○Q&A ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
xx市看護師等修学資金貸付のxxx
館山市健康福祉部健康課
令和４年４月
※ 申請をする前にもう一度考えてください
この制度はあくまで「貸付け」であるため，貸付けを受けた修学資金はいずれ市へ全額返還していただくことになります。ただし，条件を満たせば返還が一部または全額免除されます。返還の免除については７ページで説明しています。
返還の免除が受けられなければ，貸付金は全額借金となり，皆さんや連帯保証人の方の大きな負担となります。
返還免除の条件を満たすことができるかどうか，現時点ではっきりしない方は，申請にあたって充分に検討してください。
目次
○xx市看護師等修学資金貸付制度について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
○貸付けの概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
○貸付けの申請・決定について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
○各種届出について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
○貸付金の返還について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
○貸付金の返還の猶予・免除について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
○Q&A ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１
２
３
４･５
６
７
８～１１
〇xx市看護師等修学資金貸付の申請者及び連帯保証人の方へ・・・・・・・１２・１３
○様式集
この制度について不明な点はxx市健康福祉部健康課に問い合わせてください
【お問合せ】
x000-0000
xxxxx000－0 xxxxxxxxxxxxx0xxxxxx健康課
電話番号：0000-00-0000 FAX 番号：0000-00-0000
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ※：xxxxxxxx@xxxx.xxxxxxxx.xxxxx.xx
※件名に「看護師修学資金」と必ず入れてください
館山市看護師等修学資金貸付制度について
館山市看護師等修学資金貸付制度は，看護師または准看護師（以下，「看護師等」といいます。）を養成する大学，学校または養成所（以下，「養成施設」といいます。）に在学する方で，将来xx市・鴨川市・南房総市・鋸南町（以下，３市１町をあわせて「安房郡市」といいます。）において看護師等の業務に従事しようとする方に修学資金を貸し付け，安房地域の看護師等の確保を図ることを目的としています。この制度は他の奨学金制度と併用することができます。
修学資金の貸付けは，養成施設に在学している間，毎月指定された額を口座に振込むことで行います。
養成施設を卒業した後は貸付けした額を全額返還していただくことになりますが，条件を満たすことで，返還の猶予や，返還を一部または全額免除されることがあります。
【xx市看護師等修学資金貸付申請から返還・返還免除決定までの流れ】
養成施設卒業
（卒業後1年2か月以内）
全額返還決定
安房郡市外就職
全額返還決定
免許取得しない
養成施設卒業
看護師等免許取得
看護師等免許取得
修学資金貸付決定
修学資金貸付申請
（養成施設入学）
返還猶予期間
（貸付期間と同じ期間
看護師等として就業）
半額返還決定
半額返還免除
全額返還免除
安房地域※就職
館山市内就職
養成施設等から 指定された場所に就職 | |
※ 指定された場所への就業義務返還猶予または返還が開始と |
※ここでは、xx市以外の2市1町
（鴨川市・南房総市・鋸南町）を「安房地域」とします。
返還猶予期間
（貸付期間と同じ期間
看護師等として就業）
半額返還決定
半額返還免除
全額返還決定
安房郡市外就職
全額返還免除
安房地域就職
館山市内就職
が終了した直後からなります
貸付けの概要
１．貸付対象者
次の（１）から（３）の要件を全て満たす方が貸付けを受けられます。
（１）看護師等の養成施設に在学していること
（２）看護師等の免許取得後に安房郡市において看護師等の業務に従事する意思があること
（３）本人または親が１年以上xx市に住民登録していること
館山市に１年以上住民登録をしていたのち，養成施設に入学するために住所を変更した方も含まれます。
２．貸付期間
貸付決定通知により定められた月から，養成施設のxxの修学期間を修了する月までです。（ただし，留年や休（停）学している期間は貸付停止となります。）
貸付期間の開始月は，貸付決定の月の３か月前まで遡ることができます。ただし，年度をまたいで遡ることはできません。
３．貸付月額
