JAバンクローン申込書（連帯保証人・連帯債務者用）ご記入要領
JAバンクローン申込書（連帯保証人・連帯債務者用）ご記入要領
●申込書は必ず本人（お申込人または連帯債務予定者）がご記入ください。
●記入内容を訂正された場合は、訂正箇所に訂正印を押印してください。
●申込書の写しをお渡しいたしますので、大切に保管してください。
●ご記入いただいた内容が事実と異なる場合、お申込をお断りさせていただく場合があります。
●ご提出いただいた申込書類は審査結果にかかわらず、ご返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
●審査の結果お断りする場合、理由の説明はいたしかねますのでご了承ください。
ＪＡバンクローン申込書（連帯保証人・連帯債務者用） ＜住宅・xx・フリー共通＞
令和 年 月 日
お申込日
（お申込人）
農業協同組合 御中茨城県農業信用基金協会（保証委託先）御中協同住宅ローン株式会社（保証委託先）御中
□事前審査申込書
□借入申込書兼債務保証委託申込書
１．私は、ローン事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯保証人、連帯債務者または担保提供者の取扱いを認める場合に、以下の者を連帯保証人予定者、連帯債務予定者または担保提供者予定者として申し込みま す。
私は、申込人のローン申込に関し、裏面の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」に同意します。
※「お申込人以外の
お申込人以外の方（自署） 方」に該当する方
は、連帯債務予定
※お名前 者、連帯保証人予定
者または担保提供者
お申込人以外の方（自署） 予定者です。
※お名前
（連帯債務予定者）
１．私は、申込人のローン事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯債務者の取扱いを認める場合に、連帯債務者として申し込みます。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２．住宅ローンの場合、私は、本申込に係る事務を申込人指定の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、x否の回答等は申込人に対して直接行ってください。住宅ローンの場合、私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を申込人に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。
３．私は、申込人がローン事前審査申込において指定する申込順位に基づき、上記保証委託先にxx事前審査申込をすることに同意します。
ローン種 類 | お申込人名 | 印 | 借入金額 | 万円 | 借入期間 | 年 |
1 | 連帯保証人（1.担保提供あり 2.担保提供なし） | 2 連帯債務者（1.親子 | 承継 | 2.その他） | 3 担保提供者 | ||||
お名前 | フリガナ | 連帯債務 予定者のみ押印 | 収入合算 | 1. 収入合算あり 2.収入合算なし | |||||
性 別 | 1. 男 | 電話番号 | (自宅) - | - | |||||
2. 女 | (携帯) - | - | |||||||
おところ | フリガナ | 組合員資格 | 1. 正組合員 2. 准組合員 3. 上記以外 | ||||||
〒 - | 生年月日 | 昭・x x 月 | 日 （満 | 歳） | |||||
ご関係 | 1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹 9. その他（ ） | お申込人と同・別居 （○印） | 同居別居 | ||||||
ご職業 | お勤め先 | フリガナ | 所 属 部 課 | 定年退職予 定 | 歳 | ||||
資本金 | 1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等 7. 自営業・その他 （ | 万円） | |||||||
おところ | フリガナ | ||||||||
〒 - 電話番号（ ） - | |||||||||
役 職 区 分 | 1.一般職 2.管理職 4.その他役員 5.嘱託 | 3.代表者 6.派遣 | |||||||
業 種 | 01.製造業 02.土木・建築業 03.卸売・小売業 04.運輸・通信業 05.電気・ガス・水道 06.医療・教育 07.金融・保険 08.公共団体 09.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他 | ||||||||
設立年月 | 明・大・昭・平・令 年 | 年収 | 万円 | ||||||
入社 (事業開始) 年月 | 昭・平・令 年 月 | 全社合計従業員数 | 人 | ||||||
※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。➀連帯保証人の場合は、担保提供の有無もお選びください。
➀
1 | 連帯保証人（1.担保提供あり 2.担保提供なし） | 2 連帯債務者（1.親子 | 承継 | 2.その他） | 3 担保提供者 | ||||
お名前 | フリガナ | 連帯債務 予定者のみ押印 | 収入合算 | 1. 収入合算あり 2.収入合算なし | |||||
性 別 | 1. 男 | 電話番号 | (自宅) - | - | |||||
2. 女 | (携帯) - | - | |||||||
おところ | フリガナ | 組合員資格 | 1. 正組合員 2. 准組合員 3. 上記以外 | ||||||
〒 - | 生年月日 | 昭・x x 月 | 日 （満 | 歳） | |||||
ご関係 | 1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹 9. その他（ ） | お申込人と同・別居 （○印） | 同居別居 | ||||||
ご職業 | お勤め先 | フリガナ | 所 属 部 課 | 定年退職予 定 | 歳 | ||||
資本金 | 1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等 7. 自営業・その他 （ | 万円） | |||||||
おところ | フリガナ | ||||||||
〒 - 電話番号（ ） - | |||||||||
役 職 区 分 | 1.一般職 2.管理職 4.その他役員 5.嘱託 | 3.代表者 6.派遣 | |||||||
