調 達 要 求 元（PJ 担当等） PJ 担当等担当者名 TEL 調 達 件 名（品 名） 調 達 数 量(単 位) 納 入 期 限（契約期間） 調 達 方 法 購入 借入 役務 その他 支出予定科目所要見込額 （項）（事項）（目） 支出負担行為担当官デジタル庁会計担当参事官所要見込額 円 契約希望相手方 契約相手方（正式名称を記載） 住 所 〒 担 当 者 名 TEL 再委託の可能性の有無 有 無 （事前に判明している場合記入） 再委託先名 再委託先への見込委託額 再委託業務の内容...
【様式１】
随 意 契 約 希 望 調 書
※契約は、一般競争入札が原則であり、随意契約は、真にやむ得ない場合に限る。 令和 年 月 日
x x 要 求 元 （PJ 担当等） | PJ 担当等 担当者名 | TEL | |||||||
x x 件 名 （品 名） | |||||||||
x x 数 量 (単 位) | 納 入 期 限 （契約期間） | ||||||||
x x 方 法 | 購入 | 借入 | 役務 | その他 | |||||
支出予定科目所要見込額 | （項） （事項） （目） | 支出負担行為担当官 デジタル庁会計担当参事官所要見込額 | 円 | ||||||
契約希望相手方 | 契約相手方 （正式名称を記載） | ||||||||
住 | 所 | 〒 | |||||||
担 当 者 名 | TEL | ||||||||
再委託の可能性の有無 | 有 | 無 | （事前に判明している場合記入） | ||||||
再委託先名 | |||||||||
再委託先への見込委託額 | |||||||||
再委託業務の内容 | |||||||||
企画競争の募集（公告）期間 | 令和 年 月 日 ～ | 月 | 日 | ||||||
本件が随意契約でなければならない理由【詳細に記載】 | |||||||||
随意契約の相手方の選定理由 【再委託のある場合は、特に詳細に記載】 | |||||||||
デジタル庁 HP への公表記載文 【随契が真にやむ得ない理由】 | |||||||||
会計法令等上の根拠 | |||||||||
【様式２】
【基本】
令和 年 月 日
随 意 契 約 理 由 書
PJ 担当名担当者名
１ 件名
２ 契約の目的
３ 契約の内容 （契約予定金額、契約予定日、契約期間を含む。）
４ 随意契約理由及び適用条項
５ 選定業者名
６ 業者選定理由
７ 公表時の随意契約理由（政府調達案件は公表区分による。）
※令和 年 月 日 随審第 号注）４及び６は、詳しく記載すること。必要に応じ資料を添付すること。
４については、「公共調達の適正化について（平成 18 年 8 月 25 日財計第 2017 号）」の適用条項についても記載願います。
例）適用条項：会計法第 29 条の３第 4 項（「公共調達の適正化について」
１（２）①ハ）
※は、会計担当契約班で記入する。
【公募・企画競争用（技術的対話を含む）】
令和 年 月 日
随 意 契 約 理 由 書
PJ 担当名担当者名
１ 件名
２ 契約の目的
３ 契約の内容 （契約予定金額、契約予定日、契約期間を含む。）
４ 公募・企画競争（技術的対話を含む）を行う理由
５ 選定方法・選定基準
６ 公表時の公募・企画競争（技術的対話を含む）を行う理由
（政府調達案件は公表区分による。）
※令和 年 月 日 随審第 号注）４及び５は、詳しく記載すること。必要に応じ資料を添付すること。
※は、会計担当契約班で記入する。
補 助 者 任 免 簿
命令権者 | 件 名 | 所属・官職及び氏名 ※ | 任免年月日 | |
支出負担行為担当官 | の検査 | デジタル庁 担当 | 官職 氏名 | x xx 年 月 日 免 令和 年 月 日 |
デジタル庁 担当 | 官職 氏名 | x xx 年 月 日 免 令和 年 月 日 | ||
の監督 | デジタル庁 担当 | 官職 氏名 | x xx 年 月 日 免 令和 年 月 日 | |
デジタル庁 担当 | 官職 氏名 | x xx 年 月 日 免 令和 年 月 日 | ||
※ 検査職員、監督職員の官職及び氏名欄の下段は、当該職員が異動した場合に使用する。
検 査 調 書
１．契約件名 | |
２．契約相手方 | |
３．契約期間 又は履行期限 | 令和 年 月 日 から 令和 年 月 日 まで ※検査内容に応じ選択する。また、別途適切な用語があればそれを使用する。 |
４．検査対象区分 | 令和 年 月分 ※別途適切な用語があればそれを使用する。 |
５．検査年月日 | 令和 年 月 日 ※給付を終了した旨の通知を受けた日から10日以内の日まで、工事の場合は14日以内の日まで。 |
６．支出科目・金額 | （財源区分別）令和○年度当初予算、令和○年度補正予算（第○号）等 （項） （事項） （目） 金 〇〇〇〇〇〇 円 |