１万円・２万円・３万円から選択していただきます。その後変更することはできません。貸付金に利息は付きません。
貸付けの申請・決定について
１．申請書類
次の書類を全てそろえて提出してください。養成施設入学前の申請はできません。
（１）看護師等修学資金貸付申請書（別紙第１号様式）
（２）誓約書（別紙第２号様式）
（３）保証書（別紙第３号様式）
連帯保証人２名は，それぞれ印鑑登録印を押してください
（４）連帯保証人２名の印鑑証明書
（５）在学証明書
（６）財産等の調査及び回答に関する同意書
（７）在学・就業状況等の調査及び回答に関する同意書
２．連帯保証人について
貸付けを受けようとする方（以下，「申請者」といいます。）は，連帯保証人を２名立てていただく必要があります。申請者が未xxの場合は，連帯保証人のうち１名は親権者または後見人としなければなりません。また，２名の連帯保証人はxxで，それぞれが別の生計を営んでいなければなりません。
連帯保証人は申請者と同じく返済の責務を負いますので，そのことをよく説明し，理解していただいた上で連帯保証人を引き受けていただくようにしてください。
３．貸付けの決定
提出された申請書類の内容を市が確認し，貸付けの可否を決定し，結果を申請者に通知します。
４．貸付方法
毎月１５日に，指定された金融機関の口座に振込みます。
１５日が，土曜日，日曜日または休日（以下，「休日等」といいます。）の場合は，その日の前で最も近い休日等でない日が振込み日となります。
各種届出について
１．毎年提出していただく書類
貸付けの決定を受けた方（以下，「借受人」といいます。）は，養成施設在学中から就業による返還の猶予期間が終わるまでの間，毎年３月３１日時点の現況報告書（第１８号様式）を４月末日までに提出しなければなりません。
２．在学中の届出
事由 | 提出書類 |
貸付けを辞退するとき退学したとき | 辞退（退学，休学，留年，停学，長期欠席）届（第６号様式） |
看護師等修学資金借用証書（第１３号様式） | |
修学資金の貸付けを辞退，または取消された後も引き続きその養成施設に在学しているとき | 看護師等修学資金返還猶予申請書（第１０号様式） |
休学・停学・留年・ 長期欠席したとき※1 | 辞退（退学，休学，留年，停学，長期欠席）届 |
休学・停学・留年・ 長期欠席していた借受人が 復学・進級したとき※2 | 復学・進級届（第８号様式） |
※1 事由に該当している間は貸付けが停止になります。
※2 この届出をすることによって，貸付けが再開されます。
３．養成施設卒業時の届出（該当する事由の書類を全て提出してください）
事由 | 提出書類 |
貸付期間が終了したとき | 看護師等修学資金借用証書 |
看護師等の免許を取得した とき | 免許取得届（第１４号様式） |
看護師免許証の写し | |
安房郡市で看護師等の 業務に従事するとき | 看護師等修学資金返還猶予申請書 |
看護師等の業務に従事した とき | 就業届（第１５号様式） |
４．安房郡市で看護師等として就業しているときの届出
事由 | 提出書類 |
就業中に勤務場所や 業務が変更になったとき | 就業変更届（第１６号様式） |
看護師等として転職したとき | 退職届（第１７号様式） |
就業届 | |
退職したとき （その後看護師等として 再就職しない場合） | 退職届 |
５．在学中から就業による返還の猶予期間が終わるまでの間の届出
事由 | 提出書類 |
氏名・住所が変わったとき | 氏名（住所）変更届（第１９号様式） |
連帯保証人を変更するとき | 連帯保証人変更届（第４号様式） |
保証書 | |
新しい連帯保証人の印鑑証明書 | |
借受人が死亡したとき | 借受人死亡届（第７号様式） |
貸付金の返還について
１．貸付金の返還
借受人が次の（１）から（４）のいずれかに該当した場合は，貸付金を全額返還することになります。
（１）退学や貸付けの辞退等の理由により，貸付決定を取り消されたとき
（２）養成施設卒業後，１年２か月以内に看護師等の免許を取得しなかったとき
（３）免許取得後，ただちに安房郡市において看護師等の業務に従事しなかったとき
養成施設が指定する場所で勤務しなければならない期間※がある場合は，その期間終了後，ただちに安房郡市において看護師等の業務に従事しなかったとき
（４）返還の免除が決定される前に，安房郡市において看護師等の業務に従事しなくなったとき（転職のために，看護師等の業務に従事しない期間が１か月間を超える場合を含みます。）
※養成施設が指定する場所で勤務しなければならない期間とは
養成施設等の奨学金を借り受けていて，指定された医療機関等での一定期間の勤務が奨学金の返還免除要件となっている場合の勤務期間を指します。
２．貸付金の返還方法
貸付けを受けた期間に相当する期間内で，貸付月額と同額を月払いで返還していただきます。一括返還や，繰り上げて返還することは差しつかえありません。月払いのときは，原則口座引き落としの方法により行います。
毎月の返還期日は月の最終日です。ただし，１２月については別途指定します。月の最終日が休日等の場合は，その日後で最も近い休日等でない日が返還期日となります。
