Contract
しいだケアプランサービス愛居宅介護支援 契約書
（以下甲という）と社会福祉法人まもる会が設置運営する事業所しいだケアプランサービス愛（以下乙という）は、居宅介護支援を提供・利用するにあたり、次のとおり契約を締結する。
第１条（契約の目的）
乙は甲およびその代理人に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、甲が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう「居宅サービス計画」を作成するとともに、その計画に基づいた適切なサービスが提供されるよう、サービス事業者との連絡調整その他の便宜を提供する。
第２条（契約期間）
この契約の期間は、令和 年 月 日から、甲の要介護認定の有効期間満了日までとする。
２ この契約は、契約満了の 1 ヶ月前までに甲からの文書による契約終了の申し出がない場合は、自動更新するものとする。但し、自動更新する場合は、甲およびその代理人に対し更新の意向を確認することとする。
第３条（居宅介護支援の担当者）
乙は、居宅介護支援の担当者（以下「担当者」という）として介護支援専門員である職員を選任し、担当者がその職務を誠実に遂行するよう指導監督する。
２ 担当者は常に身分証を携行し、甲等から提示を求められたときは、いつでも提示する。
第４条（ケアプランの作成及び変更）
乙は、甲およびその代理人が「居宅サービス計画」の内容の変更を希望する場合、速やかに対応し、これに基づく居宅サービスの提供が確保されるようサービス事業者への連絡調整をおこなう。
２ 乙は「居宅サービス計画」の作成及び変更にあたっては、その内容を甲とその家族に説明し、同意を得るものとする。
第５条（居宅介護支援の内容及びその提供）
乙は、居宅介護支援の内容は別頁「重要事項説明書」によるものとし、甲およびその代理人に説明する。
２ 乙は、一定期間ごとに「居宅サービス計画」に記載したサービス提供の目標等の達成状況等を評価し、その結果を書面に記載して、甲およびその代理人に説明のうえ交付する。
３ 乙は、前項の書面をサービス提供に対する保険給付の支払いの日から 5 年間保管し、甲の求めに応じて閲覧させ、実費負担によりそのコピーを交付する。
第６条（利用者の解約権）
甲およびそその代理人は、乙に対して７日以上の予告期間をもって、この契約を解約することができる。
第７条（事業者の解約権）
乙は、甲およびその代理人の著しい不信行為により契約の継続が困難となった場合は、その理由を記載した文書により、この契約を解除することができる。
第８条（契約の終了）
次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了する。
・甲が自立（非該当）または要支援１・２と認定されたとき及び認定をうけなかったとき
・xが死亡したとき
・甲が施設に入所したとき
・甲の所在が２週間以上不明になったとき
２ 乙は、契約終了後必要に応じて甲が指定する他の支援事業者又はその他の関係機関との連絡調整を行うものとする。
第９条（損害賠償）
乙は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、その損害を賠償する。但し、事業者に故意過失がない場合はこの限りではない。
第10 条（秘密保持）
１ 乙は、サービスの提供にあたって知り得た甲およびその代理人・家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしてはならない。この守秘義務は契約終了後も同様である。
２ あらかじめ文書で同意を得た場合は、一定の条件下で情報提供することができる。
第11 条（苦情処理）
乙は、提供した居宅介護支援又は「居宅サービス計画」に位置づけた居宅サービス等に関する甲およびその代理人からの相談、苦情などに対応する窓ロを設置し、迅速かつ適切に対応する。
第 12 条 (虐待防止に関する事項)
１ 甲の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講じます。
・虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
・利用者および家族からの苦情処理体制の整備
・その他虐待防止のために必要な措置
2 虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。
第13 条（契約外事項）
この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他関係法令の趣旨を尊重し、当事者が互いに協議したうえで解決するものとする。
令和 年 月 日
事業者（乙）は、居宅介護支援サービスの提供開始にあたり、居宅介護支援契約書の内容を説明し、利用者（甲）及び代理人は、その内容に同意しました。
事業者 | xxxxxxxxxxxx 0000 xx社会福祉法人 ま も る 会 理事x x x x x 印 | |||
乙 | 説明者 | しいだケアプランサービス愛介護支援専門員 | ||
利用者 x | x 名 | 印 | ||
住 所 | ||||
電話番号 | 自宅 | 携帯 | ||
代理人 | 氏 名 | 印 | 続柄 | |
住 所 | ||||
電話番号 | 自宅 | 携帯 | ||
上記契約を証するため、本書 2 通を作成し、甲、乙が署名押印のうえ、1 通ずつ保有するものとします。
1. 法人の概要
しいだケアプランサービス「愛」
重 要 事 項 説 明 書
名称 | 社会福祉法人まもる会 |
