Contract

カウンセリング同意書（兼ご利用規約）

2022 年 12 月作成版

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atelier Uraraka counseling

はじめに

カウンセリングが相談依頼者様（以下、「クライアント」という）に効果的かつ倫理的に行われるために、カウンセリング同意書（以下、「本同意書）という」の内容をご理解いただき、同意の上でカウンセリングを実施いたしております。

第 1 条（カウンセリングの目的）

ⅰ）クライエントの問題や悩み等についてカウンセラーが心理学等の知識や技術を用いて行う支援活動となります。

ⅱ）社会的、倫理的、教👉的な人生観についての相談であり 医療行為、投薬治療を目的とするものではありません。

ⅲ）カウンセラーが医療機関による受診が必要であると提案した場合は、カウンセラーからの提案を尊重し医療機関を受診していただいております。

第 2 条（ご利用方法）

ⅰ）ホームページ記載の「予約・お問い合わせ」または「電話」にて事前予約を受け付けております。事前予約無しの直接の来訪は受け付けておりません。

ⅱ）オンラインカウンセリング、対面カウンセリング、匿名オンラインカウンセリングの３種類からカウンセリング方法をお選びください。

ⅲ）オンラインカウンセリングでは、ZOOM を使用いたします。事前に提供していただいたメールアドレスにミーティング参加用のアドレスを送信いたします。 ZOOM の利用にあたっては、事前に専用アプリのダウンロードが必要になりま す。

ⅳ）対面カウンセリングは、ホームページ記載の完全個室のオフィス内にて実施いたします。予約時間５分前にお越しいただくようにお願いいたします。

※5 分前に来られても待合室のご用意はいたしておりませんので、ご注意のほどお願いいたします。

ⅴ）匿名オンラインカウンセリングは、ZOOM のビデオ通話機能を停止した状態で実施いたします。ホスト側でも停止可能ですが、プライバシー保護を徹底するため参加者であるクライアント側でも停止操作をお願いいたします。

ⅵ）ZOOM アプリのダウンロード及び ZOOM の利用に関しては、クライアント様ご自

身の責任において行うものとし、ZOOM 利用に伴うトラブル等の責任は、当ルームは一切負わないものとしております。

ⅶ）クライアント様が 18 才未満の場合、保護者の許可署もしくは同意書が必要となります。

ⅷ）カウンセリングを有効かつ適切に実施するために必要と判断した場合には、クライアント様の事前の同意を得た場合に限り、録音・録画機器等を使用し、面接場面を直接的に記録する場合があります。

第 3 条（遵守事項）

カウンセラー及びクライエント双方の信頼関係を維持し、カウンセリングを有効かつ適切に実施するため、下記項目の遵守をしていただいております。

ⅰ）現在、カウンセリングの内容と関係のある治療等を他の機関で受けている場合には、当該機関の事前の許可・同意等を得た（口頭でも可）、お申し込みください。

ⅱ）完全予約制

事前予約制となっております。急遽のカウンセリングをご希望の場合でも必ず予約フォームまたは電話にてお申し込みをお願いいたします。

ⅲ）時間の厳守

カウンセリングの開始及び終了時間の繰り上げ、繰り下げ対応はいたしておりません。またカウンセリング開始時間が繰り下げになったことに伴う、ご利用料金の時間精算はいたしておりません。

ⅳ）カウンセラーの個人情報の非開示

カウンセラーの個人情報を提供することにより、カウンセリングに影響を及ぼす可能性があると判断した場合には、カウンセラーの個人情報を開示いたしません。

ⅴ）謝礼の固辞

円滑な信頼関係を維持するため、粗品、プレゼント、お土産、寸志その他名称の如何を問わず、カウンセリングに伴う謝礼は固くお断りしております。

ⅵ）カウンセリング終了後の対応

カウンセリング終了後は、如何なる理由があろうとも、カウンセラーとクライアントが個人的な関係を持つことはありません。

第 4 条（営業時間・休日・休暇）

ⅰ）平日：9：30～16：30、21：00～23：00

ⅱ）土日祝：9：30～13：00

ⅲ）定休日：不定期

ⅳ）GW 期間、お盆、年末年始等に連続休暇が発生する場合があります

第 5 条（カウンセリング料金）

ⅰ）初回 30 分オンラインカウンセリングは無料となります。

ⅱ）オンラインカウンセリング、匿名オンラインカウンセリングは、50 分 4,400 円（税込み）となります。

ⅲ）対面カウンセリングは、50 分 5,500 円（税込み）となります。

ⅳ）カウンセリング時間の延長はいたしておりません。終了予定時刻を過ぎましたらカウンセリングを終了いたします。

ⅴ）カウンセリング開始終了時間の繰り上げ、繰り下げ対応はいたしておりません。

ⅵ）クライアント様のご都合によりカウンセリングが予定開始時刻より遅れて開始した場合でも、カウンセリング料金の時間精算はいたしておりません。

ⅶ）完全成功報酬型のため、クライアント様にてカウンセリングの効果が無いと判断された場合には、カウンセリング料金をいただいておりません。

ⅷ）カウンセリング料金は事前の予告なく一方的に改訂する場合があります。ただし、カウンセリングを継続するために従前のカウンセリング料金を適用することが適当と判断した場合には、従前のカウンセリング料金にて対応いたします。