３．返還が遅れたときの遅延損害金について
修学資金を返還すべき日までに返還しなかったときは，返還すべき修学資金の額につき民法第４０４条に規定する法定利率で計算した遅延損害金を支払わなければなりません。
遅延損害金は，返還すべき日の翌日から発生し，千円以上となった場合に支払う必要が生じます。返還金の納付が遅れるほど遅延損害金の額は増大します。
貸付金の返還の猶予・免除について
１．貸付金の返還の猶予
次の（１）から（５）のいずれかに該当している間は，返還が猶予されます。
（１）貸付期間終了後も養成施設に在学しているとき
（２）養成施設を卒業後，１年２か月以内に看護師等の免許を取得するとき
（３）看護師等の免許取得後，または養成施設が指定する場所での勤務期間終了後，ただちに安房郡市において看護師等の業務に従事したとき
（４）養成施設が指定する場所において看護師等の業務に従事しているとき
（５）災害，疾病，育児休業その他やむを得ない理由があると認められるとき
２．返還の全額免除
次のいずれかに該当すると，貸付金全額の返還を免除されます。
（１）看護師等の免許取得後，または養成施設が指定する場所での勤務期間の終了後，ただちにxx市内で看護師等の業務に従事し，継続して就業した期間が貸付期間
に達したとき
（２）業務従事期間中に，業務上の理由により死亡したとき。または業務に起因する心身の故障のために業務を継続できないとき
３．返還の半額免除
次の（１）に該当すると，貸付金の半額の返還を免除されます。
（１）看護師等の免許取得後，または養成施設が指定する場所での勤務期間の終了後，ただちに安房地域で看護師等の業務に従事し，継続して就業した期間が貸付期間
に達したとき
３．従事期間の特例
返還の免除に関して，以下のとおり特例措置があります。
（１）xx市内で看護師等の業務に従事していた期間と，安房地域で看護師等の業務に従事していた期間を合算した期間が貸付期間に達するときは，半額免除に該当するものとして取り扱います
（２）卒業後，ただちにxx市内の「xxファミリークリニックxx」及び「安房地域医療センター」に就業した者が，人事異動により「xx総合病院」に勤務することになった期間を合わせて貸付期間に達したときは，「xx総合病院」をxx市内の医療機関に相当するものとみなして，全額免除として取り扱います
Q&A
～修学資金貸付制度について，質問の多い事項をまとめました～
【申請書，届出について】
Q1： 保証書に記載する「連帯保証人」は，父親と母親でいいですか。
A1: 連帯保証人２名のうち１名は，親権者（父親または母親）でもかまいませんが，もう１名は親権者とは別の生計を営む人にしなければなりません。申請者が未xxの場合は，連帯保証人のうち１名は親権者又は後見人にしてください。
Q2: 現況報告書は，毎年提出しなければなりませんか。
A2: 返還の債務を負うことがなくなるまで，毎年３月３１日現在の現況報告書（第１８号様式）を提出していただく必要があります。
Q3: 年度が替わる直前に就業先を変更しました。現況報告書の提出はどのようにしたらよいですか。
A3: 就業先が変わったときには，就業変更届（第１６号様式）を提出してください。３月３
１日時点で新しい就職先で就業している場合は，現況報告書（第１８号様式）の証明は新しい就職先でもらってください。
Q4: 住所が変わりましたが，現況報告書に新住所を記載すれば，新しい住所を届け出たことになりますか。
A4: 現況報告書に新しい住所が記載されただけでは，住所変更の手続きはできません。各届出・申請の際に既に住所が変わっているときは，必ず氏名（住所）変更届（第１
９号様式）も一緒に提出してください。
Q5: 連帯保証人の住所が変わったときは届出が必要ですか。
A5: 連帯保証人変更届（第４号様式）を提出してください。
Q6: 連帯保証人のうち１名が亡くなりました。手続きはどのようにすればよいですか。
A6: 連帯保証人変更届（第４号様式）及び新連帯保証人による保証書（第３号様式）を提出してください。この場合，連帯保証人変更届及び保証書には新連帯保証人 の実印を押印し，印鑑登録証明書も添付してください。
Q6: 手続きが必要な場合は市から連絡がきますか。
A6: 市からは連絡をしません。このxxxや，条例・規則をよく読んだ上で，皆さんが自主的に手続きを行ってください。特に卒業時は個々人の状況によって提出すべき書類が異なりますので提出書類にご注意ください。
なお，必要な手続きを忘れた場合は，貸付けが停止されることがあるほか，貸付金の全額返還を求められることがあります。
【返還猶予について】
Q7: 准看護師養成施設在学時に修学資金の貸付けを２年間受けました。准看護師の資格を取得した後に，看護師養成施設で２年間修学して看護師の資格を取得しようと考えています。この場合，准看護師養成所と看護師養成所を合わせた４年間の修学資金の貸付けが受けられるのでしょうか。
A7: 准看護師養成施設の修学期間，看護師養成施設の修学期間ともに，貸付けを受けることが可能です。ただし，それぞれの養成施設での免許取得目的が異なりますので，看護師養成施設に入学後に再度申請をしていただく必要があります。
