研究課題名 研究実施計画書No.（ ）

受託研究契約書式-2	整理番号
（製造販売後調査依頼者←→実施医療機関の長）	区分	製造販売後調査

契約内容変更に関する覚書

受託者　独立行政法人国立病院機構　大阪xxx医療センター（以下「甲」という。） と 委託者　〇〇〇〇〇（以下「乙」という。）との間において、西暦　　 年　 月　 日付で締結した被験薬〇〇〇に関する受託研究（製造販売後調査）契約書の一部を以下のとおり変更する。

記

研究課題名		研究実施計画書No.（ ）
	変更事項（条項）	変更前	変更後
変更内容

以上の合意の証として本書２通を作成し、甲・乙記名捺印の上、甲１通乙１通を保有する。

西暦 　　年　 月　 日

甲 （住 所）xxxxxxxxxxxx0x0x

（名 称） 独立行政法人国立病院機構

大阪xxx医療センター

院長　　xx xxx　　　 印

乙 （住 所）

（名 称）

印