代表者 | 理事長 xxxx |
所在地 連絡先 | xxxxxxxxxxxx 0000 xx 電話 0000-00-0000 |
2. 事業所の概要
事 業 所 名 | しいだケアプランサービス愛 |
所 在 地 | xxxxxxxxxxxx0000 |
x x 番 号 | 福岡県 ４０７００００４１１ 号 |
管理者、連絡先 | xxxx ℡０９３０－５７－３３１２ |
サービス提供地域 | 築上町全域 |
3. 職員体制
職 種 | 人 数 |
介護支援専門員 | 常勤 2 名 (1 名は管理者兼務) |
4. 営業日、休日
営業日 | 平日、土曜、祝日 | ８：００ ～ １７：００ |
休日 | 日曜、１／１～３ |
※なお、当事業所は 24 時間連絡できる体制を確保しています。
上記の日、時間外においても、緊急なご相談については対応できます。
5. 事業の目的・運営方針
① 事業所は、利用者が居宅において自立した日常生活が営めるよう「居宅サービス計画」を作成し、その計画に添ったサービスが提供されるようサービス事業者等との連絡調整を行います。
② 「居宅サービス計画」を作成するにあたっては、利用者及びその家族の意向を重視し、解決すべき課題を把握した上で、必要なサービを適正に提供します。
③ 事業所及び従業者は研修、勉強会などに積極的に取り組み、質の向上を図ります。また、関係市町村や地域の保健、医療、福祉サービスとの綿密な連携を図りながら、総合的なサービスの提供に努めます。
6. サービスの内容
◎以下の居宅介護支援のサービスを受ける際には、その旨を市町村に届け出て、介護保険被保険者証に記載する必要があります。具体的な手続きは担当者にご相談ください。
①事業者は、利用者が自宅において日常生活を営むために必要な居宅サービスを適切に利用できるよう、心身の状況等を勘案して、利用するサービスの種類及び内容を定めた「居宅サービス計画」を作成するとともに、その計画に基づいた適切なサービスが提供されるようサービス事業者との連絡調整その他の便宜を提供します。
②居宅介護支援にあたっては利用者の心身の状況、環境などに応じて、利用者の選択に基づき適切なサービスが多様なサービス事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう努力します。
③サービス事業者の選定にあたって、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることが出来るとともに、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を事業所の介護支援専門員に求めるこ とがxxxx。
④居宅介護支援にあたっては利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、提供されるサービスが不当に偏らないようxx中立に行います。
⑤居宅介護支援にあたっては、要介護状態の軽減もしくは悪化防止または要介護状態になることの予防に資するよう行い、医療との連携に十分配慮いたします。また、利用者は医療機関等に入院した際、その入院先（医療機関）に担当介護支援専門員の氏名・連絡先を伝えるようにします。
⑥事業者は、「居宅サービス計画」の作成後においても、利用者やその家族、サービス事業者との連絡を継続的に行うことにより、「ケアプラン」の実施状況や解決すべき課題を把握し、必要に応じて「居宅サービス計画」の変更その他の便宜を提供します。
⑦「居宅サービス計画」の実施状況、解決すべき課題等について記録を作成、保管
（5 年間）し、利用者に対して継続的に情報提供、説明を行います。
⑧事業者は、利用者が要介護認定の更新及び変更申請を円滑に行えるよう援助し、要望により、要介護認定の申請を代行します。
⑨事業者は、「居宅サービス計画」作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、福岡県国民健康保険団体連合会に提出します。
⑩事業所の介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたとき、その他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供いたします。
⑪事業所の介護支援専門員は、利用者が訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合、その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。またこの場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付いたします。
⑫障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する特定
相談支援事業者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に努めます。
⑬末期のがんと診断された場合であって、日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると主治の医師等が判断した場合、利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得ながら、通常よりも頻回に居宅訪問（モニタリング）をさせていただき、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施します。その際に把握した利用者の心身の状態を記録し、主治の医師やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供することで、その時々の状態に即したサービス内容の調整等を行います。
