ね３ヶ月間の経過観察期間をおく

② 医師の意見を聴く

③ 本人及び身元引受人の同意を得る

［住み替えに伴う権利関係］

① 当初居室の利用権を移動する。

② 面積減少・仕様の変更がある場合でもこれに伴う費用の調整は行わない。住み替えによる追加費用の徴収は行わない。

(

)

（３）医療の提供状況

協力医療機関

又は嘱託医

の概要及び協力内容

名称

協力内容

診療科目

所在地

施設からの距離及び所要時間

長寿園診療所

施設入居者の診療・治療の受け入れ等での協力嘱託医の派遣、他の医療機関に入院を要する場合

の紹介

内科

xxxxxxx

000

同一建物内

独立行政法人国立病院機構箱根病院

入居者の入院治療の受入及び休日・夜間を除く緊急時の外来診療等で

の受入

内科、神経内科、整形外科、泌尿器科、リハビリテーション科

xxxxxx000

約1.7km

医療法人社団温知会

xx病院

施設入居者の入院治療の受け入れ等での協力施設入居者に対し休日、夜間等における緊急時の

受け入れ等での協力

一般内科、消火器内科、脳神経外科、整形外科、リウマチ科、リハビリ科、麻酔科、皮膚科、脳神経内科

xxxxxx0-0- 00

約4.5km

公益財団法人積善会

xx病院

入居者の入院治療の受入及び休日・夜間を除く緊急時の外来診療等で

の受入

精神科、神経科、歯科

xxxxxxx

000

約12.4km

医療法人財団報徳会

西湘病院

施設入居者の入院治療の受け入れ等での協力施設入居者に対し休日、夜間等における緊急時の受け入れ等での協力

外科（一般、消化器）、内科（一般、循環器）、神経内科、整形外科、脳神経外科、形成外科

、美容形成外科、皮膚科、人工透析、レーザー治療（しみ、ほくろ取り）美容・ピーリング、物忘れ外来、糖尿病・内分泌・代謝外来、ホルモン補充療法

、睡眠時無呼吸症候群

xxxxxx 0-

00-00

約6.8km

協力歯科医療機

関

医療法人社団xxxxxx歯科診療所

施設入居者に対しての訪問歯科診療の協力

歯科

xxxxxx0-0- 00-0X

－

入居者が医療を要する場合の対応※

傷病発生時の初期処置及び必要に応じた協力病院との連携。

通院―協力医療機関への通院同行は、介護サービス等一覧表によります。

入院―医師の判断を基本として、協力医療機関又は希望する病院に入院となります。

・入院期間中は、月額利用料のうち管理費及び食費はお支払いいただきますが、食費に関しては欠食された分は規程に基づきお返しいたします。

・医療機関への入退院時の同行に係わる費用は、介護サービス等一覧表によります。

・入院が長期にわたった場合でも契約は存続しますので退院後は入院前の居室に戻ることができます。入院中の付添いはしませんが、原則として週一回、お見舞い、洗濯等の受け取り及び病院との諸連絡を行います。（市内の病院に限る・別途費用の負担なし）

※入居者の意思確認、医師の判断、医療機関の選定、費用負担、長期に入院する場合の対応等

５職員体制

（１）職種別の職員数等 (２０２１年６月１日現在)

			職員数		夜間勤務職員数 (19 時30 分～翌7 時) （最少人数）	備考（兼務・委託等）
			常勤	非常勤	夜間勤務職員数 (19 時30 分～翌7 時) （最少人数）	備考（兼務・委託等）
従業者の内訳	管理者		1
	生活相談員		3
	介護職員		26	12	夜勤 4 名（最少時 2 名）
	看護職員		2	1
	機能訓練指導員
		理学療法士
		作業療法士
		その他	1			鍼師灸師あん摩マッサージ指圧師
	計画作成担当者		2※			介護支援専門員資格相談員が兼務
	医師			1		嘱託
	栄養士		1			管理栄養士
	調理員		3	8		委託
	事務職員		3	1
	その他職員		5	2	1
合計			45	25	5