令和 年 月 日支出負担行為担当官
デジタル庁会計担当xxx x
上記契約の履行にあたり監督した結果、適正に履行されたことを証明する。監督職員 担当名
役職・氏名
上記契約について、検査した結果、契約条項に適合していることを確認した。検査職員 担当名
役職・氏名
【様式５】
支出負担行為担当官
デジタル庁会計担当xxx x
住 所
名 称
代 表 者 氏 名
令和 年 月 日
再 委 託 承 認 申 請 書
令和 年 月 日付け、貴庁と契約を締結した下記契約件名に関して、契約書の再委託条項に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．契約件名等
契約締結日 | |
契約件名 | |
契約金額(税込) |
※単価契約等の契約書に契約金額（総額）が明記されていない場合は、予定金額（総額）を記載。
２．再委託内容
再委託先の氏名又は名称 | |
再委託先の法人番号(13桁) | |
再委託先の企業規模 （中小企業者等の定義：下記※参照） | ※以下より選択 大企業者 中小企業者 小規模企業者 その他(社団法人等) |
再委託先の住所 | |
再委託先が業務を行う期間 | |
再委託する金額 | |
再委託費率 ・契約金額に占める再委託費の割合 ・再々委託の場合、全体の契約金額に対する費率として記載（再委託先に含まれる） | |
再委託する（又は再委託先を変更する）合理的理由 | |
再委託する（又は再委託先を変更する）業務の範囲 | |
その他（再委託する履行体制、履行能力、管理体制、セキュリティ対策等） |
※ 必要に応じ、別葉を作成すること。（例えば、履行体制図や再委託先が複数者ある場合など）
※ 再委託に係る申請書は、再委託業務を行う前に提出すること。
※ 単にグループ企業との取引であることを選定理由とする再委託は認められません。
※ 再委託費率に関して、「デジタル庁における入札制限等に関する規定（令和3年9月1日会計担当参事官決定）」に留意すること。
※ 中小企業者及び小規模企業者への再委託先については、中小企業庁の定義に基づき選択すること。 xxxxx://xxx.xxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxx.xxxx
【様式６】
令和 年 月 日
支出負担行為担当官
デジタル庁会計担当xxx x
デジタル庁○○○○担当参事官
〇 〇 〇 〇
再 委 託 の 審 査 結 果
令和〇年〇月〇日付け、契約を締結した〇〇〇〇〇〇〇〇〇システムの設計開発について、再委託の申請内容を審査したところ適切と認められるので通知します。
なお、申請の内容に変更が生じた場合は、あらためて審査いたします。
※ 審査の結果、非承認となった場合は、その理由及び適正な履行を確保するための指示等を明記の上、契約担当へ送付。（様式は 適宜とする）なお、非承認となった場合は、送付された審査結果を契約担当から事業者に通知し、再申請又は申請取り止め等の検討を行ってもらう。
【様式７】
文書番号
令和 年 月 日
契約事業者名
代表者氏名 殿
支出負担行為担当官
デジタル庁会計担当参事官〇〇〇〇
再 委 託 の 承 認 書
令和〇年〇月〇日付け、貴者より申請のあった〇〇〇〇〇〇〇〇〇システムの設計開発について、再委託の申請内容を審査したところ適切と認められるので申請を承認する。
なお、申請の内容に変更が生じた場合は、速やかに再申請を行うこと。
【様式８】
支出負担行為担当官
デジタル庁会計担当xxx x
住 所
名 称
代 表 者 氏 名
令和 年 月 日
利 用 サ ー ビ ス 等 の 届 出
令和 年 月 日付け、貴庁と契約を締結した下記契約件名に関して、下記のとおり届出いたします。
記
１．契約件名等
契約締結日 | |
契約件名 |
２．利用サービス等の内容
利用サービス等の名称 | |
利用サービス等の提供事業者名 | |
利用サービス等の提供期間 | |
本調達にあたり、当該利用サービス等を活用する目的・理由等 | |
利用サービス等の提供にあたり留意すべき事項等 |
※ 必要に応じ、別葉を作成すること。（例えば、利用サービス等のカタログ等）
※ 利用サービス等の届出は、本件業務開始前に提出すること。
※ 本届出書は、クラウドサービス等、扱うデータについて、保存エリアのみを提供し、その管理は利用者に任せるような場合に使用するものとする。
【様式９】
【審査結果通知書（会計担当契約班宛）】
令和 年 月 日
会計契約担当 宛
【例】
○○サービス担当
「〇〇〇〇〇〇〇〇〇システムの設計開発」の調達に係る技術審査の結果について（通知）
標記の件について、下記のとおり通知します。