業 種 | 01.製造業 02.土木・建築業 03.卸売・小売業 04.運輸・通信業 05.電気・ガス・水道 06.医療・教育 07.金融・保険 08.公共団体 09.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他 | ||||||||
設立年月 | 明・大・昭・平・令 年 | 年収 | 万円 | ||||||
入社 (事業開始) 年月 | 昭・平・令 年 月 | 全社合計従業員数 | 人 | ||||||
※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。➀連帯保証人の場合は、担保提供の有無もお選びください。
➁
申込 | ||
検印 | 担当印 | 自署確認 |
（ＪＡ使用欄）
受付番号 | - | - | |||||||||
ＪＡ名 | 農業協同組合 | ||||||||||
支店名 | 支店（支所） | ||||||||||
（2020/04） （貸３－Ｂ５）
裏面の内容を確認の
うえ、ご署名ください。
連帯保証人・連帯債
務者等は、以下の商品においてのみ取扱いが可能です。
① 連帯保証人
【基金協会】
・全ての商品
【協同住宅ローン】
・住宅ローン
・リフォームローン
② 連帯債務者
【基金協会】
・全ての商品
【協同住宅ローン】
・住宅ローン
③ 担保提供者
【基金協会】
・住宅ローン
【協同住宅ローン】
・住宅ローン
出向者・派遣職員の
方は所属会社をご記入ください。
お申込日現在の組合
員資格に○印をご記入ください。
個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書
農業協同組合 御中茨城県農業信用基金協会（保証委託先）御中協同住宅ローン株式会社（保証委託先）御中
私は、上記農業協同組合への、茨城県農業信用基金協会または協同住宅ローン xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
○ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため
□ 常xxxx農業協同組合 xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxx0000 電話0000-00-0000
□ xxxxx農業協同組合 xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx/
x000-0000 xxxxxxxxxxxxx00 電話0000-00-0000
□ xx農業協同組合
x000-0000 xxxxxxxx0000 電話0000-00-0000
※ダイレクトメールの発送等につき、当組合がお客様の個人情報を利用することをご希望されない場合には当組合にお申し出ください。
○信用事業以外の事業や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため
○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため (2)法令等による利用目的の限定
①農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第14条の４によ
り、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情 ●協会へのお問合せ
株式会社の保証によるローンの申込または契約に関して、下記の「農業協同組合 電話0000-000-000、0000-000-000（携帯電話の場合）
および茨城県農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社にかかる個人情報 x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0xxxxxxxxxxx00x
報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
茨城県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 電話000-000-0000
の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」の内容を十分確認のうえ同意しま 主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 ②農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第14条の５によ ●ＫＨＬへのお問合せ
す。（ただし、物上保証人（連帯債務者・連帯保証人を兼ねている場合を除く） ●株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報 り、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特 協同住宅ローン株式会社 総務部
には、第2条は適用されません。）
機関）
別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に
x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-00 アグリスクエアxx
xxx、保証委託先への同意は当該保証委託先において連帯保証人、連帯債務 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ 電話0000-000-000
利用・第三者提供いたしません。
xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/ 電話00-0000-0000
者または物上保証人の取扱いが認められ、申込を行う場合に限るものとします。 x000-0000 xxxxxxxxxxxx00x00x住友不動産xxビル５号館 第４条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託 第９条 本契約が不成立の場合
貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を
私は、組合等が組合等の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれら
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条
〔農業協同組合および茨城県農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社に 営む企業を会員とする個人信用情報機関 に付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、組合等が個人情報の保護措 （4）③、⑧及び⑭に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間
かかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項〕
※組合等が加盟する個人信用情報機関（全国銀行個人信用情報センター・ＣＩ
置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預託する 利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。
第１条 個人情報の収集・保有・利用
Ｃ・ＪＩＣＣ）は相互に提携しております。
（4）私は、下表のとおり、個人情報（その履歴を含む。）、客観的な取引事実
ことに同意します。
第５条 個人情報の開示・訂正・削除
第１０条 共同利用について
私は、組合等及び組合等が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）および本契約以外の契約に係る上 等が組合等が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携 私は、組合等に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができ 同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個記農業協同組合（以下「組合」という）および上記農業信用基金協会（以下「協 する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用 ます。開示を求める場合は、第８条記載の窓口に連絡の上、個人情報の保護に関 人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
会」という）または協同住宅ローン株式会社（以下「ＫＨＬ」という）との取引 されることに同意します。 する法律の定めに則り、組合等の所定の方法により開示請求するものとします。 ●管理責任者
登録情報 | 登録期間 |
①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電 話番号、勤務先等の本人情報 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 |
②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、 完済等の事実を含む。） | 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を超えない期間 |
③組合等が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその 申込みの内容等 | 当該利用日から1年を超えない期間 |
④不渡情報 | 第1回目不渡は不渡発生日から6ヶ月を超えない期間、取引停止処分は取引停 止処分日から5年を超えない期間 |
⑤官報情報 | 破産手続開始決定等を受けた日から10 年を超えない期間 |
⑥登録情報に関する苦情を受け、調査 中である旨 | 当該調査中の期間 |
⑦本人確認資料の紛失・盗難、貸付自 粛等の本人申告情報 | 本人から申告のあった日から5年を超え ない期間 |
に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・ 〔全国銀行個人信用情報センター〕調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付
随したいっさいの権利等に対する管理を含む）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を組合、協会、ＫＨＬ（以下「組合等」とい う）が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という）により収集・利用することに同意します。
また、開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、組合等は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第６条 本規約に不同意の場合
組合等は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事 項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を同意できな
第８条「●組合へのお問合せ」で選択した組合をご参照下さい。
●保証会社：協同住宅ローン株式会社
x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-00 アグリスクエア新宿電話00-0000-0000
●保証団体：茨城県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 電話000-000-0000
い場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第３条のうちダイレクト 第１１条 関連団体への第三者提供
①属性情報
メールの発送による与信関連業務以外の金融商品・サービス等のご案内について
私は、組合等が次の関連団体に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１
本契約書（申込書を含む。以下同じ）に記載した氏名、性別、年齢、続 は、同意しない場合でもこれを理由に組合が本契約をお断りすることはありませ 条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに
柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含
ん。
第７条 利用中止の申出
同意します。
【第三者提供先】
む。以下同じ）。 本規約第３条による同意を得た範囲内で協会またはＫＨＬおよびニコスが当該 ●融資機関
②契約情報
契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替口座等、本契約に関する情報。
情報を利用している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の協会またはＫＨＬおよびニコスでの利用を中止する措置をとります。
第８条 お問合せ窓口
第８条「●組合へのお問合せ」で選択した組合をご参照下さい。
●関連団体：茨城県信用農業協同組合連合会