Q8: 養成施設卒業後，養護教諭になるための大学進学をします。この場合，返還猶予に該当しますか。
A8: 進学で猶予されるのは看護師等の養成施設に進学した場合に限りますので，この場合は返還の猶予には該当しません。看護学校を卒業した時点で貸付金を返還していただくことになります。
なお，看護師等養成施設には，保健師，助産師，社会福祉士，介護福祉士，理学療法士等の学校は含まれません。
Q9: 養成施設を卒業する年に，准看護師の試験には合格しましたが，看護師国家試験に合格できませんでした。翌年の国家試験を再度受験するため，准看護師としては就業せずに受験勉強に専念するつもりです。この場合，看護師等として就業しないため，貸付金を返還しなければなりませんか。
A9: 看護師等の免許を取得できなかったときは，養成施設を卒業した日から１年２月が経過する日までは，返還を猶予することができますので，看護師等修学資金返還猶予申請書（第１０号様式）を提出していただきます。
Q10: 現在の就業先を退職することになりました。看護師等として再就職する場合，再就職先はいつまでに決めなければならないでしょうか。
A10: 再就職（転職）活動の期間として概ね退職後１か月間を上限として認めています。それ以上の期間は条例の要件に該当しないものとして，全額返還していただきますのでご注意ください。
就業先を退職したら，退職届（第１７号様式）を提出する必要があります。また，看護師等として再就職したら，就業届（第１５号様式）を提出してください。
Q11: 返還猶予期間中に，産前産後休暇や育児休業を取ることになった場合，返還猶予期間はどうなりますか。
A11: 産休や育児休業の期間の分は，返還猶予期間を延長する必要がありますので，改めて看護師等修学資金返還猶予申請書（第１０号様式）を提出してください。
Q12: 返還猶予期間中に病気になり，やむを得ず退職しなければならなくなりました。免除までまだ期間があるのですが，どうなるのでしょうか。
A12: 退職前に再度看護師等修学資金返還猶予申請書（第１０号様式）と医師の診断書（療養に要する期間を明記のこと）を提出してください。市において返還猶予期間の延長を決定します。延長する期間の長さは診断書に記載された療養に要する期間と同じですが，その期間で治癒しない場合は再度同じ書類を提出していただきます。
ただし，猶予期間が過ぎても復職又は再就職しない場合や書類の提出が無い場合は，貸付金を返還していただきます。
【返還について】
Q13: 貸付けを３年間受けて，xx市内で看護師として２年間就業したのち，安房地域外へ転職した場合，貸付金額の３分の２は返還免除となりますか。
A13: 全額・半額ともに返還の免除が適用されるには，貸付けを受けた期間と同じ期間安房郡市で看護師等として就業することが条件となります。貸付けを受けた期間を超える前に安房郡市外へ転職した時点で全額返還となります。
Q13: 貸付金の返還について，支払方法を教えてください。
A13: 貸付金の返還は，原則毎月末日に口座から自動引落xx方法で行いますので，金融機関で口座振替の手続きをお願いします。金融機関での手続きに必要な口座振替依頼書は市からお送りします。
一括返還の場合は市から納付書をお送りしますので，指定金融機関の窓口でお支払いください。
Q14: 卒業後すぐに安房郡市外に就職したため，現在返還中です。今度xx市内に就職することになりました。残額については免除になりますか。
A14: 安房郡市外で就職したことで全額返還が決定されているため，今後免除になることはありません。
Q15: 修学資金の返還を滞納した場合どうなりますか。
A15: 納期限までに支払わない場合には，督促，催告を行います。あわせて，連帯保証人に対する支払いの請求や法的な措置に移行します。また，納期限の翌日から遅延損害金が発生します。
Q16: ３年制の看護師等養成施設へ入学し，３年間xx市の修学資金と併用して市内の X 病院の修学資金を利用します。X 病院の修学資金の返還免除を受けるため，卒業後 X 病院で３年間勤務する必要がありますが(御礼奉公期間)，３年間勤務したら，X 病院とxx市両方の返還免除を受けられますか。
A16: 御礼奉公期間は返還猶予の対象期間となりますが，返還免除のための業務従事期間には算定しません。御礼奉公期間終了後に，xx市の貸付期間と同期
間，市内で勤務すれば，xx市への返還が全額免除となります（xxxx（市外）であれば半額免除となります。Q16 のケースであれば，卒業から６年経過後に半額返還の義務が生じます）。
Q17: 卒業後ただちに市内の医療法人へと就職が決まりましたが，配属が介護施設での看護師業務でした。医療機関以外の施設でも良いのでしょうか。
A17: 看護師又は准看護師として業務に従事するのであれば，施設の種類は問いません。
Q18: 返還猶予中の同一法人内での人事異動について，どの免除要件に当てはまるのか教えてください。
A18: ①卒業後，市内医療機関等へ就職⇒人事異動によりxxxx（市外）医療機関等へ・・・全額免除の対象