⑭事業者は、前 6 ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地
域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合及び前 6 ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合について、利用者又はその家族に対し説明を行うと共に、介護サービス情報公表制度において公表します。
7. 介護支援費、負担金、利用料金
以下に示す「介護支援費」は介護保険制度から直接事業者に給付されますので、負担金はありません。但し、保険料の滞納等により下記の介護支援費を利用者に請求する場合があります。
①居宅介護支援費について
居宅介護支援費(Ⅰ) | 介護支援専門員 1 人あたりの 担当件数が 1～44 件の場合 | 要介護 1･2 | 1086 単位 |
要介護 3･4･5 | 1411 単位 | ||
居宅介護支援費(Ⅱ) | 介護支援専門員 1 人あたりの担当件数が 45～59 件の場合 | 要介護 1･2 | 544 単位 |
要介護 3･4･5 | 704 単位 | ||
居宅介護支援費(Ⅲ) | 介護支援専門員 1 人あたりの 担当件数が 60 件以上の場合 | 要介護 1･2 | 326 単位 |
要介護 3･4･5 | 422 単位 |
②利用料金及び居宅介護支援費[減算]について
特定事業所集中減算 | 正当な理由なく特定の事業所に 80％以上集中等の場合 （指定訪問介護・指定通所介護・ 指定地域密着型通所介護・指定福祉用具貸与） | １月につき 200 単位減算 |
高齢者虐待防止措置 未実施減算 | 虐待の発生またはその再発を防止 するための措置が講じられていない場合 | 所定単位数の 10％に相 当する単位数を減算 |
運営基準減算 | 適正な居宅介護支援が提供できていない場合 運営基準減算が２月以上継続して いる場合算定できない | 基本単位数の 50％に減算 |
業務継続計画 未実施減算 | 感染症若しくは災害のいずれか又は両方の業務継続計画が未策定の場合。 | 所定単位数の 10％に相 当する単位数を減算 |
③ 加算について
加算名称 | 算定要件 | 報酬単価 |
初 回 加 算 | 新規として取り扱われる計画を作成した場合 | 300 単位 |
入院時情報連携 加算(Ⅰ) | 医療機関に入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合 | 250 単位 |
入院時情報連携 加算(Ⅱ) | 医療機関に入院した日の翌日又は翌々日に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合 | 200 単位 |
イ）退院・退所 加算（Ⅰ）イ | 医療機関、介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法で一回受けていること | 450 単位 |
ロ）退院・退所加算（Ⅰ）ロ | 医療機関・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス（※退院・退所後に福祉用具の貸与 が見込まれる場合は、必要に応じ、福祉用具専門相談員や居宅サービスを提供する作業療法士が参加するもの）により一 回以上受けていること | 600 単位 |
ハ）退院・退所加算（Ⅱ）イ | 医療機関・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス（上記※参照）以外で二回以上受け ていること | 600 単位 |
ニ）退院・退所加算（Ⅱ）ロ | 医療機関・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を二回受けており、うち一回以上はカンファレンス （上記※参照）によること | 750 単位 |
ホ）退院・退所加算（Ⅲ） | 医療機関・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を二回以上受けており、うち一回以上はカンファレン ス（上記※参照）によること | 900 単位 |
ターミナル ケアマネジメン ト加算 | 在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で死亡日及び死亡日前 14 日以内に２日以上居宅を訪問し心身状況を記録し、主治医及びサービス計画に位置付けたサービス 事業者に提供した場合 | 400 単位 |
緊急時等 居宅カンファレンス加算 | 医療機関の求めにより当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合 | 200 単位 |
通院時情報連携加算 | 利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師又は歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した 場合は利用者 1 名につき 1 月に 1 回の算定を限度とする | 50 単位 |
③ その他利用料金
交通費として（通常の実施地域を越えてサービスをおこなった場合）公共交通機関を使用した場合と同額程度の実費を請求する場合があります。
④ キャンセル
