【H01】

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「みまねっと」インターネットサービス（２００Ｍｂｐｓ）利用申込書

お申込みに際しては、必ず同封の【個人情報保護方針】をよくお読みになり、記載内容に同意いただきますようお願い申し上げます。上記内容に同意をいただけない場合には、本サービスの申込受付はいたしかねますので、あらかじめご了承いただきますようお願い申し上げます。

当社使用欄

２００Ｍｂｐｓ

私は株式会社光ネットに対し、「みまねっと」インターネットサービス（200Mbps)利用規約に基づき、下記のとおり申込みます。なお、契約者情報（お客様情報）は【個人情報保護方針】以外にxx市に対する申請に必要な範囲で個人情報を提供することに同意します。

① お申込者の情報をご記入ください。

※太枠内に楷書でご記入・押印、および該当項目に をしてください。黒ボールペンでご記入ください。

お申込日

年 月 日

ご利用開始希望日

年 月 日

お申込者名 （ 法人の場合は ） 法人名 個人の場合は記入不要

フリガナ

性別

生年月日

男女

Ｔ．xx X．xx Ｈ．平成

年 月 日

（代表者名） xxxx

18歳、19歳の方は親権者の同意署名・ご連絡先・押印をお願いします。 （親権者署名）          押印 （携帯電話番号） － －

（部署名） （担当者名）

ご利用の住所

〒

－

フリガナ                           トクシマケンミマシ              ビル・マンション名・号室

徳島県xx市

ご利用の電話番号

（ ） －

お申込種別

一般世帯 事業所

ご連絡先電話番号 （携帯電話番号も可）

申込確認等の連絡時間帯（時間帯の希望がある場合のみ記入） （ ） － （ ： ～ ： 頃） ←9時～17時30分（平日、第2・第4土曜）のみ

←本サービス利用開始を希望する日付をご記入ください。

書類等送付先	氏名 （法人名）	フリガナ	ご連絡先電話番号	（ ） －
		住所			〒 － x x 区 市 ビル･マンション名・号室 府 県 郡

▼「お客様情報のお知らせ」等の送付先が上記「ご利用の住所」と異なる場合のみご記入ください。

② ご利用料金およびサービス内容についてご確認ください。

ご利用料金	■初期登録費用：２,２００円 （税込） ■月額基本料金 一般世帯向け ： ３,６６７円 （税込） 事業所向け ： ４,１８０円 （税込） ※初期登録費用は初回請求時にあわせて請求させていただきます。 ※上記とは別に、新規に光回線終端装置・音声告知放送端末を設置する場合は、引込設置工事費等が必要となり、 『光ねっとmima』から 請求させていただきます。 また、１Ｇ対応ルータやＬＡＮ配線等はお客様準備となります。 詳しくは、『光ねっとmima』へお問い合わせ ください。
サービス内容	●インターネット接続サービス ： 上り回線・下り回線最大概ね２００Ｍbpsの通信速度 ※最大概ね２００Ｍbpsとは、技術規格上の最大値であり、お客様宅内での実効速度を示すものではありません。インターネットご利用時の速度は、お客様のご利用環境やご利用状況等によって異なり、数Mbpsになる場合があります。 ●電子メール ： メールアドレス1個、メールBOX容量１GB、ウイルスメールチェック機能付き

③ ご希望のメールアカウントをご記入ください。

※ご指定がない場合は原則として任意のアカウント（小文字）を設定させていただきます。

フリガナ

★お手数でも必ずフリガナをふってください。 ★必ず第３希望までご記入ください。なお、ご希望のアカウントが既に登録されている場合はご希望に添うことができません。その場合、当社にて任意のアカウントを設定させていただきますので、お客様ご自身で 「xxxx://xxxx.xxxxxx-xxx.xx.xx/」よりご変更ください。 ★実際のメールアドレスは「希望メールアカウント @xxxxxx-xxx.xx.xx」となります。

