【アンケート】本商品を何でお知りになりましたか？ 1. 店頭窓口 2.ATM コーナー 3. ホームページ 4. インターネット広告 5. ダイレクトメール 6. 新聞 7. 折込チラシ 8. テレビ 9. ラジオ 10. 友人・知人 11. 行員による案内 12. その他（ ） 個人信用情報機関名 全国銀行個人信用情報センター 株式会社日本信用情報機構 電話番号 03-3214-5020 0570-055-955 ホームページ https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/...

株式会社 鳥取銀行 御中

（保証委託先）

「鳥取銀行 おまとめローン」仮審査申込書

この仮審査申込書に関して、ご本人さまの確認またはお申込内容の確認のために、お勤め先・ご自宅にお電話を差上げる場合がございますのでご了承ください。

アコム株式会社 御中

※この仮審査申込書はお客さまの控えとなりますので必ずお手元に保管してください。

私は、仮申込に際し、右記個人情報の取扱いに関する同意書の全てに同意します。

同意署名

忘れずにご記入ください

お申込日

令和

年

月

日

お申込ご本人について

フリガナ

旧 姓

性

別

生年月日

ご 家 族

申込人お名前

xxxx）

1. 男 2. 女

xx令 年 月 日 （ ）歳

1. 独身 2. 既婚

扶養家族 （ ）人

自 宅ご住所

〒□□□ー□□□□

※マンション名・アパート名、号室までご記入ください

自宅電話

（ ） ー

1. ご本人 2. ご家族 3. その他（ ）

携帯電話

（ ） ー

1. ご本人 2. ご家族 3. その他（ ）

お住まい

持 家

1. 一戸建て（自己所有） 2. マンション（自己所有） 3. 一戸建て（家族所有） 4. マンション（家族所有）

住 宅ローン

あり 毎月返済額

千円 ボーナス返済額（年間）

千円

なし

賃 貸

5. 一戸建て 6. マンション ７. アパート 8. 公団 9. 公営

家賃（毎月）

xx （うち自己負担 千円）

社 宅

10. 一戸建て 11. マンション 12. アパート 13. 寮

使用料（毎月）

千円 （うち自己負担 千円）

入居年月

xx令

年 月 日

（名義）（名義）

太線内の全項目についてもれなくご記入ください

※お勤め先…無職の方は①お勤め先名欄に「無職」、②税込年収欄に「配偶者の年収」、③保険種類欄をご記入ください。

年金受給の方は①お勤め先名欄に「年金受給」、②税込年収欄に「年金収入」、③入社年月欄に「年金支給開始日」、④保険種類欄をご記入ください。

お 勤 め 先

フリガナ

お仕事の内容

雇用区分

収入形態

お勤め先 名

1. 事務 7. 技術 2. 営業 8. 個人経営 3. 販売 9. 法人経営 4. 労務 10. 接客 5. 運転手 6. 技能

1. 正社員 2. 自営 3. 嘱託・派遣 4. パート 5.アルバイト 6.季節工・期間工

1. 固定給 2. 一部歩合制 3. 完全歩合制

所在地

〒□□□ー□□□□

※ビル名、号室までご記入ください

電話番号

（

）

ー

保険種類

1. 社会保険 2. 組合保険 3. 共済保険

4. 国民健康保険

5. その他（

）

業種

従業員数

入社年月日

税込年収

万円

1.15人未満 2.15人以上 3.30人以上

4.100人以上 5.500人以上

x x 令 年

月

日

出向・派遣

１．あり

2．なし

※「1. あり」を選択された方は、下の出向・派遣先欄を必ずご記入ください

出向・派遣先

フリガナ

業種

所属部署

お勤め先 名

所在地

〒□□□ー□□□□

※ビル名、号室までご記入ください

電話番号

（

）

ー

いずれかをご選択ください

お申込内容	お借入申込金額				万円	お使いみち（具体的にご記入ください）
	お借入希望日	年 月 日
	ご融資期間		年		カ月

【アンケート】本商品を何でお知りになりましたか？
1. 店頭窓口	2.ATM コーナー	3. ホームページ 4. インターネット広告 5. ダイレクトメール	6. 新聞
7. 折込チラシ	8. テレビ	9. ラジオ 10. 友人・知人 11. 行員による案内 12. その他（		）