x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 電話000-000-0000
③取引情報
個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、 ●関連団体：農林中央金庫
本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む）。
④支払能力判断のための情報
登録情報（※1） | 登録期間 |
⑧本契約に係る申込みをした事実 | 組合等が個人信用情報機関に照会した 日から6ヶ月間 |
⑨本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後5年以内 |
⑩債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後5年間 |
私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査する 〔ＣＩＣ〕ため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計画・実績および
組合等との取引状況。
⑤本人確認のための情報
本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本人・
下記のとおり選択していただいた組合までお願いします。
x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-0 電話00-0000-0000
●組合へのお問合せ ※該当する組合にチェック（☑）願います
□ 水戸農業協同組合 xxxxx://xxx.xx-xx-xx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxx0-00 電話000-000-0000
□ 常陸農業協同組合
x000-0000 xxxxxxxxxxx0000 電話0000-00-0000
□ 日立市xx農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xx.xx.xx/xx/xxxx/
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-00 電話0000-00-0000
□ xxx村農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xxxxxxxxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxx0000-00 電話0000-00-0000
□ ほこた農業協同組合 xxxx://xx-xxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxx0000-0 電話0000-00-0000
□ なめがたしおさい農業協同組合 xxxxx://xx-xx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxx0000-0 電話0000-00-0000
□ 稲敷農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xx.xx.xx/xx/xxxxxxxx/
x000-0000 xxxxxxxxxx0000-0 電話000-000-0000
□ 水郷つくば農業協同組合 xxxxx://xx-xxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 電話000-000-0000
□ つくば市農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xxxxxx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxx000 電話000-000-0000
□ つくば市xxx農業協同組合 xxxxx://xxx.xx-xxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxxx0000-0 電話000-000-0000
□ xxxxx農業協同組合 xxxxx://xxx.xx-xxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxx000 電話0000-00-0000
□ やさと農業協同組合
x000-0000 xxxxxxxx0000-0 電話0000-00-0000
□ 新ひたち野農業協同組合 xxxx://xxx.xxxx-xxxxxxxxx.xxx/
x000-0000 xxxxxxxx0-00-00 電話0000-00-0000
□ 北つくば農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xxxxxxxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxx0000 電話0000-00-0000
第１２条 保証団体等への第三者提供
私は、組合および協会が次の保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき 保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
【組合の第三者提供先】
●保証団体：茨城県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 電話000-000-0000
●保証会社：協同住宅ローン株式会社
x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-00 アグリスクエア新宿電話00-0000-0000
資格確認のための情報（センシティブ情報を除く）。第２条 個人信用情報機関への利用・登録
（1）私は、組合等が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内
（※1）ＣＩＣに登録する情報は、下記の通りです。
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等、利用残高、支払日、完済日、延滞
【協会の第三者提供先】
●保証団体：独立行政法人農林漁業信用基金
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-00 xxxxxxx0x電話00-0000-0000
登録情報 | 登録期間 |
➃氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 |