②卒業後，xxxx（市外）医療機関等へ就職⇒人事異動により市内医療機関等へ・・・半額免除の対象
※上記に当てはまらない人事異動については個別に判断しますので，ご相談ください。
xx市看護師等修学資金貸付の申請者及び連帯保証人の方へ
１．xx市看護師等修学資金貸付制度について
館山市看護師等修学資金貸付制度は，看護師又は准看護師（以下，「看護師等」という）を養成する大学，学校又は養成所に在学する方で，将来，安房郡市において看護師等の業務に従事しようとする方に修学資金を貸し付け，安房地域の看護師等の確保を図ることを目的としています。
貸し付けを受けた方（以下，「借主」という）は看護師等の資格を取得した後，xx市内で一定期間（条例で定める期間），看護師等として従事することで，修学資金の返還を全額免除することができますが，全額免除の要件を満たさない場合には，修学資金を一部又は全額を返還していただくこととなります。
２．連帯保証人とは
連帯保証人は，借主が負担する債務について，借主と連帯して同じ債務を負っていただく保証人のことです。保証人とは異なり，連帯保証人には次の権利は認められていません。
①催告の抗弁権（民法第４５２条）
「保証人である私より先に請求する前に，借主本人に請求してください」と求めることができる権利
②検索の抗弁権（民法第４５３条）
保証人が，借主本人の財産に返済資力があることを証明することでその責任を免れることができる権利
③分別の利益（民法第４５６条）
保証人が複数いる場合，債務を人数で分割した額の範囲しか責任を負わないこと。
３．連帯保証の範囲
修学資金貸付返還金及び*遅延損害金が連帯保証の対象となります。
４．返還金を滞納した場合の取扱い
修学資金を返還することとなった場合において，返還すべき日までに返還しなかったときには，借主に督促状を送付します。督促状を送付してもなお借主が返還しない場合は，文書等による催告を借主に行うとともに，連帯保証人への返還金の請求，さらに借主及び連帯保証人の財産調査及び法的手段による債権の回収を行います。
５．その他
申請者及び連帯保証人の氏名，住所，その他の重要な事項に異動があった際には，速やかにxx市へ届け出を提出してください。
*遅延損害金について
修学資金を返還すべき日までに返還しなかったときは，返還すべき修学資金の額につき民法第４０４条に規定する法定利率で計算した遅延損害金を支払わなければなりません。遅延損害金は，返還すべき日の翌日から発生し，千円以上となった場合に支払う必要が
生じます。
【問合せ】
郵便番号：２９４－００４５
住所：xx市xx７４０－１ xx市コミュニティセンター２階担当：xx市健康福祉部健康課
電話番号：0000-00-0000
メール：xxxxxxxx@xxxx.xxxxxxxx.xxxxx.xx
xx市看護師等修学資金貸付 様式集
＊ 各様式を使用する際は片面ずつコピーしてください
また，各様式のファイル（Word,PDF）は，xx市ホームページ※「看護師等修学資金貸付申請」のページから取得できます
※ xx市ホームページ（xxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxx.xxxxx.xx/）
ホーム>暮らしの情報>届出・登録・証明>申請様式ダウンロード>分野で探す>保健・医療・年金に関するもの>看護師等修学資金貸付申請
館山市看護師等修学資金貸付制度様 式 一 覧
様式 | 備考 | |
第１号様式 | 看護師等修学資金貸付申請書 | |
第２号様式 | 誓約書 | |
第３号様式 | 保証書 | |
第４号様式 | 連帯保証人変更届 | |
第５号様式 | 看護師等修学資金貸付決定（却下）通知 | 市から通知します |
第６号様式 | 辞退（退学，休学，留年，停学，長期欠席）届 | |
第７号様式 | 借受人死亡届 | |
第８号様式 | 復学・進級届 | |
第９号様式 | 看護師等修学資金返還免除申請書 | |
第１０号様式 | 看護師等修学資金返還猶予申請書 | |
第１１号様式 | 修学資金返還免除（猶予）決定（却下）通知 | 市から通知します |
第１３号様式 | 看護師等修学資金借用証書 | |
第１４号様式 | 免許取得届 | |
第１５号様式 | 就業届 | |
第１６号様式 | 就業変更届 | |
第１７号様式 | 退職届 | |
第１８号様式 | 現況報告書 | |
第１９号様式 | 氏名（住所）変更届 | |
同意書 | 財産等の調査及び回答に関する同意書 | |
在学・就業状況等の調査及び回答に関する同意書 | ||
※ 第５号様式，第１１号様式はこのxxxには掲載していません。
※ 第１号様式は令和２年４月１日より新様式となりました。
※ 第１２号様式は規則の改正により削除されました。
第１号様式（第５条）
看護師等修学資金貸付申請書
年 月 日
xx市長 様
申請者 ○印
申請者 | 住 所 | ふりがな 氏 名 生年月日 | （ | 年 | 月 | 日生） | |||||||
電話番号 | |||||||||||||
