Contract

小規模多機能施設「xxの家」 重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（指定事業者番号：京都市２６９０２０００７２）

当事業所はご契約者に対して指定小規模多機能型居宅介護及び指定介護予防小規模多機能型居宅介護（以下、「小規模多機能型居宅介護等」という）を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．事 業 者

（１）法人名 社会福祉法人 xxx

（２）法人所在地 京都市北区大xxxx町 5 番地３６

（３）電話番号 ０７５－４６６－５０９５

（４）代表者氏名 理事長 xx xxx

（５）設立年月日 １９８５年７月２４日

２．事業所の概要

（１） 事業所の種類

指定小規模多機能型居宅介護及び指定介護予防小規模多機能型居宅介護

（２０１０年 ５月 1 日 指定京都市２６９０２０００７２号）

（２）事業所の目的

事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがい、契約者が有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、契約者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに契約者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、契約者に対し、小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護のサービスを提供します

（３）事業所の名称 小規模多機能施設「xxの家」

（４）事業所の所在地 京都市上京区xxx中立売上る糸屋町１９８

（５）電話番号 ０７５－４１５－７８１０

（６）管理者 xxxxx

（７）事業所の運営方針

事業所は、契約者が要支援又は要介護状態等となった場合においても、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活上の世話及び機能訓練を行うものとする。

２ 事業所は、契約者の意思及び人格を尊重し、常に契約者の立場に立った介護福祉サービスの提供に努めるものとする。

３ 事業所はその提供するサービスの内容について、日常的に利用者本人及び家

族に報告するように努めるものとする。

４ 事業所は、事業の運営に当たっては、地域や家庭との結び付きを重視し、関係行政機関、他の居宅サービス事業所その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する事業所との連携に努めるものとする。

（８）開設年月日 ２０１０年５月１日

（９）通常の事業の実施地域

元学区の成逸学区・室町学区・聚楽学区・桃薗学区・西陣学区 及び、上京区のxxx以西・七xxx以東・xxxx以北の地域

（上記以外の上京区については、別途エリア外送迎・訪問費用がかかります）

（10）営業日、営業時間及び利用定員

営業日	月曜日～日曜日
営業時間	0 時～24 時
サービス 実施時間	通いサービス 9:00～18：00
登録定員	登録定員 24 名 通いサービス 12 名宿泊サービス４名

３．職員の配置状況

当事業所では、契約者に対して小規模多機能型居宅介護等のサービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を充たしています。

職 種	x x	非常勤
１. 管理者（兼務）	１名
２. 介護支援専門員(兼務)	２名
３. 介護職員（兼務）	８名	３名
４. 看護職員		３名

＜主な職種の勤務体制＞

職 x	x 務 体 制
１. 介 護 職 員	勤務時間： 日勤 8：00～17：00 8：30～17：30 遅出 10：30～19：30 11：00～20：00 大遅出 13:00～22:00 夜勤 21:45～翌 8:45
２. 看 護 職 員	勤務時間： 8：30～17：30 ・ 9：00～16：30
３.介護支援専門員	勤務時間： 8：30～17：30

４．事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、契約者に対して以下のサービスを提供します。

（１） 介護保険の給付の対象となるサービス

＜サービスの概要＞

通所、訪問及び宿泊において以下のサービスを提供します。

① 入 浴

・入浴又は清拭を行います。

② 排 泄

・排泄の自立を促すため、契約者の身体能力を最大限活用した介助を行います。

③ 機能訓練

・契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復またはその減退を防止するための訓練を実施します。

④ 送 迎

・ご希望により、居宅と事業所との間の送迎を行います。

（２）介護保険の給付対象となる利用料金

下記の料金表によって、契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。上記サービスの利用料金は、契約者の要介護度に応じて異なります。

予防事業:１ヶ月あたり

	利用者負担１割の方		利用者負担２割の方		利用者負担３割の方
1 契約者の要介護度 とサービス利用料金	要支援 1	要支援 2	要支護１	要支護２	要支護１	要支護
	36,060 円	72,879 円	36,060 円	72,879 円	36,060 円	72,879 円
２．うち、介護保険から 給付される金額	32,453 円	65,591 円	28,847 円	58,303 円	25,241 円	51,015 円
３．サービス利用に係る自己負担額(１－２)	3,607 円	7,288 円	7,213 円	14,576 円	10,819 円	21,864 円