⑫契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等の契約内容に関する情報及び入金日、入金予定 日、残高金額、完済日、延滞、延滞解 消等の返済状況に関する情報 | 契約継続中及び契約終了後5年以内 |
⑬債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の取引事実に関する情報 | 契約継続中及び契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内） |
⑭本契約に係る申込みに関する情報 | 当該照会日から6ヶ月以内 |
容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等 等支払状況に関する情報等。の官報情報等（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）を含む。）が登録されている場合に 〔ＪIＣＣ〕
は、組合等がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査（ＣＩＣ、 ＪＩＣＣを除く。）をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については支払能力・返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）組合等がこの申込みに関して、組合等の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に第２条 (4)③、⑧及び⑭の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（3）組合等が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資
格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（組合等ではできません）。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
①組合が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣです。
●保証団体：一般社団法人全国農協保証センター
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-00 xxxxxxx0x電話00-0000-0000
第１３条 建築・不動産会社提携先への第三者提供
私は、本契約が、建築・不動産会社提携ローン等で、提携先の保証がある場合は、本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引の継続的な管理目的達成に必要な範囲内で、提携先に提供されることに同意します。
<提供される情報>
①氏名・組合における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する情報
②延滞情報を含む本契約の返済に関する情報
③組合が提携先に対し代位弁済を請求するにあたり必要な情報
第１４条 条項の変更等
本規約は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
以 上
第２順位保証機関に対して事前審査申込または保証委託申込を希望される方は、
②協会が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣです。
③ＫＨＬが加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣ、ＪＩＣＣです。
(5) 私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
以下についてご同意・ご了承ください。
お申込みに際してのご同意・ご了承事項
(1) 私は、本ＪＡ住宅ローン事前審査申込・保証委託申込が第１順位保証機関における保証審査の結果、希望の内容を満たさない場合に、表面のＪＡ住宅ローン申込書により第２順位保証機関に対して同様の事前審査申込または保証委託申込をいたします。その際、本紙に｢個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書｣に同意のうえ、組合が表面のＪＡ住宅ローン申込書に記載された事項を第
２順位保証機関に対して提供することを承諾します。
(2) 私は、組合に対し、第２順位保証機関による事前審査申込または保証委託申込の結果を通知していただくことを依頼します。なお、この場合も組合が取扱住宅関連会社に対して審査結果の連絡を行うことに同意します。
●全国銀行個人信用情報センター 第３条 個人情報の与信関連業務以外の利用
xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/ (1)私は、組合等および組合等の関連会社・団体や提携会社・団体の金融商品や
電話0000-000-000、00-0000-0000（携帯電話の場合）
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
サービスに関し、組合等が下記の目的のために第１条①②の個人情報を利用することに同意します。なお組合等は、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用致しません。
●株式会社シー･アイ･シー（略称ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指 ○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービ
定信用情報機関） スの研究や開発のため
ＪＡバンクローン申込書（連帯保証人・連帯債務者用） ＜住宅・xx・フリー共通＞
令和30 年5 月 2 日
お申込日
（お申込人）
農業協同組合 御中農業信用基金協会（保証委託先）御中
協同住宅ローン株式会社（保証委託先）御中
三菱U FJニコス株式会社（協同住宅ﾛｰﾝ保証ﾌﾘｰﾛｰﾝ再保証委託先）御中
□事前審査申込書
□✔借入申込書兼債務保証委託申込書
１．私は、ローン事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯保証人、連帯債務者または担保提供者の取扱いを認める場合に、以下の者を連帯保証人予定者、連帯債務予定者または担保提供者予定者として申し込みま す。
私は、申込人のローン事前審査申込に関し、裏面の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」に同意します。