※申請者の住所が市外の場合に記入 | 親 （親族 ） | 住所 | xx市 | ||||||||||
氏名及び 続柄 | （ ） | 電話番号 | |||||||||||
連帯保証人 | ふりがな 氏名及び続柄 | 生年月日 | 住 | 所 | 職 業 | ||||||||
（ | ） | ||||||||||||
（ | ） | ||||||||||||
養成施設 | 名 | 称 | 入学年月 | 年 月 | |||||||||
所在地 | 卒業見込年月 | 年 月 | |||||||||||
貸付申請金額 | 月額 | 万円 | 貸付申請期間 | 年 年 | 月 月 | 日から 日まで | |||||||
特定修学資金 利 用 の 有 無 | 有 | ・ 無 | 特定従事期間 （見込） | 年 年 | 月 月 | 日から 日まで | |||||||
振込先 口 座 | 金融機関名 | 支店名等 | 種別 | 口座番号 | |||||||||
普通・当座 | |||||||||||||
申請資格等について，住民基本台帳により市が必要な個人情報を確認することに同意します。 | 氏名 | ○印 | |||||||||||
看護師等修学資金の貸付けを受けたいので，xx市看護師等修学資金貸付条例施行規則第５条の規定により，関係書類を添えて申請します。
【添付書類】 １ | 誓約書（別記第２号様式） | ４ 在学証明書 |
２ | 保証書（別記第３号様式） | ５ 同意書 |
３ | 連帯保証人２名の印鑑証明書 |
第２号様式（第５条第１号）
誓 約 書
年 月 日
xx市長 様
住 所 | |
申請者 | |
氏 名 | ○印 |
私は，借受人として，xx市看護師等修学資金貸付条例及び同条例施行規則の規定に従うことを誓約します。
第３号様式（第５条第２号及び第６条第３項）
保 証 書
年 月 日
xx市長 様
住 所 | |
連帯保証人 | |
氏 名 | ○印 |
電話番号 | |
生年月日 年 月 日 | |
住 所 | |
連帯保証人 | |
氏 名 | ○印 |
電話番号 | |
生年月日 年 月 日 | |
私たちは，下記の者が修学資金の貸付けを受けた場合は，その連帯保証人となり，xx市看護師等修学資金貸付条例及び同条例施行規則に従い，修学資金の返還の債務を連帯して負担します。
記
住 所
申請者
氏 名
在籍している養成施設の名称
備考 連帯保証人は，実印を押印すること。
第４号様式（第６条第２項）
連帯保証人変更届
年 月 日
xx市長 様
住 所 | |
借受人 | |
氏 名 | ○印 |
新 連 帯 保 証 人 | ○印 |
次のとおり連帯保証人を変更しましたので，届け出ます。
ふりがな 氏 名 | 生年月日 | 住 所 | 職 業 | 本人との関係 | |
電話番号 | |||||
新連帯 保証人 | |||||
旧連帯 保証人 | |||||
変更の 理 由 | |||||
変 更年月日 | |||||
貸付決定年月日 | 年 月 日 |
決 定 番 号 | 第 号 |
備考 連帯保証人は，実印を押印すること。添付書類 新連帯保証人の印鑑証明書
第６号様式（第８条第１項）
辞退（退学，休学，留年，停学，長期欠席）届
年 月 日
xx市長 様
借 受 人 氏 名 | ○印 |
連帯保証人氏名 | ○印 |
連帯保証人氏名 | ○印 |
修学資金の借受けを辞退するので，
次のとおり 退学（休学，留年，長期欠席）したので， 届け出ます。停学となったので，
事実の生じた期 日（又は期間） | 年 月 日 | （から | 年 月 日 | まで） | |
事 由 | １ 辞退 ２ 退学 ３ 休学 ４ 留年 ５ 停学 ６ 長期欠席 | ||||
貸付けを受けた期間 | 年 月 日から 年 月 日 | 箇月 | |||
貸付決定年月日 | 年 月 日 |
決 定 番 号 | 第 号 |
第７号様式（第８条第２項）
借 受 人 死 亡 届
年 月 日
xx市長 様
借受人の法定代理人氏名 | ○印 |
連 帯 保 x x x 名 | ○印 |
連 帯 保 x x x 名 | ○印 |
次のとおり借受人が死亡したので，届け出ます。
１ 借受人の氏名
２ 死亡年月日 年 月 日
３ 死 因
４ 在籍施設名又は勤務先
５ 修学資金受領済額 年 月分から年 月分まで
円
貸付決定年月日 | 年 月 日 |
決 定 番 号 | 第 号 |
添付書類 死亡診断書又は戸籍抄本
第８号様式（第８条第３項）
復学・進級届
年 月 日
xx市長 様
借受人氏 名 | ○印 |
連帯保証人氏名 | ○印 |
連帯保証人氏名 | ○印 |
次のとおり復学・進級したので，届け出ます。
事実の生じた期日 | 年 月 日 | |
事由 | 復学・進級 | |
貸付けを受けた期間 | 年 月 日から 年 月 日 | 箇月 |
貸付決定年月日 | 年 月 日 |
決 定 番 号 | 第 号 |
第９号様式（第１３条）
看護師等修学資金返還免除申請書
年 月 日
xx市長 様
借受 人 | 住 所 | 〒（ － ） | ||||||||