介護事業：１ヶ月あたり

利用者負担 1 割の方

1 契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護 1	要介護 2	要介護 3	要介護 4	要介護 5
	109,340 円	160,698 円	233,756 円	257,990 円	284,470 円
２うち介護保険から給付される金額	98,406 円	144,627 円	210,380 円	232,190 円	256,023 円
３．サービス利用に係る自己負担額 (１－２)	10,934 円	16,071 円	23,376 円	25,800 円	28,447 円

利用者負担が２割になる方（１ヶ月あたり）

1 契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護 1	要介護 2	要介護 3	要介護 4	要介護 5
	109,340 円	160,698 円	233,756 円	257,990 円	284,470 円
２うち介護保険から給付される金額	87,472 円	128,558 円	187,005 円	206,391 円	227,576 円
３．サービス利用に係る自己負担額 (１－２)	21,868 円	32,140 円	46,751 円	51,599 円	56,894 円

利用者負担が３割になる方（１ヶ月あたり）

1 契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護 1	要介護 2	要介護 3	要介護 4	要介護 5
	109,340 円	160,698 円	233,756 円	257,990 円	284,470 円
２うち介護保険から給付される金額	76,538 円	112,488 円	163,629 円	180,592 円	199,129 円
３．サービス利用に係る自己負担額 (１－２)	32,802 円	48,210 円	70,127 円	77,398 円	85,341 円

☆上記のほかに以下の料金が加算されます。

利用者負担が、Ⓐ１割負担の方、Ⓑ２割負担の方、Ⓒ３割負担の方

＜初回加算＞ 登録日から起算して３０日以内の期間について１日

Ⓐ ３２円 Ⓑ ６３円 Ⓒ ９５円

（３０日を越える入院後に利用を再開した場合も同様）

＜認知症加算＞ 日常生活自立度がⅢ・Ⅳ・Ⅴの場合、１月につき

Ⓐ ８４４円 Ⓑ １６８８円 Ⓒ ２５３２円

要介護２で日常生活自立度がⅡの場合、１月につき

Ⓐ ５２７円 Ⓑ １０５５円 Ⓒ １５８２円

＜看護職員配置加算Ⅲ＞ 看護職員を常勤換算法で１以上配置している場合、１月につき

Ⓐ ５０６円 Ⓑ １０１２円 Ⓒ １５１９円

＜訪問体制強化加算＞ 訪問サービスを担当する常勤職員を２名以上配置し、

１月あたりの訪問が２００回以上の場合、１月につき

Ⓐ １０５５円 Ⓑ ２１１０円 Ⓒ ３１６５円

＜総合マネジメント体制強化加算＞

個別サービス計画書を多職種協働で作成し、住み慣れた 地域での生活が継続できるよう支援した場合、１月につき

Ⓐ １０５５円 Ⓑ ２１１０円 Ⓒ ３１６５円

＜サービス提供体制加算Ⅰイ＞

介護職員に占める介護福祉士の割合が 100 分の 50 以上の場合、１月につき

Ⓐ ６７５円 Ⓑ １３５０円 Ⓒ ２０２５円

＜介護職員処遇改善加算Ⅰ＞ 全単位の１０.２％

☆月途中で登録又は登録を解除した場合は日割により算定します。

☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、契約者の負担額を変更します。

＜介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ＞ 全単位の１.５％

介護職員等特定処遇改善加算とは、厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金改定等を実施しているものとして市町村に届けた事業所が、利用者に対し、事業を実施した場合、当該基準に掲げる区分に従い、所定単位数に加算するものである。

