Contract
「ショートステイあづきもち」重要事項説明書
（指定短期入所生活介護）
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（浜松市 第２２７７２０２６１６号）
当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆目次◆◇
１．事業者 1
２．事業所の概要 2
３．職員の配置状況 3
４．当事業所が提供するサービスと利用料金 4
５．苦情の受付について 6
６．非常災害対策について 6
７．損害賠償について 7
８．サービス利用をやめる場合 7
９. 身元保証人 8
１０. 身体拘束の禁止 9
１１. 虐待の禁止 9
1．事業者
（１）法人名 社会福祉法人 慈惠会
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxx000xx
（0）電話番号 ０５３－４２５―２０００
（４）代表者氏名 理事長 xx xx
（５）設立年月 昭和６１年１２月５日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定短期入所生活介護事業所 平成２５年４月１日指定
浜松市 第２２７７２０２６１６号
※当事業所は特別養護老人ホームあづきもちに併設されています。
（２）事業所の目的 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能 な限り自律した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約者に対し、その日常生活を営むために必要な指定短期入所生活介護サー ビスを提供します
（３）事業所の名称 xxxxxxxxxxxx
（４）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxxxxx00x00x
（５）電話番号 ０５３－４３９－３９１１
（６）事業所長（管理者） xx xx
（７）当事業所の運営方針 事業所は、ご契約者一人一人の意志及び人格を尊重し、施設サービス計
画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭に置いて、利用前の居宅における生活と入所後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各生活単位（以下「ユニット」という。） において、ご契約者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援するものとする。
事業所は、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の保険医療サービス又は福祉サービスを提供するものとの綿密な連携に努めるものとする。
（８）開設年月 平成２５年４月１日
（９）利用定員 １０人
（1０）居室等の概要
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。利用される居室のご希望がある場合は、その旨お申し出下さい。（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。）
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 |
個室（1 人部屋） | １００室 | 特養あづきもち専用９０室を含む |
リビング／食堂 | １０室 | 各ユニットに配置 |
スタッフルーム | １０室 | 各ユニットに配置 |
個浴室 | ９室 | 各ユニットに配置（1 室のみユニット外配置） |
機械浴室 | ２室 | 1 階 |
医務室／薬品庫 | ２室 | 1 階及び２階 |
※上記は、厚生省が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
☆居室に関する特記事項 ※トイレの場所（各ユニットに３ヶ所または 5 ヶ所）
３．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤換算 |
１．施設長（管理者） | 1 名 |
２．介護職員 | 31 名以上 |
３．生活相談員 | 1 名以上 |
４．看護職員 | ３名以上 |
５．機能訓練指導員 | 1 名 |
６．介護支援専門員 | 1 名以上 |
７．医師 | 1 名 |
８．栄養士 | 1 名 |
＊上記に定めるものの他に必要がある場合は、員数を越え又はその他の職員を置します。
＊医師は常勤ではなく嘱託医です。
＊3 名の利用者に対して介護又は看護職員 1 名を配置（特別養護老人ホームあづきもち利用者分９０名を含み利用者 100 名として計算）
＊常勤換算：介護、看護職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、 1
名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。
<主な職種の勤務体制>
職種 | 勤 務 体 制 |
医師 | 毎週水曜日 14：00～15：00 |
１． 介護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員 早番 ７：００～１６：００ 10 名日勤 ８：３０～１７：３０ １名遅番 １３：００～２２：００ 10 名 夜勤 ２２：００～ ７：００ 5 名 |
２．看護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員 早番 ７：３０～１６：３０ １名 日勤 ８：３０～１７：３０ １名遅番 １０：００～１９：００ １名 |
※土日は上記と異なります。またユニットにより職員配置が異なります。
４．当事業所が提供するサービスと利用料金
（１）利用料金が介護保険から給付される場合
（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、
があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）＊
以下のサービスについては、利用料金の大部分（介護保険負担割合証等に記載の負担割合相当額を除いた金額）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
①食事）
・当事業所では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食 ７：３０～８：0０ 昼食 １１：３０～１２：００ 夕食 １８：００～１８：３０
・ご契約者から食事時間の変更希望の申し出があった場合やご契約者の心身の状況により食事時間を変更する場合があります。
②入浴
・入浴又は清拭を週２回行います。
・寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③排泄
・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④健康管理
・医師が診察を行います。詳しい検査が必要な場合は外部の医療機関受診となります。
・看護職員が健康管理や服薬管理、日常的な処置を行います。
⑤その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第 7 条参照）
別紙１の表によって、ご契約者の要介護認定に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた差額分（自己負担分：介護保険負担割合証等に記載された負担割合に基づいた負担額に居住、食費を加えた金額）を事業者にお支払い下さい。（サービスの利用料金はご契約者の要介護認定、お持ちの介護保険負担限度額認定証に応じて異なります。）
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条 、第 7 条参照）＊
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>
①居住、食費（特定入所者介護サービス対象者を除く）。
ご契約者に提供する居住、食事にかかる費用です。居住費：１日当たり 2,006 円
食 費：１日合計 1,445 円（朝食 275 円・昼食 560 円・夕食 560 円・おやつ 50 円）
②理髪・美容
［理髪サービス］
毎週木曜日理容師の出張による理髪サービスをご利用いただけます。利用料金：1 回あたり 2,500 円
③レクレーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクレーションﾝやクラブ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費をご負担頂く場合が有ります。
④複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき １０円
⑤日用品費
料 金：１日あたり 240 円
⑥個人所有家電製品の電気料金料金：無料
⑦レンタルテレビ代
料 金：1 日あたり 60 円
☆おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 7 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、請求書に記載されている金額を当事業所受付において、現金でお支払い下さい。