（２）職員の状況

管理者

他の職務との兼務

無・有

資格等

１無

２有

資格等の名称

社会福祉士

看護職員

介護職員

生活相談員

機能訓練指導員

計画作成担当者

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度１年間の

採用者数

前年度１年間の

退職者数

職業

１年未満

員務

のに人従数事

し

１年以上

３年未満

た経

験

３年以上

５年未満

年数に

応

５年以上

10 年未満

じ

10 年以上

た

従業者の健康診断の実施状況

１あり

２なし

（３）介護職員の保健福祉に係る資格取得状況

社会福祉士	― 人	介護職員基礎研修修了	― 人
介護福祉士	２１人	ホームヘルパー１級	３人
介護支援専門員	１人	ホームヘルパー２級	１３人
介護職員実務者研修修了者	４人	ホームヘルパー３級	―人
介護職員初任者研修修了者	２人	資格なし	９人

６入居状況等 (２０２１年６月１日現在)

入居者数及び定員	１２６人（定員２２０人）
入居者の状況	男性３９人、女性８７人
	自立		６３人
	要介護	４２人	（内訳）	要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５	１６人６人１０人６人４人
	要支援	２１人	（内訳）	要支援１要支援２	１３人８人
平均年齢	86.9歳（男性 86.0歳、女性 87.3歳）

７退去状況等

前年度における退去者の状況	退去先別の人数	自宅等	１人
		社会福祉施設	０人
		医療機関	１人
		死亡者	１６人
		その他	０人
	生前解約の状況	施設側の申し出	０人
		施設側の申し出	（解約事由の例）
		入居者側の申し出	２人
		入居者側の申し出	（解約事由の例）他の施設へ転居すると申し出があった為

８その他運営体制

運営懇談会の実施状況	１	無
	２	有	１代替措置あり（		）
			２	代替措置なし
高齢者の居住の安定確保に関する法律第5条第1項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	無・有
苦情解決の体制（相談窓口､責任者､連絡先、第三者機関の連絡先等）	施設・施設：施設担当者生活部門相談課課長 xxxxx 生活部門統括 xxxxx ・ご利用時間担当者勤務日における午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分（ただし、事情により即時に対応できない場合があります）・電話 0465－24－0002 苦情箱（意見箱として食堂に設置しています。）施設での解決が難しい場合は、次の第三者機関や行政に相談することができます。  xxx市役所福祉健康部高齢介護課介護給付係 TEL０４６５－３３－１８２７  神奈川県国民健康保険団体連合会介護苦情相談課 TEL０４５－３２９－３４４７ TEL０５７０－０２２１１０《苦情専用》  神奈川県福祉子どもみらい局福祉部高齢福祉課 TEL０４５－２１０－１１１１(代表)  公益社団法人全国有料老人ホーム協会 TEL０３－３５４８－１０７７（入居相談）（受付時間：平日・午前 10 時から午後 5 時）
事故発生時の対応（医療機関等との連携、家族等への連絡方法・説明等）	応急処置、協力医療機関への搬送もしくは１１９番通報による他の医療機関への搬送を行うとともに、家族への連絡を行います。また、事故についての検証、今後の防止策を講じます。
生活保護受給者の受入れ対応			否	・可
身元引受人・連帯保証人の条件及び義務等	 連帯保証人は、本契約に基づく入居者の事業者に対する債務について、入居者と連帯して履行の責を負います。  身元引受人は、必要な時に入居者の身柄を引き取ること及び介護保険法に関する意見申述等をおこないます。
(公社)全国有料老人ホーム協会及び同協会の入居者生活保証制度への加入状況	協		会への加入		無・有
	入居者生活保証制度への加入 ※1 年契約及び月払い方式の契約は除く				無・有

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	１無
	２有	実施日	年6回奇数月に開函
		結果の開示	無・	有
第三者による評価の実施状況	１	無
	２有	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	無・有
看取りの対応	無・	有