お申込にあたってのご注意事項

※審査の結果、ご希望にそいかねることもございますのでご了承ください。なお本申込書は返戻いたしません。

※審査結果のご連絡後、別途正式な申込書および確認資料等のご提出が必要となりますので、お申込のご本人さまがお借入希望店の窓口までお越しください。なお、審査結果のご連絡日から実際のお借入日までの期間が 1 カ月を超える場合には、再審査をさせていただくことがございます。

※仮審査申込書の内容と、ご来店時にご提出いただく正式な申込書および確認資料等の内容とが相違している場合には、ご連絡した審査結果の内容にかかわらず、ご希望にそいかねることもございますのでご了承ください。

株式会社鳥取銀行 御中

アコム株式会社 御中（保証会社）

「個人情報の取扱いに関する同意書」

私は下記の個人情報の取得・保有・利用・提供に関する同意条項について同意したうえで、xxxの借入申込および保証委託申込（以下これらの申込を総称して「本申込」といいます。）、ローン契約ならびに保証委託契約（以下これらの契約を総称して「本契約」といいます。）の締結を行います。

【株式会社 鳥取銀行に対する同意条項】第1条（個人情報の利用）

銀行は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年５月３０日法律第５７号）に基づき、お客さまの個人情報を、下記業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。

（業務内容）

1．預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務

2．投資信託および公共債の窓口販売業務、保険募集業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）

3．その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）

（利用目的）

銀行および有価証券報告書等に記載されている銀行の連結対象会社および持分法適用会社や提携会社の金融商品やサービス等に関し、下記利用目的で利用いたします。

1．各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため

2．金融商品取引法に基づく有価証券・金融商品の勧誘・販売、サービスの案内を行うため、ならびに、お客さまに対し、取引結果、預り残高等の報告を行うため

3．法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため

4．預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため

5．融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため

6．適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため

7．与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合や、ビジネスマッチング業務等において個人情報を相手先に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため

8．与信事業に際して債権譲渡等に関し債権の管理回収や証券化等のために必要な範囲で第三者に提供するため

9．他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため

10．お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため

11．市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による、金融商品やサービスの研究や開発のため

12．ダイレクトメールや電話、インターネット等による、金融商品やサービスに関する各種ご提案等のため

13．銀行の連結対象会社および持分法適用会社や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため

14．各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため

15．その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため

なお、連帯保証人や担保提供者等の利害関係人に対して、住所、氏名、勤務先等の申込書や契約書等に記載される事項および債務残高や返済状況、担保状況等の他、利害関係人が権利の行使および義務の履行の前提として必要な情報について、必要な範囲内で提供され、利用されることがあります。また、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。

○銀行法施行規則第13条の6の7等に基づき、銀行は、お客さまに関する人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報その他の特別の非公開情報(その業務上知り得た公表されていない情報をいう。)を、適切な業務の運営の確保その他の必要と認められる目的以外の目的のために利用もしくは第三者提供いたしません。

※ダイレクトメールおよび電話による金融商品やサービスに関する各種提案を希望されない場合は窓口にその旨をお申し出ください。

第2条(個人信用情報機関への登録・利用)

（1）私は、銀行が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者)および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報(当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。)が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断(返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行は銀行法施行規則第13条の6の6等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。)のために利用することに同意します。

（2）私は、個人情報(その履歴を含む。)が銀行が加盟する個人信用情報機関に下表のとおり登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。

＜銀行が加盟する個人情報機関（両機関は相互に連携しています。）＞

個人信用情報機関名	全国銀行個人信用情報センター	株式会社日本信用情報機構
電話番号	00-0000-0000	0000-000-000
ホームページ	xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/	xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

＜全国銀行個人信用情報センターおよび株式会社日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関＞

個人信用情報機関名	株式会社シー・アイ・シー
電話番号	0000-000-000 または 0000-000-000
ホームページ	xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

（3）私は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。

（4）各個人信用情報機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。

（5）上記（2）項に記載されている銀行が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は下記のとおりです。

①全国銀行個人信用情報センター

氏名・生年月日・性別・住所（本人への郵便不着の有無等を含む）・電話番号・勤務先等の本人情報、借入金額・借入日・最終返済日等の本契約内容およびその返済状況（延滞・代位弁済・強制回収手続・解約・完済等の事実を含む）、銀行が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその申込の内容等、不渡情報、官報情報、登録情報に関する苦情を受け調査中である旨および本人確認資料の紛失盗難等の本人申告情報

