区分財産名規格数量単価金額取得年月日保管場所備考管理方法（イ） ○○○○器 GP-1XXX 1 552,000 円 552,000 円 H22.01.20 東京都○○ 区○○ x-x-x○○検査所内倉庫継続使用：可傷：有（外装に使用に伴う傷があるが、機能に支障をきたすものではない。）特記事項：ノウハウ財産

「地域間連系線の利用ルール等に関する調査（平成２８年度下期－海外調査）」に関する業務委託契約書（案）

電力広域的運営推進機関（以下「甲」という。）と（会社名）

（以下「乙」という。）は「地域間連系線の利用ルール等に関する調査（平成２８年度下期－海外調査）」に関し、以下のとおり業務委託契約（以下「本契約」とい

う。）を締結する。

・目的甲は、「地域間連系線の利用ルール等に関する調査（平成２

８年度下期－海外調査）」（以下「委託業務」という。）の実施を乙に委託し、乙はこれを受託する。

・委託業務の対価委託業務の実施に要した経費の額。但し、金○○○，○○○，

○○○円（消費税及び地方消費税相当額を含む。）を上限とする。

・完了期限平成２９年３月３１日まで

・実績報告書の提出期限納入物の検査完了後、１０営業日以内

・納入物調査報告書の電子媒体（ＤＶＤ－Ｒ等）一式

その他詳細は実施計画書のとおり

・納入場所甲の事務所

・その他別添のとおり

本契約の成立を証するため、本書を２通作成し、双方記名押印の上、甲及び乙がそれぞれ１通を保有する。

年月日

甲 xxxxx区豊洲６－２－１５

電力広域的運営推進機関理事長 xxxx

x [所在地]

[会社名] [代表者氏名]

（実施計画書（仕様書）の遵守）

第１条乙は、本契約に明記されていると否とを問わず、関係法令諸規則（要綱等を含む。）を遵守し、別紙１の実施計画書（仕様書）（以下「実施計画書」という。）に従って委託業務を実施しなければならない。

（計画変更等）

第２条乙は、実施計画書を変更しようとするとき（事業内容の軽微な変更の場合及び支出計画の区分経費の１０パーセント以内の流用（人件費への流用及び一般管理費への流用を除く。）の場合を除く。）は、あらかじめ様式第１により作成した計画変更承認申請書を甲に提出し、その承認を受けなければならない。

２甲は、前項の承認をする場合には、条件を付すことができる。

（履行体制）

第３条乙は、別紙２の履行体制図に従って委託業務を実施しなければならない。

２乙は、別紙２の履行体制図に変更が生じる場合には、速やかに様式第２により作成した履行体制図変更届出書を甲に提出しなければならない。但し、次の各号のいずれかに該当する場合は、この限りでない。

（１）委託業務の実施に参加する事業者（以下「事業参加者」という。）の名称変更又は住所移転の場合。

（２）事業参加者との契約における契約金額の変更のみの場合。

（３）対価が金５０万円未満の再委託（委託業務を第三者に委託することをいう。以下同じ。）、又は、印刷、会場借料（会場提供者からの付帯設備を含む。）、翻訳その他これに類する業務に関する再委託に該当する場合。

３甲は、前項の場合において、本契約の適正な履行の確保のため必要があると認めたときは、乙に対して変更の理由等の説明を求めることができる。

（再委託）

第４条乙は、甲の承認を得た場合を除き、委託業務を第三者に再委託してはならない。但し、次の各号のいずれかに該当する場合はこの限りでない（以下、委託業務を再委託する第三者を

「再委託先」という。）。

（１）別紙２の履行体制図に定めるものである場合。

（２）再委託の対価が金５０万円未満である場合。

（３）再委託が印刷、会場賃借（会場提供者からの付帯設備の賃借を含む。）、翻訳その他これに類する業務に関するものである場合。

1

２乙は、再委託の承認を受けようとする場合（再委託先の変更を含む。）には、あらかじめ様式第

３により作成した再委託に係る承認申請書を甲に提出しなければならない。

３乙は、再委託する場合には、再委託先の行為について、甲に対し全ての責任を負う。本項に基づく乙の責任は本契約の終了後も有効に存続する。

４乙は、再委託する場合には、乙が本契約を遵守するために必要な事項について再委託先と書面をもって合意しなければならない。

（再委託に係る承認申請等の特例）

第５条第３条第２項の履行体制図変更届出又は前条第２項の再委託に係る承認申請を要する事実が、第２条第１項の実施計画の変更に付随して生じる場合は、同項に基づき、計画変更が承認された範囲内において、履行体制図変更届出を行い、又は、再委託に関する承認を得たものとみなす。