９情報開示

入居希望者等への情報開示	重要事項説明書の公開		公	開（閲覧・		）	２非公開
		１			写し交付
	入居契約書の公開
		１	公	開（閲覧・	写し交付	）	２非公開
	管理規程の公開
		１	公	開（閲覧・	写し交付	）	２非公開
	財務諸表の公開
		１	公	開（	閲覧	・写し交付）	２非公開
	事業収支計画の公開
		１	公	開（	閲覧	・写し交付）	２非公開

１０土砂災害警戒区域の指定について

当園の所在する地区は土砂災害防止法に基づく土砂災害警戒区域に指定されております。

当園は、堅牢な建物であることから災害発生時における地区住民の避難場所として指定されております。

当園では東日本大災害の発生に鑑み土砂災害のみならず、その他の災害に対しても、より一層の危機管理意識を持ちご入居者の日頃の安全安心に努めて参ります。

土砂災害警戒区域に対する表示

添付書類：別添１「介護サービス等の一覧表」

別添２「神奈川県有料老人ホーム設置運営指導指針適合表」別添３「介護保険サービスに関する給付体制等の一覧表」

契約の締結にあたり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書により文書を交付し、説明を行いました。

説明者署名

印

年月日

私は、契約の締結にあたり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書により説明を受け、内容に同意し、交付を受けました。

署名

印

入居者年月日

署名

印

身元引受人年月日

署名

印

連帯保証人年月日

別添１

介護サービス等の一覧

	介護保険非利用者		介護保険利用者
	自立		要支援１～２		要介護１～５
提供サービスの別	充実生活支援サービス費に含むサービス	その都度徴収するサービス	介護保険給付及び充実生活支援サービス費に含むサービス	その都度徴収するサービス	介護保険給付及び充実生活支援サービス費に含むサービス	その都度徴収するサービス
介護サービス
○巡回
昼間 8：30～17：30	必要に応じ	－	必要に応じ	－	原則２時間毎に巡回	－
夜間 17：30～8：30	原則 1 日 1 回以上		原則 1 日 2 回以上
（安否確認・居室環境確認・室温確
認・水分補給）
○食事関連食事中の見守りテーブル配膳下膳居室配膳下膳摂食介助水分補給おやつ介助おやつ代	毎食必要に応じ－－－－	－－ 382 円/人・回 557 円/回－ 557 円/回実費	毎食随時必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ	－－－－－－実費	毎食随時必要に応じ必要に応じ必要に応じ必要に応じ	－－－－－－実費
介護食の提供（5 種類）栄養相談	必要に応じ必要に応じ	－－	必要に応じ随時	－－	必要に応じ随時	－－
○排泄介助後片付け（ポータブルトイレ・紙おむつ等）動作の介助	必要に応じ必要に応じ	－－	トイレの排泄都度一部介助・随時	－－	xx xxxx又はxxx・随時	－－
おむつ交換	－	557 円/回	必要に応じ	－	必要に応じ	－
おむつ代排泄状況の把握と記録	必要に応じ	実費－	随時	実費－	随時	実費－
○入浴等
x拭	－	764 円/30 分	入浴不可能時週 2 回	－	入浴不可能時週 2 回	－
一般浴での介助	－	3,058 円/回	週 2 回	週 3 回目から	－	週 3 回目から
リフト浴での介助	－	－	週 2 回	3,058 円/回	週 2 回	3,058 円/回
特殊浴での介助	－	－	－		週 2 回
○身辺介助
移動介助	必要に応じ	－	必要に応じ	－	随時	－
体位交換	－	－	－	－	原則 2 時間毎又は必要に応じ	－
衣類着脱介助	必要に応じ	－	必要に応じ	－	随時	－
xxxxxxx	必要に応じ	－	必要に応じ	－	随時	－
（結髪、化粧、髭剃り、衣類）
○口腔ケア
うがい	必要に応じ	－	必要に応じ	－	随時	－
歯磨き	－	－	必要に応じ	－	随時	－
入れ歯洗浄	－	洗浄剤実費	必要に応じ	洗浄剤実費	随時	洗浄剤は実費