・ 利用者がこの居宅介護支援の提供をキャンセル・中断する場合や「居宅サービス計画」の変更を希望する場合は速やかに担当者まで御知らせください。
・ 利用者は 7 日以上の予告期間があれば契約全体を解除することがxxxx。
・ サービス提供のキャンセルまたは契約の解約の場合でもキャンセル料は不要ですが、交通費などの実費などの支払いが必要なことがあります。
8. 相談窓口、苦情対応
○当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
しいだケアプランサービス「愛」 | 苦情解決責任者苦情受付担当者受 付 時 x | xxxx xxxxx x~土 ８：００ ～ １７：００ |
住 所 | xxxxxxx0000xx | |
電 話 | ０９３０－５７－３３１２ | |
000-0000-0000（２４時間対応） | ||
〇苦情解決に係る第三者委員会 xxx（0000-00-0000）xxx（0000-00-0000） 〇公的窓口 ・築上町保健福祉課 福祉係 住所 xxxxxxxx 000-0 xx 0000-00-0000 ・福岡県介護保険広域連合豊築支部 住所 xxxxx 0000 電話 0000-00-0000 ・福岡県国民保険団体連合会介護サービス相談窓口 住所 xxxxxxxxxx 00-00 電話 000-000-0000 ・築上町地域包括支援センター 住所 築上町xx 1096 電話 0000-00-0000 | Fax0930-56-1405 Ｆax0979-84-1116 Fax092-642-7857 Ｆax0930-53-4032 | |
9. 事故発生時の対応
サービス提供により事故が生じた場合はご家族・保険者・居宅介護サービス事業者に連絡するとともに、主治医に連絡するなどの必要な措置を講じます。
かかりつけ医 | 医療機関名称主治医の氏名電話番号 | |
緊急時連絡先 | 氏名 続柄 電話番号 |
10. 個人情報の保護
事業所の規定する「個人情報の保護に関する基本方針」に則り、個人情報の利用目的を書面にて説明し、適切に利用者の個人情報の保護・安全性の確保を実践します。
11．虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待防止等の為に、次に掲げる必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する責任者は管理者、管理者 xxxxです。
② xx後見人制度の利用を支援します。
③ 虐待の防止の為の指針を整備しています。
④ 従事者に対する虐待防止を啓発・普及する為の研修を実施しています。
⑤ 虐待の防止の為の対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を従事者にxxxxを図ります。
⑥ 事業所は、サービス提供中に当該事業所従業者又は養護者（利用者の 家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用 者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報するものとします。
12．感染症や災害への対応について
事業者は感染症や災害が発生した場合であっても、利用者に必要なサービスが安定的・継続的に提供される体制を講じます。
① 感染症及び災害対策を検討する委員会を定期的に開催します。
② 感染症及び災害対策の為の指針を整備しています。
③ 従事者に対する研修の実施に加え、訓練（シミュレーション）を実施します。
13 ハラスメント対策について
事業所は、適切な指定居宅介護支援の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとします。
14 業務継続計画の策定について
① 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するため及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。
② 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとします。
③ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。
15 身体拘束について
事業所は、利用者又は他の利用者などの生命または身体を保護する為 緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行ってはならない事とし、身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心 身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する事とします
令和 年 月 日
事業者（乙）は、居宅介護支援サービスの提供開始にあたり、重要事項説明書の内容を説明し、利用者（甲）及び代理人は、その内容に同意しました。
事業者 | xxxxxxxxxxxx 0000 xx社会福祉法人 ま も る 会 理事x x x x x 印 | |||
乙 | 説明者 | しいだケアプランサービス愛介護支援専門員 | ||
利用者 x | x 名 | 印 | ||
住 所 | ||||
電話番号 | 自宅 | 携帯 | ||
代理人又は家族 | 氏 名 | 印 | 続柄 | |
住 所 | ||||
電話番号 | 自宅 | 携帯 | ||
上記契約を証するため、本書 2 通を作成し、甲、乙が署名押印のうえ、1 通ずつ保有するものとします。