ふりがな氏 名 性別 男 ・ 女 生年月日 年 月 日生 年齢（大会当日） 歳 現 住 所 〒 （TEL － （E-mailアドレス － ）（携帯電話 － － ） ） 緊急連絡先氏名・続柄等 氏名 （TEL － － ） 続柄 過去の車いすマラソン大会参加記録 記録 （１ １０km 時間 ２ ハーフ） 分 秒 大会名 (年月) ( 年 月開催) 直近の車いすマラソン大会参加記録 記録 （１ １０km 時間 ２ ハーフ） 分 秒 大会名 (年月) ( 年 月開催) 予想タイム 時間 分 秒...

とくしまマラソン２０２４車いすロードレース

参加申込書

私は、申込規約等に 同意した上で、

とくしまマラソン2024車いすロードレースにエントリーします。

ふりがな氏 名					性別	男 ・ 女
生年月日	年		月 日生		年齢 （大会当日）	歳
現 住 所	〒 （TEL － （E-mailアドレス		－ ）（携帯電話			－ － ） ）
緊急連絡先氏名・続柄等	氏名 （TEL －		－ ）			続柄
過去の車いすマラソン大会参加記録	記録	（１ １０km 時間	２ ハーフ） 分 秒	大会名 (年月)	( 年 月開催)
直近の車いすマラソン大会参加記録	記録	（１ １０km 時間	２ ハーフ） 分 秒	大会名 (年月)	( 年 月開催)
予想タイム	時間		分 秒	メディアへの 連絡先提供の可否		可 ・ 否
身体障害者手帳の所持			有 ・ 無	Ｔｼｬﾂｻｲｽﾞ (参加賞)	XS ･ S ･ M ･ L ･ XL

【参加資格】

①大会当日において１８歳以上（高校生除く）であること

②身体障害者手帳を所持する車いす使用者であること

③レース仕様車で１０kmマラソンを４０分以内（または、ハーフマラソンを１時間３０分以内）に完走できる競技者であること

来県手段等調査表

	日 時	交通手段
		ＪＲ	飛行機	自動車	その他(記述)
来県	月 日
離県	月 日

付添人 有 ・ 無 付添人の 車いすの利用 有 ・ 無

※来県手段等調査表は、申込時の予定を記入のこと（別途、詳細の調査を行う予定）

※原則として現地集合、現地解散とする。大会当日は、スタート会場付近に駐車場 を確保するほか、フィニッシュ会場からスタート会場付近の駐車場まで送迎する。