介護予防短期利用:１日あたり

	利用者負担１割の方		利用者負担２割の方		利用者負担３割の方
1 契約者の要介護度 とサービス利用料金	要支援 1	要支援 2	要支護１	要支護２	要支護１	要支護
	4,442 円	5,549 円	4,442 円	5,549 円	4,442 円	5,549 円
２．うち、介護保険から 給付される金額	3,997 円	4,994 円	3,553 円	4,439 円	3,109 円	3,884 円
３．サービス利用に係る自己負担額(１－２)	445 円	555 円	889 円	1,110 円	1,333 円	1,665 円

短期利用：１日あたり

利用者負担 1 割の方

1 契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護 1	要介護 2	要介護 3	要介護 4	要介護 5
	5,982 円	6,689 円	7,417 円	8,124 円	8,809 円
２うち介護保険から給付される金額	5,383 円	6,019 円	6,674 円	7,311 円	7,928 円

３．サービス利用に係る自己負担額 (１－２)
599 円
670 円
743 円
813 円
881 円

利用者負担が２割になる方（１日あたり）

1 契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護 1	要介護 2	要介護 3	要介護 4	要介護 5
	5,982 円	6,689 円	7,417 円	8,124 円	8,809 円
２うち介護保険から給付される金額	4,785 円	5,350 円	5,933 円	6,498 円	7,047 円
３．サービス利用に係る自己負担額 (１－２)	1,197 円	1,339 円	1,484 円	1,626 円	1,762 円

利用者負担が３割になる方（１日あたり）

1 契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護 1	要介護 2	要介護 3	要介護 4	要介護 5
	5,982 円	6,689 円	7,417 円	8,124 円	8,809 円
２うち介護保険から給付される金額	4,187 円	4,682 円	5,191 円	5,686 円	6,166 円
３．サービス利用に係る自己負担額 (１－２)	1,795 円	2,007 円	2,226 円	2,438 円	2,643 円

＜サービス提供体制加算Ⅰイ＞

介護職員に占める介護福祉士の割合が 100 分の 50 以上の場合、１日につき

Ⓐ ２２円 Ⓑ ４４円 Ⓒ ６６円

＜介護職員処遇改善加算Ⅰ＞ 全単位の１０.２

＜介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ＞ 全単位の１.５％

介護職員等特定処遇改善加算とは、厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金改定等を実施しているものとして市町村に届けた事業所が、利用者に対し、事業を実施した場合、当該基準に掲げる区分に従い、所定単位数に加算するものである。

（３）介護保険の給付対象とならないサービス

以下のサービスは、希望に応じて利用料金の全額が契約者の負担となります。

＜サービスの概要と利用料金＞

① 食事の材料の提供（食材料費･おやつ代)

・契約者に提供する食事の材料にかかる費用です。

② 通常の事業実施区域外への送迎

・通常の事業実施地域は２－（９）項のとおりです。

・通常の事業実施地域以外の方で、当事業所のサービスを利用される場合は、送迎費用をとして、下記料金を加算していただきます。

③ その他小規模多機能型居宅介護等のサービスの提供にあたって、日常生活上必要となる費用で、契約者に負担していただく費用

☆ 介護給付の対象とならないサービス料金を変更する場合は、変更を行う１か月前までにご説明します。

項 目	料金（税込料金）
送迎料・訪問料（但し、通常の実施範囲を越えるものに限る）	通常の実施地域を超えた地点から １㎞あたり片道 ３０円
食材料費	朝食 ２８０円 昼食 ６００円 夕食 ７００円持ち帰り夕食（ご飯あり）７００円 （ご飯なし）６００円
宿泊費	１日 ３０００円
おやつ代	１日分１００円
オムツ代	実 費
喫茶代	コーヒー １００円 紅茶 １００円ジュース １００円
洗濯代・乾燥代	各１回２００円
金銭管理費（但し、自己管理・家族管理が困難な方に限る）	１月 １５００円

（４）利用料金のお支払い方法

前記（２）及び（３）の料金・費用は、サービスの利用終了後に１ヶ月毎に請求しますので、下記のいずれかの方法で翌月末日までにお支払い下さい。

①指定郵便口座からの自動引き落とし。

②郵便振替で送金 口座 00000-0-0000 生活支援総合センター聚楽

③事業所に直接お支払い

（５）利用の中止、変更

○ 契約者は、利用予定日の前に、契約者の都合により、小規模多機能型居宅介護等のサービスの利用を中止または変更することができます。この場合には、契約者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出ることとします。