②株式会社日本信用情報機構

本人を特定するための情報（氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・勤務先・勤務先電話番号・運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類・契約日・貸付日・契約金額・貸付金額・保証額等）、返済状況に関する情報（入金日・入金予定日・残高金額・完済日・延滞・延滞解消等）および取引事実に関する情報（債権回収・債務整理・保証履行・強制解約・破産申立・債権譲渡等）

第3条（個人情報の提供について）

私は、銀行が本申込み(本契約を含む。)で知り得た個人情報を、銀行が安全管理措置を講じた上で、以下の範囲で第三者に提供することに同意します。

(1)提供する第三者の範囲

①保証会社

②銀行の有価証券報告書等に記載されている銀行の連結対象会社および持分法適用会社や提携会社、ローン提携企業

③債権譲渡先または証券化の為に設立された特定目的会社等および債権回収会社 (2)提供される個人情報

①氏名・年齢・生年月日・住所・電話番号・勤務先・家族情報・資産負債等、所定の申込書に記載された事項および契約後に届出された前記事項の変更事項

②本契約に関する申込日、契約日、契約額、支払回数など契約内容に関する事項

③本契約に関する支払開始後の利用残高、支払状況等、取引履歴に関する事項

④本契約に関する支払能力を判断する為、又は支払途上における支払能力を判断する為、私が申告した資産、負債、収入、支出、銀行が収集したクレジットの利用履歴、過去の債務の返済状況等

⑤法令等に基づく本人確認書類

第4条（個人情報の開示・訂正・削除）

（1）私は、銀行および個人信用情報機関に対して私自身の個人情報を開示するよう請求ができます。

①銀行に開示を求める場合は、取扱支店に連絡の上、銀行所定の方法により開示請求するものとします。

②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第2条記載の個人信用情報機関に開示請求するものとします。

(2)開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、銀行は銀行が登録した情報に限り、速やかに訂正または削除に応じるものとします。

第5条（個人情報の利用・提供の停止）

（1）銀行は、第1条の（利用目的）12、13に規定している利用目的のうち、銀行の宣伝物・印刷物の送付等の営業案内および提携先の宣伝物・印刷物の銀行発送物への同封等による送付については、私から個人情報の利用の停止の申出があったときは、遅滞なくそれ以降の当該目的での利用を停止する措置をとります。

(2)前項の利用・提供の停止の手続きについては、銀行の窓口にお申出ください。ただし、償還予定xxの取引書類余白への印刷物によるものは、中止することができません。

第6条（条項の不同意）

銀行は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本条項の内容の全部または一部を同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。

第7条（本契約が不成立の場合）

本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、第1条・第2条および第3条に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。

第8条（本条項の変更）

1.銀行は、民法の規定に従い本条項の変更をすることができます。

2.銀行は前項に基づき本条項を変更する場合は、変更内容および変更日を銀行ホームページへの掲載その他の適切な方法によりお客さまに通知又は公表します。

第9条（個人情報の取扱いに関する問合せ窓口） 銀行の窓口：x000－0000 xxxxxxxx000株式会社鳥取銀行個人コンサルティング部

TEL0857－37－0245 xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx.xx/

【アコム株式会社に関する同意条項】

アコム株式会社（以下「保証会社」という。）は、お客さまの個人情報について、保証会社の個人情報保護方針

（ホームページ（xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）で公表しています。）に従い、次のとおり取扱います。

1．個人情報の指定・個人信用情報機関への提供・登録・利用について

（1）個人情報の利用

保証会社は、保証会社が加盟する指定信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人および契約者の個人情報が登録されている場合には、本申込時および契約継続中において、当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用します。

（2）申込情報の加盟先機関への提供

保証会社は、申込人に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）、ならびに申込日および申込商品種別等の情報（以下「申込情報」という。）を、加盟先機関に提供します。

（3）申込情報の登録

加盟先機関は、当該申込情報を照会日から6カ月以内登録します。

（4）申込情報の他会員への提供

加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供します。

加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済または支払能力を調査する目的のみに使用します。

（5）個人情報の加盟先機関への提供

保証会社は、契約者に係る本契約に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約 日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡 等））を、加盟先機関に提供します。

（6）個人情報の登録

加盟先機関は、当該個人情報のうち、本人を特定するための情報については契約内容、返済状況または取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間、契約内容および返済状況に関する情報については契約継続中および契約終了後5年以内、取引事実に関する情報については契約継続中および契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内）、本人申告情報（本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等）については登録日から５年以内、登録します。

