フリガナパスポート表記のローマ字性別国籍お名前姓 □男 □日本名 □女 □ 生年月日（西暦）年月日年齢歳 ※ご出発当日出生地フリガナ現住所（〒 - ) 電話番号（） - 携帯電話番号（） - Eメールアドレス＠（※携帯アドレス不可）旅行中有効なパスポートを持っていますか □はいパスポート番号有効期限年月日 □申請中または申請予定 → 【申請予定日：月日頃】フリガナ職業勤務先（学校）電話番号（） - フリガナ...

第21回アンコールワット国際ハーフマラソンツアー参加申込書

本申込書はご旅行に関わる諸手続きの元となる資料ですので、旅行条件書及び約款を必ずご確認の上正確に全てご記入ください。

ご記入日：２０１６年月日

旅行期間	□５日間 / □６日間 / ２０１６年１２月２日（金）ご出発
ご希望ホテルプラン	□基本プラン / □グレードアッププラン
ご出発希望地	□xx（xx※選択不可） / □関西（大阪） / □中部（名古屋） / □福岡
日程プラン選択	□①自由行動プラン / □②交流プログラムプラン □③遺跡探求プラン
	※日程4日目（12月5日午後）の観光プラン選択です。申込後変更はできません。詳細は日程をご確認ください。
オプション選択 ①	１２月３日前夜際（別途大人4，400円）： □ 申込み希望 / □ 申込みません
オプション選択 ②	レイトチェックアウトプラン（通常12：00、レイトチェックアウト18：00）： □ 申込み希望 / □ xxxxxx
延xxx	日間延xxx / 日本帰着日２０１６年１２月日（）

※婚姻などでパスポートの姓が変わる方は、出発時のパスポートのお名前をご記入ください

ご本人が

未xx者の場合

私は申込人の親権者（法定代理人）として、申込者が貴社と旅行契約を締結することに同意致します。

また個人情報を提供することに同意いたします。

親権者署名

㊞

（西暦）年月日

お

部

□一人部屋利用希望 / □ツインルーム利用希望 / □トリプルルーム希望 / □その他（）

屋

同室者名

①

②

お子様の参加形態	旅行出発日を基準として満１１歳までのお子様が対象となります。
	□幼児料金（２歳未満で座席・ベッド使用なし） / □こども料金（座席・ベッド使用あり）

参加種目と大会参加手続き
参加種目とエントリー代行のご希望 ※1	□ハーフマラソン（２１ＫＭ）		□エントリー代行を希望
	□１０ＫＭマラソン
	□ファミリーマラソン（３ＫＭ）		□ご自身でエントリー
	□種目には参加しません	※1エントリー費用は別途追加となりますが、代行費用は無料です。
Ｔシャツサイズ	□S / □Ｍ / □Ｌ / □ＸＬ			（ご自身でエントリーの方はご記入不要です）

カンボジア査証代行

□手配代行希望します / □ご自身で取得いたします

※査証代行手数料は4,320円（別途）となります。別途査証料金も必要となります。

※ご自身で取得される方は必ずご出発前に取得をお願いいたします。団体旅行となりますのでご協力お願いします。

海外旅行傷害保険	□保険申込み希望 / □ご自身でお申込み / □一切申込みなし
	※安心してご旅行いただく為に、海外旅行傷害保険への加入を強くお勧めいたします。

お客様の個人情報の取扱について

●旅行申込書にご記入いただいた「個人情報」はお申込になられた旅行サービスを手配するために必要な範囲で情報を利用いたします。また、旅行商品やサービス提供するために新しい旅行商品やキャンペーン情報等のご案内、帰国後のご感想提供のお願いに個人情報を利用させていただくことがあります。

●お客様からご提供いただけない個人情報が旅行サービス手配に必要不可欠な情報である場合、お申込をお断りする場合がございます。

●氏名、声、写真、映像、国籍、居住市町村名、完走時の順位・タイムがラジオ放送、テレビ放送、インターネットウェブサイト、新聞、録画物、広告、プロモーション、報道、その他、無償で使用され、公開される場合がございます。

参加申込書・パスポートコピーの送付

【送付先 : 株式会社グリーントラベル】

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旅行企画・実施：ジェイエッチシー株式会社（観光庁長官登録旅行業第901号一般社団法人日本旅行業協会正会員）