Contract

x x x 険 契 約 解 除 申 請 書

証書番号		※申請書の表面と裏面の太枠内に記載してください。
契約者情報	住所	〒
	氏名

1	当事者の合意による解除 □ 分収契約の終了 □ 所有権の移転 □ 自己都合 □ その他
2	森林の滅失による解除（失効） □ 森林の伐採 □ 改植 □ 病虫獣害	□ その他
3	１～２によらない解除

〔解除事由〕 該当する箇所に○及びチェックをつけてください。 〔解除種類〕 該当する番号に○をつけてください

1

全部

2

一部

※〔解除種類〕で「１ 全部」を選択した場合は、

〔解除内容〕への記載は不要です。

〔滅失確認日〕 （２又は３を選択した場合）

年 月 日 （不明の場合は空欄）

〔事由記載欄〕 （１及び２において「その他」をチェックした場合、３を選択した場合）※解除事由は詳細に記載してください。

〔解除内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１３号の２により追加記載してください。）

内訳番号	現在の契約から解除する数量（解除内容）
	面積	本数	分収割合＊	保険金額＊
－	ha	本	％	円
－	ha	本	％	円
－	ha	本	％	円
－	ha	本	％	円
－	ha	本	％	円
－	ha	本	％	円

現地を確認し、解除内容及び滅失確認日に誤りはありません。

保険の目的にり災がないことを確認済みです。

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔解除事由〕で２または３を選択 →

〔解除事由〕にかかわらず必須 →

〔解除事由〕にかかわらず必須 →

被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合 →

個人情報の取扱いについて

国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守するとともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。

① 保険引受及び保険金支払いの判断 ② 本契約の管理及び履行 ③ 法令上の権利の行使及び義務の履行

④ 取引上必要な各種郵便物の送付 ⑤ 付帯サービスの提供 ⑥ 業務統計の作成

⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施 ⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理

⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案 ⑩ 研究開発成果に関する情報提供

➃ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発

⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供

⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供

⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１４条に基づき、森林保険契約の一部または全部の解除を申請しま

す。

年 月 日

〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

〔申 請 者〕

住 所 〒

氏 名

印

電話番号

※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。

記載漏れはないか

〔解除事由〕で「２」又は「３」を選択している場合、滅失の事実確認及び滅失した日の確認を行った

告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）