	介護保険非利用者		介護保険利用者
	自立		要支援１～２		要介護１～５
	充実生活支援サービス費に含むサービス	その都度徴収するサービス	介護保険給付及び充実生活支援サービス費に含むサービス	その都度徴収するサービス	介護保険給付及び充実生活支援サービス費に含むサービス	その都度徴収するサービス
○日常生活訓練	－	－	日常生活の中で身体状況に応じて	－	日常生活の中で身体状況に応じて	－
○機能訓練
介護予防運動	希望に応じ	－	必要に応じ	－	必要に応じ	－
計画書作成/評価個別機能訓練	－－	－－	必要に応じ必要に応じ	－－	必要に応じ必要に応じ	－－
○緊急時対応
緊急通報装置対応
救急処置	24 時間	－	24 時間	－	24 時間	－
救急車手配
救急車付添		付添料 764 円/30分＋タクシー代		協力病院以外は付添料 764 円/30 分＋タクシー代		協力病院以外は付添料 764 円/30 分＋タクシー代
生活サービス
○代行
買い物役所等の手続き・入院時の支払い郵便物・宅配物の受取	－－希望に応じ	日時の指定がなく簡単に出来る場合実費実費	必要に応じ必要に応じ希望に応じ	急ぎの場合や時間を要する場合実費（協力医療機関への支払い代行は除く）	必要に応じ必要に応じ随時	急ぎの場合や時間を要する場合実費（協力医療機関への支払い代行は除く）
○家事支援居室清掃洗濯※1 布団干し	－－－	764 円/30 分×人数 764 円/㎏ 764 円/組	原則月 2～3 回必要に応じ原則清掃時/月 2 回～3 回	－－－	原則月 3～4 回及び必要に応じ随時原則清掃時/月 3 回～4 回	－－－
ゴミ回収衣類の修理（ボタン付け程度）	必要に応じ－	－－	必要に応じ必要に応じ	－－	随時随時	－－
○訪問理美容理美容x xxxの声かけ・誘導	－必要に応じ	実費	－必要に応じ	実費	－必要に応じ	実費
健康管理サービス
○健康管理
健康相談医療費入院中の見舞い (原則市内の病院に限る)	随時－週１回	－実費週 2 回以上は実費 (市外については要相談)	随時－週１回	－実費週 2 回以上は実費 (市外については要相談)	随時－週 1 回	－実費週 2 回以上は実費 (市外については要相談)
入院中の洗濯・届け物 (原則市内の病院に限る)	週１回	週 2 回以上は実費 (市外については要相談)	週１回	週 2 回以上は実費 (市外については要相談)	週 1 回	週 2 回以上は実費 (市外については要相談)
服薬管理	－	1,980 円/月	必要に応じ		随時	－
xxxx	必要に応じ	－	必要に応じ		随時	－
健康管理（血圧・体重）退院後の対応	月１回必要に応じ	－－	入浴時又は必要に応じ必要に応じ		入浴時又は必要に応じ随時	－－

(巡回/バイタルチェック)

