別記様式第1号の2（第6条関係） 誓約書兼同意書 私（私を代表者とする法人・団体）は、東京ブランド「アイコン」利用者登録申請を行うに当たり、下記の事項を誓約し ます。また、私（私を代表者とする法人・団体の役員）が暴力団と関係があるか否かについて調査するため、本誓約書兼同意書及び履歴事項全部証明書（又は身分証明書の写し ）を、貴職が警視庁に提供することに同意します。 記 1. 私（私を代表とする法人・団体）は、以下のいずれにも該当する者ではありません。 (1)...

別記様式第1号の2（第6条関係）

誓約書兼同意書

私（私を代表者とする法人・団体）は、東京ブランド「アイコン」利用者登録申請を行うに当たり、下記の事項を誓約します。また、私

（私を代表者とする法人・団体の役員）が暴力団と関係があるか否かについて調査するため、本誓約書兼同意書及び履歴事項全部証明書（又は身分証明書の写し）を、貴職が警視庁に提供することに同意します。

記

1. 私（私を代表とする法人・団体）は、以下のいずれにも該当する者ではありません。

(1) 無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成11年法律第147号）第8条第2項に掲げる処分を受けている団体及びその役職員又は構成員

(2) xxx暴力団排除条例（平成23年xxx条例第54号）第2条第2号に規定する暴力団及び同条第4号に規定する暴力団関係者

(3) (1)及び(2)に掲げる者から委託を受けた者並びに(1)及び(2)に掲げる者の関係団体及びその役職員又は構成員

(4) xxx契約関係暴力団等対策設置要綱（昭和62年１月14日付61財経庶第922号）第5条第１項に基づく排除措置期間中の者

(5) 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第2

条に規定する営業を行う者。ただし、特に東京のPR、産業振興等に資すると知事が判断した場合はこの限りではない。

(6) 特定商取引に関する法律（昭和51年法律第57号）第33条に規定する連鎖販売取引を行う者

(7) 禁錮以上の刑に処せられその執行を終わるまでの者、禁錮以上の刑に処せられその執行を受けることがなくなるまでの者（刑の執行猶予中の者を除く。）、公職にある間に犯した刑法（明治40年法律第45号）第197条から第197条の4までの罪又は公職にある者等のあっせん行為による利得等の処罰に関する法律 （平成12年法律第130号）第1条の罪により刑に処せられ、その執行を終わり若しくはその執行の免除を受けた者でその執行を終わり若しくはその執行の免除を受けた日から5年を経過しないもの又はその刑の執行猶予中の者並びに法律で定めるところにより行われる選挙、投票及び国民審査に関する犯罪により禁錮以上の刑に処せられその刑の執行猶予中の者

(8) 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４第１項の規定に該当する者

(9) 税法違反（法人税法（昭和40年法律第34号）違反、所得税法（昭和40年法律第33号）違反、地方税法（昭和25年法律第226号）違反（法人事業税、個人事業税））及び都民の健康と安全を確保する環境に関する条例（平成12年条例第 215号）（建設作業機械等からの排出ガスに含まれる粒子状物質等の量を増大させる燃料の使用禁止）違反がある者

(10) 政治団体若しくは宗教団体又はこれらに類するもの

(11) 都の指名停止措置を受けている者

(12) 法令及び公序良俗に反すると認められる行為を行う者

(13) 都の信用又は品位を害すると認められる行為を行う者

2. 前項に反したことにより、東京ブランド「アイコン」利用者登録又は「アイコン」利用許諾の取消しを受けた場合は、決定に従います。

年 月 日

東京ブランド「アイコン」管理事務局 殿

住所

法人・団体の名称

（個人の場合は略）

法人・団体の代表者又は個人事業者氏名