第１希望

フリガナ

第２希望

フリガナ

第３希望

注意（１）メールアカウントの文字数は、３文字以上 最大１６文字以内でご記入ください。（２）ご使用できる文字は、半角英数小文字（a-z、0-9）、記号（ハイフ

ン“-”、ドット“.”、アンダーバー“_”）です。（３）記号を２つ以上続けることはできません。（４）最初と最後の文字は半角英数小文字です。記号は使用できません。

（５）0/o（ゼロ/オー）、1/ｌ（イチ/エル）、-/_（ハイフン/アンダーバー）等の誤りを防ぐために、お手数でも必ずフリガナをふってください。

電子メールでの情報のご案内 希望する 希望しない

※但し、希望しないを選択された方に対しても開通情報、工事連絡、料金の変更などの重要な情報は電子メールでご案内させていただきます。また、口座振替のお知

④ お支払い方法について

らせは本サービスに利用登録された全ての電子メールアドレスに対して行います。あらかじめご了承ください。（○印がない場合は「希望する」とさせていただきます。）

月払い 【口座振替】

別途『「光ねっとｍｉｍａケーブルテレビ・インターネットサービス」支払方法届出書（口座振替）』を本申込書とあわせて

支払方法

必ずご郵送ください。

⑤残置サービスについて ※クオリアから移行のお客様のみ

※残置サービスは最大３ヶ月間無料で提供します。最大

既存クオリアメールの残置 １ ・ ２ ・ ３ ヶ月希望する 希望しない

３ヶ月後末日で自動終了します。詳しくは「みまねっと」インターネットサービス（200Ｍｂｐｓ）利用申込同意書をご確認ください。

◆お問い合わせ先・書類送付先◆

株式会社光ネット（光ねっとmima） x000-0000 xxxxxxxxxxxxxxx000-0

フリーアクセス：0000-000-000 TEL：0000-00-0000 IPフォン：000-0000-0000 FAX：0000-00-0000 【受付時間】 9:00～17:30（平日、第2・第4土曜）

※第1・第3・第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。

※お問い合わせの際は、電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします。 E-mail： xxxx@xxxxxx-xxx.xx.xx xxxx://xxxxxx-xxx.xx.xx/

２００Ｍｂｐｓ

「みまねっと」インターネットサービス（２００Ｍｂｐｓ）利用申込同意書

●お申込者は、以下の内容をよくお読みになり、下記署名欄に、署名・押印願います。

私は、「みまねっと」インターネットサービス（200Ｍｂｐｓ）（以下、「本サービス」といいます。）の利用申し込みにあたって、【 「みまねっと」インターネットサービス（200Ｍｂｐｓ）利用規約】、ならびに本書面の記載内容（下記、重要事項）に基づき、本サービスの契約を締結することについて同意します。

●ご署名欄

ご記入日	年 月 日
お申込者 （ご契約者）	フリガナ	押印
	ご利用の住所		〒 － 徳島県 xx市
ご連絡先電話番号 (携帯電話番号も可)	（ ） －

＜個人情報の取り扱いについて＞

株式会社光ネットは、本同意書にご記入いただいたお客様の個人情報を、本サービスの運営に必要な範囲で、同封の「みまねっと」インターネット

サービス（２００Ｍｂｐｓ）利用申込書にご記入いただく【個人情報保護方針】のとおり取り扱いいたします。

なお、同意をいただけない場合は、申込受付はいたしかねますので、あらかじめご了承いただきますようお願い申し上げます。

「みまねっと」インターネットサービス（２００Ｍｂｐｓ）のご利用に際しての重要事項

内容を確認し同意した旨の証としてチェック（レ点）をご記入願います。

1．「みまねっと」インターネットサービス（２００Ｍｂｐｓ）の内容について

・基本サービス内容

（1）インターネット接続サービス 最大概ね200Mｂｐｓ※1

裏面へ

※1 最大概ね200Mｂｐｓとは、技術規格上の最大値であり、お客様宅内での実効速度を示すものではありません。インターネットご利用時の速度は、お客様のご利用環境やご利用状況等によっては、数Mbpsになる場合があります。

※ インターネットサービスプロバイダーは、株式会社光ネットが提供する「みまねっと」のみとなります。

※ お客様宅内のご利用環境によっては、「みまねっと」インターネットサービス提供エリア内であっても、本サービスのご利用をお待ちいただいたり、ご利用ができない場合がございます。また、お客様のご利用環境等により、本サービスをご利用いただけない場合がございます。