介護保険非利用者

介護保険利用者

自立

要支援１～２

要介護１～５

充実生活支援サービス

費に含むサービス

その都度徴収する

サービス

介護保険給付及び充実生活支援サ

ービス費に含むサービス

その都度徴収するサービス

介護保険給付及び充実生活支援サ

ービス費に含むサービス

その都度徴収するサービス

○健康管理

病中病後のサポート病院付添

必要に応じ

－

764 円/30 分×人数

＋タクシー代

必要に応じ必要に応じ

－

協力病院以外 764 円/30 分×人数＋タクシー代

随時

必要に応じ

－

協力病院以外 764 円/30 分×人数＋タクシー代

生活相談助言サービス

○生活相談・助言趣味

人間関係

生活全般

随時随時

随時

－

随時随時

随時

－

随時随時

随時

－

○生活相談・助言

トラブル・精神的不安後見人・財産管理

傾聴

随時随時随時

－

費用は実費

－

随時随時随時

－

費用は実費

－

随時随時随時

－

費用は実費

－

レクリエーションサービス

○レクリエーション年間行事

園内クラブ・サークル活動行楽

行楽の付添

行事へのお誘い・誘導デイルーム

デイルームへのお誘い・誘導

月数回月数回年数回年数回

必要に応じ

－

一部実費

食事代/入場料等実費

－

月数回月数回年数回年数回随時

原則週 3 回～4 回

随時

－

一部実費

食事代/入場料等実費

－

月数回月数回年数回年数回随時

原則週 3 回～4 回

随時

－

一部実費

食事代/入場料等実費

－

その他サービス

○福祉用具

ベッド・車椅子の貸出福祉用具の選定・説明アフターケア

福祉用具使用方法の説明

－

必要に応じ

必要に応じ必要に応じ

－

必要に応じ※2必要に応じ必要に応じ

必要に応じ

特別な物実費

－

必要に応じ※2必要に応じ必要に応じ

必要に応じ

特別な物実費

－

○身元引受人への連絡受診時の報告

特変時の連絡

定期近況報告の郵送

－随時

－

必要に応じ随時

必要に応じ

－

必要に応じ随時

必要に応じ

－

※1 洗濯物は家庭用洗濯機で洗える物に限ります。

※2 介護保険対象者のベッド、車椅子は園で提供させて頂きます。特別な物については実費ご負担頂きます。

◎介護サービス等の利用料金は 2019 年 4 月 1 日から適用

別添２

作成年月日：令和２年６月１日

神奈川県有料老人ホーム設置運営指導指針適合表

（本表は、指導指針の「建物の規模及び構造設備」の主な項目について、適合の有無を確認するものです。）

No.	指針項目	設備の有無	適合・不適合	不適合となっている項目についてチェック	備考(代替措置・改善計画等)
1	居室（一時介護室）		適合	□ 個室ではない（相部屋がある）。 □ 面積が 13 ㎡以上(夫婦等居室は一人当たり 10.65 ㎡以上)ない □ 界壁で区分されていない。
2	食堂	有	適合	□ 機能を十分に発揮し得る適当な広さを有していない。
3	浴室	有	適合	（居室内に設置していない場合） □ 全ての入居者が利用できる適当な規模・数を設けていない。（要介護者等を入居対象とする場合） □ 体の不自由な者が利用するのに適していない。
4	便所	有	適合	□ 常夜灯がない。 □ 手すりがない。（室内に設置していない場合） □ 居室の近くにない。 □ 全ての入居者が利用できる適当な規模・数を設けていない。
5	洗面設備	有	適合	（居室内に設置していない場合） □ 全ての入居者が利用できる適当な規模・数を設けていない。
6	汚物処理x	x	不適合	■ 居室のある階ごとに設置していない	介護棟には各階に有り
7	面談x	x	適合	□ プライバシーの保護に配慮した構造になっていない。
8	医務室（健康管理室）	有
9	看護・介護職員x	x
10	機能訓練x	x
11	談話x	x
12	洗濯x	x
13	エレベーター	有			介護棟はストレッチャー対応
14	スプリンクラー	有
15	健康・生きがい施設	有
16	緊急通報装置	有	適合	（未設置箇所） □ 居室 □ 一時介護室 □ 浴室 □ 脱衣室 □ 便所 □ エレベーター	一般居室には備付電話機を設置。受話器をはずして３０秒経つと事務所に通報が入り、緊急通報装置の役目をします。
17	廊下		不適合	■ 廊下幅が 1.8m(1.4m※)以上ない。 ※すべての居室が個室で、床面積が 18 ㎡以上であって、かつ、居室内に便所及び洗面設備が設置されている場合は廊下の有効幅員は 1.4ｍ以上とすることができる。	介護棟の廊下は１．８ｍ以上
18	居室等の出入口		不適合	■ 引き戸やドアハンドル等を備えていない。	介護棟の居室は全て引戸対応
その他（上記項目以外の主な指針不適合事項）