氏 名 | 印 | 生 | 年 | 月 | 日 | 年 月 日 | ||||
電 | 話 | 番 | 号 | |||||||
連帯保証人 | 氏 名 | 印 | 借受人との続柄 | |||||||
電 | 話 | 番 | 号 | |||||||
氏 名 | 印 | 借受人との続柄 | ||||||||
電 | 話 | 番 | 号 | |||||||
返還免除を受けようとする事由 | ||||||||||
貸付けを受けた金 額 | 円 | 貸 付 け を受けた期間 | 年 月から年 月まで | 箇月 | ||||||
返還免除申請額 | 円 | 既に返還した金額 | 円 | 返還した期 x | x 月から年 月まで | |||||
卒 業 施 設 名 | 卒 業 年 月 | 年 月 | ||||||||
免許取得年月日 | 年 | 月 日 | 免許種類 | 免許番号 | 第 号 | |||||
卒業後の状 況 | 期 間 | 就業した施設の名称又は進学した他種の養成所 | 就 業 し た 施 設 の市内・郡内・郡外の別 | |||||||
年 月から 年 月まで | １ 市内・２ xxxx ３ 安房郡外 | |||||||||
年 月から年 月まで | １ 市内・２ xxxx ３ 安房郡外 | |||||||||
年 月から 年 月まで | １ 市内・２ xxxx ３ 安房郡外 | |||||||||
看護師等の業務に従事することができなかった期間等 | 年年 | 月から月まで | 事 | 由 | ||||||
申請書提出時の施設の長の証明 上記の者が当施設に就業していることを証明します。 施設のx | x 月 日 印 | |||||||||
※貸付決定年月日 | 年 月 | 日 | ※決定番号 | 第 号 | ||||||
※ 免 除 年 月 日 | 年 月 | 日 | ※免除の根拠 | 条例第９条第１項第 号該当 | ||||||
館山市看護師等修学資金の貸付けを受けましたが，次の事由により修学資金の返還の免除を受けたいので申請します。
第１０号様式（第１５条）
看護師等修学資金返還猶予申請書
年 月 日
xx市長 様
借受 人 | 住 所 | 〒（ － ） | ||||
氏 名 | 印 | 生 年 月 日 | 年 月 日 | |||
電 話 番 号 | ||||||
連帯保証人 | 氏 名 | 印 | 借受人との続柄 | |||
電 話 番 号 | ||||||
氏 名 | 印 | 借受人との続柄 | ||||
電 話 番 号 | ||||||
x 予 を 受 け よう と す る 事 由 | ||||||
貸付けを受けた 金 額 | 円 | 貸 付 け を 受けた期間 | 年 月から 年 月まで | 箇月 | ||
返還猶予申請額 | 円 | 既に返還した金額 | 円 | 返還した期 x | x 月から年 月まで | |
x 予 希 望 期 x | x 月から 年 月まで 〔 〕箇月 | |||||
卒 業 施 設 名 | 卒 業 年 月 | 年 月 | ||||
免許取得年月日 | 年 月 日 | 免許種類 | 免許番号 | 第 号 | ||
就業 先 | 就 業 年 月 | 年 月 | 備 考 | |||
ふ り が な 所 在 地 | 〒（ － ） | |||||
ふ り が な 施 設 名 称 | ||||||
電話番号 | 就業先区分 | １ 市内 ・ ２ xxxx ３ 養成所指定施設 | ||||
看護師等の業務に従事することができなかった期間等 | 年 月から年 月まで | 事 由 | ||||
申請書提出時の施設の長の証明 上記の者が当施設に就業していることを証明します。 年 月 日 施設の長 印 | ||||||
※貸付決定年月日 | 年 月 日 | ※ 決 定 番 号 | 第 号 | |||
※ 猶 予 年 月 日 | 年 月 日 | ※猶予の根拠 | 条例第１０条第 号該当 | |||
館山市看護師等修学資金の貸付けを受けましたが，次の事由により修学資金の返還の猶予を受けたいので申請します。
第１３号様式（第１８条）
看護師等修学資金借用証書
年 月 日
xx市長 様
住 所 | |
借受人 | |
氏 名 | ○印 |
連 帯 保 証 人 | ○印 |
連 帯 保 証 人 | ○印 |
次のとおり修学資金を借用しました。
借 用 金 額 | 円 |
貸 付 期 x | x 月 日から 年 月 日 |
返 還 方 x | x 賦 繰り上げ |
※借用金額は総額を記載すること。
貸付決定年月日 | 年 月 日 |
決 定 番 号 | 第 号 |
第１４号様式（第１９条）
免 許 取 得 届
年 月 日
xx市長 様
住 所 | |
借受人 | |
氏 名 | ○印 |
次のとおり免許を取得したので届け出ます。
１ | 免許の種類 | |||
２ | 免許の登録番号 | |||
３ | 免許の取得年月日 | 年 | 月 | 日 |
４ | 卒業した施設名 | |||
５ | 卒業した年月日 | 年 | 月 | 日 |
貸付決定年月日 | 年 月 日 |
決 定 番 号 | 第 号 |
添付書類
看護師等免許証の写し
第１５号様式（第２０条第１項）