詳しくは、『光ねっとmima』にお問い合わせください。

（2）電子メール1アドレス ウイルスメールチェック機能付き（メールBOX容量1GB）がご利用できます。

・オプションサービス内容

（1）メールアドレス追加（最大4個まで追加できます。基本サービスと合計して5個ご利用できます。）

（2）ホームページ（Web容量1GB）が開設できます。

（3）ホームページCGI（当社指定のものに限ります。）

（4）Webメール

（5）迷惑メールフィルター

（6）ユーザーフィルター

（7）固定IP-１（固定のグローバルIPアドレス1個がご利用できます。）

（8）P電話サービス（「ＱＵＯＬＩＡ ＩＰフォン」を利用したサービスになります。）

⇒引き続き、裏面をご確認ください。

2．「みまねっと」インターネットサービス（２００Ｍｂｐｓ)のご利用料金について

記載の料金は税込です。

・基本サービスの利用料金

（1）初期登録費用 ※1

（2）月額基本料金 ※2

２，２００円（税込）                            一般世帯向け ３，６６７円（税込）事業所向け   ４，１８０円（税込）

・主なオプションサービスの月額利用料金 ※3

（1）メールアドレス追加 ２６２円（税込）／１メールアドレス

（２）ホームページ（Web容量1GB)開設 ５５０円（税込）／１サイト

（３）固定ＩＰ・セキュリティー対策ソフト・ＩＰフォンについては光ねっとｍｉｍａまでお問い合わせください。

※1 「初期登録費用」は、「月額基本料金」の初回請求時にあわせて請求させていただきます。

※2 ご利用開始月は初回のご加入に限り無料となり、ご利用開始日の翌月分から「月額基本料金」を請求させていただきます。なお、月の途中で本サービスを解約した場合（ご利用開始月に解約した場合も含む）は、解約月の「月額基本料金」、「初期登録費用」 ならびにオプションサービスの「月額利用料金」等を請求させていただきます。

※3 オプションサービスについてはオプションサービス開始月の翌月利用分から月額利用料金を支払うものとします。

●上記とは別に、新規に光回線終端装置・音声告知放送端末を設置する場合は、引込設置工事費等が必要となり、『光ねっとmima』から請求させていただきます。詳しくは、『光ねっとmima』へお問い合わせください。

●別途、有料による訪問セットアップサービスもございます。詳しくは『光ねっとmima』へお問い合わせください。

3．お支払方法について

『口座振替』となります。以下の金融機関より選択していただき、【光ねっとmima口座振替申込書】をご提出ください。

※ 既に「光ねっとｍｉｍａサービス」に口座情報をご登録済の方は、継続して利用させていただきます。

利用可能な金融機関名： 阿波銀行 ・ 四国銀行 ・ 徳島大正銀行 ・ xx農協 ・ ゆうちょ銀行

※ 上記以外の金融機関はお取り扱いしておりませんので、ご注意ください。

※ 初回のご加入に限りご利用開始月は無料となり、ご利用開始日の翌月分から「月額基本料金」を請求させていただきます。

※ 振替日については、ご請求月の翌月２５日（金融機関が休業日の場合に翌営業日）にお客様ご指定の口座より振替させていただきます。

4．残置サービスについて ※クオリアから移行のお客様のみ

（1）既存クオリアメールの残置サービスが必要なお客様には、最大３ヶ月間無料で提供させていただきます。

※ 残置サービスは最大３ヶ月後月末営業日で自動終了となります。

※ 残置期間中のクオリアメールからの転送設定はお客様にてお願いします。合わせてメール送信者への「みまねっと」メールアドレス

の周知をお願いします。

5．解約について

（1）【「みまねっと」インターネットサービス（１Ｇｂｐｓ・200Mbps)解約届出書】が、解約を希望される月の２０日までに当社へ届いた場合、原則その月の月末営業日をもって本サービス解約となります。届出書の到着が

２０日を過ぎた場合、翌月の「月額基本料金」等を請求させていただきます。

（2）最低利用期間は、１年間です。最低利用期間内に解約する場合は違約金が発生しますのでご注意ください。なお、ご利用開始月に解約をした場合、本サービスの「月額基本料金」、「初期登録費用」ならびにオプションサービス開始月の「月額利用料金」等を請求させていただきます。

（3）解約月の請求について、日割りによる精算はございません。

6．会員資格の中断・取消について

（1）「みまねっと」インターネットサービス（200Ｍｂｐｓ）利用規約の第８条、第１９条の事項に該当した場合は、会員資格を中断または取消すことがあります。その際は株式会社光ネットに対する債務の全額を別途、株式会社光ネットが定める方法に従い、一括してお支払いいただきます。

（2）「月額基本料金」等のお支払いを２ヶ月滞納した場合、本サービスを停止させていただきます。

●本サービスについては、ご利用のパソコンの環境（OS等）により、一部機能が制約される場合があります。詳しくは、『光ねっとmima』にお問い合わせください。

※本書面の記載内容は、2022年9月現在の内容です。記載内容は予告なく変更することがあります。

◆お問い合わせ先・書類送付先◆

株式会社光ネット(光ねっとmima)

x000-0000 xxxxxxxxxxxxxxx000-0

フリーアクセス：0000-000-000 TEL：0000-00-0000 IPフォン：000-0000-0000 FAX：0000-00-0000

【受付時間】 9:00～17:30（平日、第2・第4土曜）

※第1・第3・第5土曜・日曜・祝日・年末年始は休業とさせていただきます。

※お問い合わせの際は、電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします。 E-mail：xxxx@xxxxxx-xxx.xx.xx xxxx://xxxxxx-xxx.xx.xx/