記
１．技術等審査結果の概要
応札者：○○○○株式会社
○○○○株式会社
合 格：○○○○株式会社（技術点○○点）
○○○○株式会社（技術点○○点）不合格：なし
２．技術等審査結果別紙のとおり
※ 審査の結果、不合格となった応札者があった場合は、その理由を明記の上、契約担当へ送付。（様式は適宜とする）
【様式10】
【審査結果通知書（事業者宛）】
令和 年 月 日
○○○○株式会社
代表取締役社長○○○○ 殿
支出負担行為担当官
デジタル庁会計担当参事官〇〇〇〇
「○○○○○○システム」の調達に係る技術審査の結果について（通知）
標記の件について、下記のとおり通知します。
記
合格・不合格
※ 審査の結果、不合格となった応札者があった場合は、その理由を明記すること。
従業員への賃金引上げ計画の表明書
当社は、○年度（xx○年○月○日から令和○年○月○日までの当社事業年度）
（又は○年）において、給与等受給者一人あたりの平均受給額を対前年度（又は対前年）増加率○％以上とすること
を表明いたします。
従業員と合意したことを表明いたします。
令和 年 月 日株式会社○○○○
（住所を記載）
代表者氏名 ○○ ○○
上記の内容について、我々従業員は、令和○年○月○日に、○○○という方法によって、代表者より表明を受けました。
令和 年 月 日
株式会社○○○○ | ||
従業員代表 | 氏名 ○○ ○○ | 印 |
給与又は経理担当者 | 氏名 ○○ ○○ | 印 |
（留意事項）
１．事業年度により賃上げを表明した場合には、「法人事業概況説明書」を事業当該事業年度における同書を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
なお、法人事業概況説明書を作成しない者においては、税務申告のために作成する類似の書類（事業活動収支計算書）等の賃金支払額を確認できる書類を提出してください。
２．暦年により賃上げを表明した場合においては、「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」を当該年の同表を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
３．上記１．による確認において表明書に記載した賃上げを実行していない場合又は上記確認書類を提出しない場合においては、当該事実判明後の総合評価落札方式による入札に参加する場合、技術点又は評価点を減点するものとします。
４．上記３．による減点措置については、減点措置開始日から１年間に入札公告が行われる調達に参加する場合に行われることとなる。ただし、減点事由の判明の時期により減点措置開始時期が異なることとなるため、減点措置開始時に当該事由を確認した契約担当官等により適宜の方法で通知するものとします。
従業員への賃金引上げ計画の表明書
当社は、○年度（xx○年○月○日から令和○年○月○日までの当社事業年度）
（又は○年）において、給与総額を対前年度（又は対前年）増加率○％以上とすること
を表明いたします。
従業員と合意したことを表明いたします。
令和 年 月 日株式会社○○○○
（住所を記載）
代表者氏名 ○○ ○○
上記の内容について、我々従業員は、令和○年○月○日に、○○○という方法によって、代表者より表明を受けました。
令和 年 月 日
株式会社○○○○ | ||
従業員代表 | 氏名 ○○ ○○ | 印 |
給与又は経理担当者 | 氏名 ○○ ○○ | 印 |
（留意事項）
１．事業年度により賃上げを表明した場合には、「法人事業概況説明書」を事業当該事業年度における同書を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
なお、法人事業概況説明書を作成しない者においては、税務申告のために作成する類似の書類（事業活動収支計算書）等の賃金支払額を確認できる書類を提出してください。
２．暦年により賃上げを表明した場合においては、「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」を当該年の同表を作成後速やかに契約担当官等に提出してください。
３．上記１．による確認において表明書に記載した賃上げを実行していない場合又は上記確認書類を提出しない場合においては、当該事実判明後の総合評価落札方式による入札に参加する場合、技術点又は評価点を減点するものとします。
４．上記３．による減点措置については、減点措置開始日から１年間に入札公告が行われる調達に参加する場合に行われることとなる。ただし、減点事由の判明の時期により減点措置開始時期が異なることとなるため、減点措置開始時に当該事由を確認した契約担当官等により適宜の方法で通知するものとします。