就 業 届
年 月 日
xx市長 様
住 所 | |
借受人 | |
氏 名 | ○印 |
次のとおり（看護師・准看護師）の業務に従事することになったので，届け出ます。
就 | 業 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||
勤務場 所 | ふ り が な 所 在 地 | 郵便番号 | 電話番号 | |||||
ふ り が な 施 設 名 称 | ||||||||
上記のとおり就業したことを証明します。 施設の長 | 印 | 年 | 月 | 日 | ||||
（注） かっこ内は看護師又は准看護師のどちらかに〇を記入すること。
貸付決定年月日 | 年 月 日 |
決 定 番 号 | 第 号 |
第１６号様式（第２０条第２項）
就 業 変 更 届
年 月 日
xx市長 様
住 所 | |
借受人 | |
氏 名 | ○印 |
次のとおり就業場所（業務）を変更したので，届け出ます。
変 | 更 | 年 | 月 | 日 | 年 月 日 | |
新勤務場 所 | 郵便番号 | 電話番号 | ||||
ふ り が な | ||||||
所 在 地 | ||||||
ふ り が な | ||||||
施 設 名 称 | ||||||
旧勤務場 所 | ふ り が な 所 在 地 | 郵便番号 | 電話番号 | |||
ふ り が な 施 設 名 称 | ||||||
新 | 業 | 務 | ||||
旧 | 業 | 務 | ||||
上記のとおり就業したことを証明します。 施設の長 | 印 | 年 | 月 | 日 | ||
貸付決定年月日 | 年 月 日 |
決 定 番 号 | 第 号 |
第１７号様式（第２１条）
退 職 届
年 月 日
xx市長 様
住 所 | |
借受人 | |
氏 名 | ○印 |
連 帯 保 証 人 | ○印 |
連 帯 保 証 人 | ○印 |
次のとおり退職しましたので，届け出ます。
退年 | 月 | 職日 | 年 | 月 | 日 | ||||
事 | 由 | ||||||||
上記のとおり退職したことを証明します。 施設の長 | 印 | 年 | 月 | 日 | |||||
第１８号様式（第２２条）
現 況 報 告 書
年 月 日
xx市長 様
借 受 人 | ○印 |
連 帯 保 証 人 | ○印 |
連 帯 保 証 人 | ○印 |
次のとおり 年３月３１日現在の現況を報告します。
借 受 人 現 住 所 | 郵 便 番 号 | 電話番号 | |||
修学 ・勤務場所 | ふ り が な 所 在 地 | 郵 便 番 号 | 電話番号 | ||
ふ り が な 施 設 名 称 | |||||
上記のとおり在学・就業していることを証明します。 年 月 日 施設の長 印 | |||||
第１９号様式（第２３条）
氏 名 （住所） 変 更 届
年 月 日
xx市長 様
借 受 人 氏 名 | ○印 |
次のとおり氏名（住所）を変更したので，届け出ます。
１ 新事項
住 所 | 郵 便 番 号 | 電話番号 | ||
ふ り が な氏 名 | ||||
２ 旧事項
住 所 | 郵 便 番 号 | 電話番号 | ||
ふ り が な氏 名 | ||||
３ 変更理由
４ 変更年月日 年 月 日
貸付決定年月日 | 年 月 日 |
決 定 番 号 | 第 号 |
財産等の調査及び回答に関する同意書
私たち（申請者及び連帯保証人）は，私たちのいずれかが看護師等修学資金返還金を滞納した場合には，xx市が申請者及び連帯保証人の勤務先，金融機関及び市区xxxに私の給与，所得，預金等の財産調査を行うこと，また勤務先，金融機関及び市区xxxが調査結果をxx市に回答することに同意します。
館山市長 様
年 月 日
住 所 | |
申 請 者 | |
氏 名 | ○印 |
電話番号 | |
生年月日 年 月 日 | |
住 所 | |
連帯保証人 | |
氏 名 | ○印 |
電話番号 | |
生年月日 年 月 日勤務先 住所 名称 | |
住 所 | |
連帯保証人 | |
氏 名 | ○印 |
電話番号 | |
生年月日 年 月 日勤務先 住所 名称 | |
在学・就業状況等の調査及び回答に関する同意書
年 月 日
私（申請者）は、看護師等修学資金貸付の利用にあたり、正当な理由がないにもかかわらず求められた報告をしなかった場合、以下のとおりxx市から各機関への調査、並びに各機関が調査結果をxx市へ回答することに同意します。
１ 在学中の場合
照会先 | 申請者の大学、学校または養成所（以下養成施設） |
照会内容 | 在学状況、養成施設の貸付利用の有無 |
２ 卒業見込み、または就業している場合
照会先 | 養成施設、就業先 |
照会内容 | 在学状況、養成施設の貸付利用の有無、就業状況 |
養成施設の貸付利用がある 場合 | 免除・減免の条件 （看護師として就業すべき施設・期間など） |
館山市長 様
住 所 | ||||||
申 | 請 | 者 | ||||
氏 名 | ||||||
電話番号 | ||||||
生年月日 | 年 | 月 | 日 | |||