※「お申込人以外の
お申込人以外の方（自署） 方」に該当する方
は、連帯債務予定
※お名前 者、連帯保証人予定
者または担保提供者
お申込人以外の方（自署） 予定者です。
※お名前
（連帯債務予定者）
１．私は、申込人のローン事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯債務者の取扱いを認める場合に、連帯債務者として申し込みます。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２．住宅ローンの場合、私は、本申込に係る事務を申込人指定の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、x否の回答等は申込人に対して直接行ってください。住宅ローンの場合、私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を申込人に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。
３．私は、申込人がローン事前審査申込において指定する申込順位に基づき、上記保証委託先にxx事前審査申込をすることに同意します。
ローン種 類 | 住宅ローン | お申込人名 | 農協 太郎 | 印 | 借入金額 | 2,400 万円 | 借入期間 | 30 年 |
農
1 | 連帯保証人（1.担保提供あり 2.担保提供なし） | 2 連帯債務者（1.親子 | 承継 | 2.その他） | 3 担保提供者 | |||||
お名前 | フリガナ ノウキョウ ハナコ | 連帯債務 予定者のみ押印 | 収入合算 | 1. 収入合算あり 2.収入合算なし | ||||||
農協 xx | ||||||||||
性 | 別 | 1. 男 | 電話番号 | (自宅) 123 - 456 - 789 | ||||||
(携帯) 567 - 8901 - 2345 | ||||||||||
2. 女 | ||||||||||
おところ | フリガナ ○○○○ｹﾝ○○○ｼ○○○ﾁｮｳ1-2-3 | 組合員資格 | 1. 正組合員 2. 准組合員 3. 上記以外 | |||||||
〒 - △△県△△市△△町1-2-3 | 生年月日 | 昭・平 57 年 6 月29 日 （満35 歳） | ||||||||
ご関係 | 1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹 9. その他（ ） | お申込人と同・別居 （○印） | 同居別居 | |||||||
ご職業 | お勤め先 | フリガナ （カ）ジェイエイショクヒン | 所部 | 属課 | 製品部 | 定年退職予 定 | 60 歳 | |||
(株)ＪＡ食品 | ||||||||||
資本金 | 1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等 7. 自営業・その他 （ 万円） | |||||||||
おところ | フリガナ ○○○○ｹﾝ○○○ｼ○○○ﾁｮｳ7-8-9 | |||||||||
〒 123 - 4567 電話番号（ 678 ） 901 - 234 △△県△△市△△町2-4-6 | ||||||||||
役 | 職 | 1.一般職 2.管理職 3.代表者 | ||||||||
区 | 分 | 4.その他役員 5.嘱託 6.派遣 | ||||||||
設立年月 | 明・大・昭・平・令35年 4 月 | 年収 | 300 万円 | 01.製造業 02.土木・建築業 03.卸売・小売業 | ||||||
業 | 種 | 04.運輸・通信業 05.電気・ガス・水道 06.医療・教育 07.金融・保険 08.公共団体 09.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他 | ||||||||
入社 (事業開始) 年月 | 昭・平・令17 年 4 月 | 全社合計従業員数 | 2,000 人 | |||||||
※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。➀連帯保証人の場合は、担保提供の有無もお選びください。
➀
1 | 連帯保証人（1.担保提供あり 2.担保提供なし） | 2 連帯債務者（1.親子 | 承継 | 2.その他） | 3 担保提供者 | ||||
お名前 | フリガナ | 連帯債務 予定者のみ押印 | 収入合算 | 1. 収入合算あり 2.収入合算なし | |||||
性 別 | 1. 男 | 電話番号 | (自宅) - | - | |||||
2. 女 | (携帯) - | - | |||||||
おところ | フリガナ | 組合員資格 | 1. 正組合員 2. 准組合員 3. 上記以外 | ||||||
〒 - | 生年月日 | 昭・x x 月 | 日 （満 | 歳） | |||||
ご関係 | 1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹 9. その他（ ） | お申込人と同・別居 （○印） | 同居別居 | ||||||
ご職業 | お勤め先 | フリガナ | 所 属 部 課 | 定年退職予 定 | 歳 | ||||
資本金 | 1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等 7. 自営業・その他 （ | 万円） | |||||||
おところ | フリガナ | ||||||||
〒 - 電話番号（ ） - | |||||||||
役 職 区 分 | 1.一般職 2.管理職 4.その他役員 5.嘱託 | 3.代表者 6.派遣 | |||||||
業 種 | 01.製造業 02.土木・建築業 03.卸売・小売業 04.運輸・通信業 05.電気・ガス・水道 06.医療・教育 07.金融・保険 08.公共団体 09.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他 | ||||||||
設立年月 | ・大・昭・平・令 年 | 年収 | 万円 | ||||||
入社 (事業開始) 年月 | 昭・平・令 年 月 | 全社合計従業員数 | 人 | ||||||
※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。➀連帯保証人の場合は、担保提供の有無もお選びください。
➁
申込 | ||
検印 | 担当印 | 自署確認 |
受付番号 | - | - | |||||||||
ＪＡ名 | 農業協同組合 | ||||||||||
支店名 | 支店（支所） | ||||||||||
（ＪＡ使用欄）