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 8 条参照）
○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
利用予定日の前日（17 時）までに申し出があった場合 | 無料 |
利用予定日の前日（17 時）までに申し出がなかった場合 | （自己負担相当額） |
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
５．苦情の受付について（契約書第 22 条参照）＊
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口 （担 当 者） xxxxxxxxxxxx
介護支援専門員 xxxxx 053-439-3911
（第三者委員） 法人監事 xxxx 053-425-2712
法人監事 xxxxx 053-441-4139
○受付時間 毎週月曜日～金曜日９：００～１７：００他機関での苦情受付の紹介
当事業所で解決できない苦情は、下記機関に申し立てることができます。
○ 浜松市中央福祉事業所保険年金課 ℡０５３－４５７－２２１６
○ 浜松市介護保険課 ℡０５３－４５７－２３７４
○ 静岡県福祉サービス運営適正化委員会 ℡０５４―６５３―０８４０
○ 静岡県国民健康保険団体連合会 ℡０５４－２５３－５５９０
６．非常災害対策について
当事業所は非常災害に備え、平時より火気管理、消防用設備等の点検整備及び建物等の自主点検を実施し、職員の防災教育、防災訓練に努めます。災害有事の際には、別に定める施設消防計
画にもとづき対応いたします。
７．損害賠償について（契約書第 13 条、第 14 条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
８．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
① 契約者が死亡した場合
②認定調査によりご契約者の心身の状況が自立（非該当）又は要支援と判定された場合
③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解約の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 16 条参照）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 17 条、第 18 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約・解除することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
②ご契約者が入院された場合
③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合
④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合
⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つけ
る恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 19 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 16 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
９．身元保証人について（契約書第２１条参照）
身元保証人は事業者との契約締結に際し、契約者の能力に応じて以下に掲げる行為の代理、補完の義務を負うものとします。
一 身上保護
⚫ 医療同意…緊急時、医療の提供を受ける上で必要な諸対応。
⚫ 短期入所介護計画の確認と同意…本人の意向を尊重したうえで、事業者からの短期入所介護計画等についての同意。
二 財産管理
⚫ 支払いに係る必要な手続き…支払いの支援
三 連帯保証
⚫ 利用者と連帯し本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。
⚫ 前項の連帯保証の負担は、極度額を 270 万円とします。
⚫ 前項連帯保証の極度額について、連帯保証人が複数名いる場合はそれぞれの保証人が負う額についても上記の金額を極度額とします。
⚫ 連帯保証の際に負担する債務の元本は、利用者又は連帯保証人が死亡した時または契約者の支払いに遅滞が生じたその都度に確定するものとします。債務の支払いが行われないまま新たに支払いに遅滞が生じた場合、その債務は累積するものとします。
⚫ 連帯保証人から債務の照会があった際、事業者は連帯保証人に対して利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者のすべての債務の額等に関する情報を提供
するものとします。
四 損害保証
契約者に相当程度の責任が認められる、施設の設備および備品の滅失、汚損、毀損を原状に復するための代価をお支払いいただくことがあります。
１０． 身体拘束の禁止虐待の禁止
当施設では、指定介護老人福祉施設のサービスの提供にあたっては、当該契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動の制限を行いません。また施設内に身体拘束廃止委員会を設置します。施設は、前述の身体拘束等を行う場合は、次の手続きにより行います。
（１）「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」に身体拘束にかかる様態及び時間、その際の契約者の心身の状況並びに緊急やむを得なかった理由を記録します。
（２）当該契約者又は身元引受人に説明しその他の方法がなかったか改善方法を検討します。
１1．虐待の禁止
施設は、契約者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講じます。
（１）虐待を防止するための職員に対する研修を実施します。
（２）契約者及びその家族からの苦情対応体制の整備をします。
（３）その他虐待防止のために必要な措置を講じます。
・虐待防止に関する責任者の選定及び措置を講じます。
・必要に応じてxx後見人制度の利用を支援します。
・その他必要な措置を講じます。
令和 年 月 日
指定短期入所生活介護サービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定短期入所生活介護 ショートステイあづきもち
説明者職名 氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。
契約者住所
氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、身元保証人の義務について理解し、指定短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。
身元保証人住所
氏名 印
＜重要事項説明書付属文書＞
１．事業所の概要
（1）建物の構造 スチールハウス構造耐火建築
（2）建物の延べ床面積 388,957 ㎡
２．職員の配置状況
<配置職員の職種>
介 護 職 員…ご契約者の日常生活上の介護を行います。
生 活 相 談 員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
看 護 職 員…ご契約者の健康管理や療養上の世話を行います。
介護支援専門員…ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
x x 士…ご契約者の身体の状況や嗜好を考慮した献立を作成します。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「介護予防短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
（契約書第 3 条参照）
当事業所の介護支援専門員に短期入所生活介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
その担当者は短期入所生活介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
短期入所生活介護計画は、居宅サービス計画（ ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して短期入所生活介護計画を変更します。
短期入所生活介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、この契約終了後 2 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑤ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
５．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）施設・設備の使用上の注意（契約書第 12 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（２）喫煙
事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。