Contract
老人保健施設シルバーポートつかばら
通所リハビリテーション利用約款
（約款の目的）
第１条 老人保健施設シルバーポートつかばら（以下「当施設」という。）は、要介護状態
（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出した以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は、前項に定める事項の他、第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用することができるものとします。但し、本約款・別紙１・別紙２・別紙３（本項においては「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は、新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）
第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
1
行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
2
弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を、極度額
２０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任の他、次の各号の責任を負います。
1
利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること
2
通所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設及び当施設の職員 若しくは他の入所者に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は 反社会的行為を行った場合、当施設は利用者及び身元引受人に対し、相当期間内に その身元引受人に代わる、新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但し書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する
利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無、並びにこれらの残額及び支払い期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者及び扶養者は、当施設に対し利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用を解除することができます。なお、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス
（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします。（本条第２項も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由無く、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本利用料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。
1
2
利用者が要介護認定において、自立と認定された場合
利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合
3
利用者の病状・心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合
4
利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を３ヵ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず、１０日以内に支払われない場合
5
利用者が、当施設及び当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
6
第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く
7
天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された、月ごとの合計金額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、
利用月翌月の月中において、１項に定める利用料金の請求書を発行します。支払い方法は、原則として指定口座からの引き落としとさせていただきますが、ご希望により窓口支払い及び当施設指定口座への銀行振り込みによるものも可能とします。支払い方法は入所時に確認し、双方合意した方法によります。なお、当月分の利用料金は翌月の２７日に引き落としをさせていただきます。また、窓口及び施設指定口座への振り込みの場合は、利用月翌月の月末までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者または身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付いたします。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録・身体拘束等の記録・苦情の内容等の記録・事故の状況、事故に際しての採った措置の記録については５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧・謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧・謄写を求めた場合には、閲覧・謄写を必要とする事情を確認して、当施設が必要と認める場合に限りこれに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧・謄写に反対する意思を表示した場合、その他利用者の利益に反する恐れがあると当施設が認める場合は、閲覧・謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧・謄写を求めたときは、利用者の承諾のある場合に限り、これに応じます。 但し、利用者の利益に反する恐れがあると当施設が認める場合は、閲覧・謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れのある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者または施設医が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙
３のとおり定め、適切に取り扱います。また、正当な理由無く第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
1
2
3
サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
居宅介護支援事業所（地域包括支援センター(介護予防支援事業所)）等との連携利用者が偽り・その他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
4
5
利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
（緊急時の対応）
第10条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、併設医療機関・協力医療機関または協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項の他、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第11条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要とされた場合、協力医療機関、協力歯科医療機関、または他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項の他、当施設は身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望または苦情等の申し出）
第12条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）に対しての要望または苦情等について、施設苦情受付担当者、担当支援相談員等に申し出ることができます。また、施設内に設置する「ご意見箱」に、備え付けの用紙を投函し申し出ることができます。
その他、各市町村の介護保険担当課(xx市の場合：介護保険課 62-3154)，xx県国民健康保険団体連合会介護保険課苦情処理係(026-238-1580)等でも承れます。
（賠償責任）
第13条 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に伴って、当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は連帯して、当施設に対してその損害を賠償するものとします。
（利用約款に定めのない事項）
第13条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者または身元引受人と当施設が誠意をもって、協議して定めることとします。