別添３

介護保険サービスに関する給付体制等の一覧表

区分	月額	利用者負担額（１割の場合）	利用者負担額（２割の場合）	利用者負担額（３割の場合）
要介護１	202,123 円	20,213 円	40,425 円	60,637 円
要介護２	224,758 円	22,476 円	44,952 円	67,428 円
要介護３	248,762 円	24,877 円	49,753 円	74,629 円
要介護４	270,717 円	27,072 円	54,144 円	81,216 円
要介護５	294,386 円	29,439 円	58,878 円	88,316 円

身体拘束廃止取組の有無	減算型・		基準型
退院・退所時連携加算	無・有
入居継続支援加算	無・有
生活機能向上連携加算	無・有
個別機能訓練加算 Ⅰ	無・有
個別機能訓練加算 Ⅱ	無・有
夜間看護体制加算	無・有
若年性認知症入居者受入加算	無・有
医療機関連携加算	無・有
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ	無・有
看取り介護加算	無・有
科学的介護推進体制加算	無・有
ADL 維持等加算（ご入居者の ADL の状況により加算の内容が変わります）	無・有	（Ⅰ）
			（Ⅱ）
認知症専門ケア加算	無・有	（Ⅰ）
		（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算	無・有		（Ⅰ）
		（Ⅱ）
		（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算	無・有	Ⅰ
		Ⅱ
		Ⅲ
		Ⅳ
		Ⅴ
介護職員等特定処遇改善加算	無・有	Ⅰ
		Ⅱ

１給付体制等の概要

介護保険施設種別

１介護専用型２混合型３混合型（外部サービス利用型）

４地域密着型５介護予防６介護予防（外部サービス利用型）

介護保険に係る利用料( 適用を受ける場合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額)

特定施設入居者生活介護（１か月 30 日の例）

各種加算の状況

介護保険に係る利用料(適用を受ける場合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証

」に記載された利用者負担の割合に応じた額)

介護予防特定施設入居者生活介護（１か月 30 日の例）

各種加算の状況

短期利用の設定（短期利用特定施設入居者生活介護の届出）

無・有

有の場合は

別添短期利用のサービス等の概要参照

区分

月額

自己負担額

（１割の場合）

自己負担額

（２割の場合）

自己負担額

（３割の場合）

要支援１

75,908 円

7,591 円

15,182 円

22,773 円

要支援２

120,154 円

12,016 円

24,031 円

36,047 円

身体拘束廃止取組の有無	(減算型・	基準型	）
生活機能向上連携加算	無・有
個別機能訓練加算 Ⅰ	無・有
個別機能訓練加算 Ⅱ	無・有
若年性認知症入居者受入加算	無・有
医療機関連携加算	無・有
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ	無・有
科学的介護推進体制加算	無・有
認知症専門ケア加算	無・有	（Ⅰ）
		（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算	無・有	（Ⅰ）
		（Ⅱ）
		（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算	無・有	Ⅰ
		Ⅱ
		Ⅲ
		Ⅳ
		Ⅴ
介護職員等特定処遇改善加算	無・有	Ⅰ
		Ⅱ

２要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制

	前々年度の平均値	前年度の平均値	記入日時点の平均値
要支援者の人数	25.4	20.6	20.7
要介護者の人数	53.7	47.4	41.0
指定基準上の直接処遇職員の人数	21	17	16
配置している直接処遇職員の人数	38.1	37.3	33.9
要支援者・要介護者の合計xxに対する配置直接処遇職員の人数の割合	1.7:1	1.5:1	1.4:1
常勤換算方法の考え方	常勤職員の週勤務時間４０時間で除して算出
従業者の勤務体制の概要	介護職員	Ａ早番Ｂ日勤Ｃ遅番Ｄ遅番Ｅ夜勤	７：００～１６：００８：３０～１７：３０９：３０～１８：３０１０：００～１９：００１５：４５～翌８：４５
	看護職員	早番	７：３０～１６：３０
		日勤	８：３０～１７：３０

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