ⅸ）カウンセリング料金は、医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。

第 6 条（xxxxx・xxxx）

ⅰ）前日までの事前キャンセルの場合は、ご利用料金をいただいておりません。

ⅱ）当日キャンセルの場合は、ご利用料金の 50％が発生いたします。

ⅲ）無断キャンセルの場合は、ご利用料金の 100％が発生いたします。

第 7 条（料金支払方法）

ⅰ）カウンセリング終了後、1 週間以内に下記口座までお振込みをお願いいたします。

〇〇銀行 ××支店

口座名義：atelier Uraraka counseling

口座番号：普通＊＊＊＊＊＊＊

ⅱ）振込手数料は、クライアント様負担となります。

第 8 条（守秘義務）

ⅰ）カウンセリングの実施にあたり知り得た個人情報に関しては、善良な管理者の注意をもって管理し、クライアントの事前の書面による承諾なしに第三者に対して開示または漏えいいたしません。

ⅱ）カウンセリングの実施にあたり知り得た個人情報のうち、カウンセリングの実施の目的のために必要となるもの以外の個人情報の取り扱いはいたしません。

ⅲ）カウンセリングの実施にあたり取り扱う個人情報の漏えい、盗用、盗難、紛失、滅

失、毀損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。

ⅳ）クライアントに不慮の事故等が発生した場合でも、xxxxx本人の事前の同意がない限り、遺族その他の利害関係者にカウンセリング内容を開示することはありません。

ⅳ）その他の個人情報保護については、ホームページ掲載のプライバーポリシーをご確認ください。

第 9 条（通告義務）

下記事項に該当する場合には、守秘義務の例外として通告義務を優先いたします。

ⅰ）クライアントに自傷他害のおそれがある場合

自殺の予告、殺人の予告、薬物使用の告白、犯罪行為等、クライアントまたは第三者の生命・身体等に重大な危険が及ぶ可能性が高いと判断した場合には、クライアント自身または第三者の保護を優先し、適切な公的機関または適切な特定個人へ必要な範囲で情報提供をする場合があります。

ⅱ）クライアントがカウンセリングの内容と関係ある相談や治療を他の機関や医療施設で受けている場合であり、かつ他の機関のカウンセラーや主治医と連絡を取る必要がある場合には、必要な範囲で情報提供する場合があります。

ⅲ）法令の規定がある場合

上記以外で児童虐待の防止等に関する法律、いじめ防止対策推進法等の法律の規定に該当する場合、裁判上裁判外の証言義務がある場合等には、法律の規定を優先し、適切な公的機関または適切な特定固人へ必要な範囲で情報提供する場合があります。

第 10 条（面接記録の開示と調査研究利用）

ⅰ）カウンセリング契約中及び契約終了後に、クライアント様から面接記録の開示を請求された場合には、カウンセリングの効果に影響が無い範囲で開示いたします。 ただし、開示することによりクライアント様へ重大な影響を及ぼすと判断した場合には、開示いたしません。

ⅱ）カウンセリング契約終了後、特定個人に関する情報と判別できない形式により、クライアント様の事前の承諾を得ることなく、面接記録を調査や研究のために利用する場合があります。

第 11 条（カウンセリング実施にあたっての留意事項）

ⅰ）カウンセリングの開始、終了はクライアント様本人の意思により決定するものとしカウンセラーまたは利害関係人等の第三者が決定することはいたしません。

ⅱ）カウンセラーはカウンセリングを有効かつ適切に実施し、カウンセリングの効果を高めるため、さまざま情報提供を求めていきます。xxxxxx様はxxに従い、誠実に対応することとし、虚偽の情報提供をしないとともに、仮に誤った情報を提供した場合には、すみやかに訂正するものとします。

ⅲ）カウンセラーはカウンセリングを有効かつ適切に実施するために、細心の注意と配慮をいたしますが、カウンセリングの性質上、場合によってはクライアント様が不快な感情を抱く場合があります。

ⅳ）カウンセリング開始前に、既にカウンセラーとクライアント様に個人的な関係がありカウンセリングを有効かつ適切に実施することが困難と判断した場合には、カウンセリング契約を締結しない場合があります。

第 12 条（カウンセリング契約解除事由）

カウンセリングの実施にあたり、下記事由が発生した場合には、カウンセリングを中止し、今後のカウンセリングを継続いたしません。

ⅰ）カウンセラーに対する暴行・👉xxの威圧的行為があった場合

ⅱ）酩酊状態、過度の興奮状態等、正常な事理弁識能力を欠いており、カウンセリングの継続が困難な場合

ⅲ）犯罪行為その他の違法行為に関与する可能性があると判断した場合

ⅳ）正当な理由なくカウンセリング日時の変更や中止を繰り返す場合

ⅳ）無断キャンセルが 3 回連続で発生した場合

ⅴ）カウンセリング開始後、諸般の事情によりカウンセラーとクライアントの間に利害関係が発生し、有効かつ適切なカウンセリングを継続することが困難と判断した場合

ⅵ）その他カウンセラーとxxxxxx様の信頼関係を維持することが困難となる事由が発生したと判断した場合

第 13 条（免責事項）

ⅰ）カウンセラーは誠意をもってカウンセリングを行いますが、カウンセリングの性質上効果の現れ方には個人差があり、必ずしも効果を保証するものではないことを予めご了承ください。

ⅱ）カウンセリングはクライアント様本人の意思決定に基づいて実施するものであり、カウンセリングに付随して発生した本人及び第三者に対する精神的、身体的、物理的損害等の一切の責任は負いかねることを予めご了承ください。

第 14 条（協議）

カウンセリングを実施するあたり、カウンセラー及びクライアント様の間で、本同意書記載事項以外の事項について疑義が発生した場合には、双方誠意をもって協議し、合意解決にあたるものとします。

第 15 条（合意管轄）

前条の協議によっても解決が困難な事由が発生した場合には、横浜地方裁判所を一切の争訟に関する第 1 審の専属的合意管轄裁判所とします。

以上

私は本同意書記載内容に合意の上、カウンセリングを受けることに同意いたします。日付： 年 月 日

署名：