なお、株式会社シー・アイ・シーについては、以下の付表のとおりです。

登録情報	登録期間
本契約に係る客観的な取引事実	契約期間中および契約終了後5年以内
債務の支払を延滞した事実	契約期間中および契約終了後5年間

（7）個人情報の他会員への提供

加盟先機関は、当該個人情報を、加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供します。

加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を、返済または支払能力を調査する目的のみに使用します。

（8）加盟先機関および提携先機関

保証会社が加盟する加盟先機関および当該機関が提携する提携先機関の名称および連絡先は、以下のとおりです。

保証会社が加盟する加盟先機関

株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
お問い合わせ先	0000-000-000
ホームページアドレス	xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関）
お問い合わせ先	0000-000-000 または 0000-000-000
ホームページアドレス	xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

保証会社が加盟する加盟先機関が提携する提携先機関

全国銀行個人信用情報センター
お問い合わせ先	00-0000-0000
ホームページアドレス	xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

開示等の手続きについて

申込人および契約者は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。

2．個人情報の利用目的について

保証会社は、お客さまの個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。

（1）保証会社の保証審査における与信判断のため

（2）保証会社の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため

※本籍地に関する情報については、債務者確認および所在確認のため

（3）保証会社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため

（4）保証会社とお客さまとの取引および交渉経過等の事実に関する記録保存のため

（5）保証会社の市場調査・分析および商品・サービスの研究、開発のため

※「お客さまの個人情報」には、お客さまの属性情報としての配偶者およびご家族の情報を含みます。 3．個人情報の第三者への提供について

（1）保証会社は以下の範囲でお客さまの個人データを第三者に提供します。

①提供する第三者

株式会社鳥取銀行、当社の有価証券報告書に記載している子会社（注）

②提供される情報の内容

お客さまの申込および契約に係る個人情報（お客さまの氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務xxxの本人特定情報、残高金額・入金日等の取引情報）および保証会社の与信評価情報

③利用目的

提供する第三者の与信判断のため

提供する第三者の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため

提供する第三者の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため提供する第三者とお客さまとの取引および交渉経過等の事実に関する記録保存のため

提供する第三者の市場調査・分析および商品・サービスの研究、開発のため

（2）保証会社は、お客さまの所在確認等のため、お客さまの住民票、戸籍の附票、登記事項証明書等を申請するに際し、上記(1)②記載のお客さまの個人情報を市区xxxまたは登記官に提供します。

４．個人関連情報の第三者取得

保証会社は、第三者から個人関連情報を個人データとして取得し、次のとおり取扱います。

（１）電話接続状況履歴の取得

保証会社は、サービス提供会社から電話接続状況履歴（全国の固定電話および携帯電話の接続状況調査の履歴で、調査年月日、電話接続状況、移転先電話番号が含まれています。）の提供を受け、お客さまの個人データとして取得し、保証会社の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のために利用します。

個人データの開示・訂正・削除等について

お客さまは、保証会社所定の手続きにより、「個人情報の保護に関する法律」に基づく自己に関する保証会社の保有個人データの利用目的の通知、開示、訂正、追加または削除、利用停止または消去および第三者への提供の停止（以下「開示等」という。）を保証会社に求めることができます。

※保証会社所定の手続きについては保証会社ホームページ（https://www.acom.co.jp/）に掲載いたしております。

お問い合わせ先

1．当社の個人情報の取扱いに関する苦情、相談および開示等のお問い合わせ先は、アコム株式会社お客さま相談センター0120-036-390へご連絡ください。

2．当社は、個人情報保護の徹底を推進する管理責任者として、情報セキュリティ管理責任者（情報セキュリティリスク管理部署の担当役付執行役員）を設置しております。

認定個人情報保護団体について

当社が会員となる個人情報の保護に関する法律に基づく認定個人情報保護団体は以下のとおりです。

・日本貸金業協会

貸金業相談・紛争解決センター：0570-051-051（受付時間9：00～17：00休：土、日、祝日、年末年始）

・一般社団法人日本クレジット協会相談受付電話：03-5645-3360

（注）当社の「個人情報保護方針」、「有価証券報告書に記載している子会社」、「お客さまの個人データの提供先 ( 保 証 提 携 につ い て ) 」お よび そ の 他 個 人 情 報 の 取 扱 い につ い ては 、当 社 ホ ームペ ー ジ

（https://www.acom.co.jp/）で公表いたしております。