○ サービス利用の変更の申し出に対して、事業所の稼働状況により、契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示します。

５．秘密の保持

○ 事業所職員は、サービス提供をする上で知り得た契約者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。

○ 事業所職員は、契約者から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、契約者及びその家族の個人情報を用いません。

６．サービス提供中の事故発生時の対応について

○ サービス提供中に事故等が発生した場合には、別途の「緊急時及び事故対応マニュアル」に沿って対応いたします。その際に、利用者およびご家族の安全と権利を守るよう努力すると共に、可能な限り事前に利用者およびご家族の納得、ご了解が得られるようにいたします。

○ 事業所は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。

○ サービス提供中に事故等が発生した場合には、速やかに京都市へ報告いたします。

７．損害賠償について

当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を補償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。

ただし、その損害の発生について、利用者に故意または過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を勘案して相当と認められる場合には、事業者は損害賠償責任を減じる場合があります。

８．苦情の受付について

（１）当事業所における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受付けます。

○苦情受付担当者 小規模多機能施設 xxの家 管理者 xxxxx

○苦情解決責任者 生活支援総合センター聚楽 施設長 xxxx

（上記担当者不在の場合は、電話応対した職員が承ります。）

○受付時間 月曜日～日曜日 ９：００～１８：００

○電話 ０７５－４１５－７８００ ＦＡＸ ０７５－４１５－７５６５

（２）運営法人における苦情処理第三者委員による苦情の受付

○第三者委員

xx xx（元立命館大学教授）xx xx（佛教大学教授）

電話 ０７５－４９１－２１４１（佛教大学）xx xx（認知症の人と家族の会京都府支部世話人）

電話 ０７５－８１１－８３９９（認知症の人と家族の会京都府支部）

（３）当事業所以外に、各行政区の介護保険課・国民健康保険団体連合会等でも苦情を受

付けています。

○京都市上京区役所健康福祉センター健康長寿推進課

電話 ０７５－４４１－５１０６

○国民健康保険団体連合会 電話 ０７５－３５４－９０９０

９．第三者評価の実施状況 有

実施した直近の年月日 平成 30 年 1 月 22 日評価機関 京都市老人福祉施設協議会

令和 年 月 日

小規模多機能型居宅介護等のサービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

小規模多機能施設「xxの家」

説明者 氏 名： 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護のサービスの提供開始および利用料の徴収について同意し、受領しました。また、サービス担当者会議等において利用者及び家族の個人情報の提供についても同意しました。また、緊急の医療上の必要性がある場合には医療機関等に情報を提供することについても同意いたしました。

利用者 氏 名： 印

署名代行者 氏 名： 印

（利用者との関係）

家族 氏 名： 印

（利用者との関係）

改訂	平成２３年	４月	１日	改訂	平成２４年	４月	１日
改訂	平成２５年	４月	１日	改訂	平成２６年	４月	１日
改訂	平成２６年	１０月	１日	改定	平成２７年	４月	１日
改定 平成２７年 ８月 １日 改定 平成２７年 １１月２３日
改定	平成２８年	１月２３日		改定	平成２８年	２月１１日
改定	平成２８年	４月 １日		改定	平成２９年	４月 １日
改定	平成３０年	４月 １日		改定	平成３０年	６月 １日
改定	平成３０年	１０月 １日		改定	令和 元年	６月 １日
改定	令和元年	１０月 １日

同 意 書

小規模多機能施設 xxの家

私と貴事業所の間で、令和 年 月 日に締結した契約書 10 条の秘密保持に関し、サービス担当者会議等において、私及び私の家族の個人情報を、契約の有効期間中に用いることを同意いたします。

令和 年 月 日利用者

住所

氏名 印

家族

住所

氏名

（利用者との関係： ） 印

家族

住所

氏名

（利用者との関係： ） 印

家族

住所

氏名

（利用者との関係： ） 印

利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。

署名代筆者

住所

氏名

（利用者との関係） 印