２前条第２項の再委託の承認を得た場合は、その承認された範囲内において、履行体制図変更届出を行ったものとみなす。

（監督等）

第６x xは、甲が指定する職員（以下「監督職員」という。）の指示に従うとともに、その職務に協力しなければならない。

２乙は、監督職員から要求があるときは、委託業務の進捗状況について報告しなければならない。

（知的財産等の使用）

第７x xは、知的財産権その他第三者の権利の対象になっている物（以下「知的財産xx」という。）を使用するときは、その使用に関する一切の責任を負わなければならない。

（納入物の提出）

第８条乙は、本契約書に記載する完了期限（以下「完了期限」という。）までに、実施計画書に記載する納入物（以下「納入物」という。）を、様式第４により作成した委託業務完了報告書とともに、甲に提出しなければならない。

（委託業務完了の検査）

第９条甲は、前条に基づき納入物の提出を受けた日から１０営業日以内に、納入物の内容が本契約の内容に適合するものであるかどうかを検査しなければならない。

２甲は、納入物の検査を完了した場合は、その結果を乙に通知しなければならない。

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（実績報告書の提出等）

第１０条乙は、前条の甲による検査の結果、納入物の内容が本契約の内容に適合すると判断された場合には、前条第２項の通知後１０営業日以内に、様式第５により作成した実績報告書

（以下「実績報告書」という。）を甲に提出しなければならない。

２乙は、前条の甲の検査の結果、納入物が本契約の内容に適合しないと判断された場合は、納入物を修正の上、甲に再提出しなければならない。甲は、納入物の再提出を受けた場合は、前条に準じて、納入物の内容について検査しなければならない。

（委託業務の対価の確定）

第１１条甲は、実績報告書の内容の審査及び必要に応じて現地調査を行い、委託業務の実施に要した経費の証ひょう、帳簿等の調査により委託業務の対価を確定し、これを乙に通知しなければならない。この場合、xが実績報告書の修正が必要と認めたときは、甲は、乙に対し、修正した実績報告書の提出を求めることができる。

２甲は、実績報告書、経費の証ひょう、帳簿等の内容に誤りがあった場合には、前項の通知後であっても、必要に応じ、委託業務の対価を変更することができる。この場合、甲は、乙に対し、委託業務の対価を変更すべき理由及び変更後の金額を通知しなければならない。

（委託業務の対価の支払い）

第１２条乙は、前条第１項の通知を受けた後に、甲に対し、様式第６により作成した精算払請求書を提出する。甲は、精算払請求書の内容を確認の上、不備がないと認められた場合には、受領日から３０日以内（当該期間の末日が銀行等の休日に当たるときは、当該末日の前日まで）に委託業務の対価を支払わなければならない。

（帳簿等の整備）

第１３条乙は、委託業務に関し、その収支を明らかにした帳簿等を備え、かつ、全ての証拠書類を整備しなければならない。

２乙は、委託業務に従事した時間等を明らかにするため、次の各号の帳簿等を日々作成しなければならない。

（１）委託業務に従事した者の出勤状況を証明するに足る帳簿等

（２）委託業務に従事した者ごとの実際に委託業務に従事した時間を証明するに足る帳簿等

３乙は、前二項の帳簿等の内容を正確に記載しなければならない。

４乙は、第１項及び第２項の帳簿等を委託業務の完了の日の属する年度終了後５年間保存しておかなければならない。

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（財産の管理）

第１４条乙は、委託業務の実施により取得した財産（以下「取得財産」という。）について、委託業務の完了後においても善良なる管理者の注意をもって管理し、甲の指示があったときはその指示に従って処分しなければならない。

２乙は、取得財産について様式第７による取得財産管理台帳を備え、甲から別に指示がある場合のほかは、委託業務完了後、様式第７により作成した取得財産明細表を実績報告書に添付して提出し、必要な場合は、処分に関して甲の指示を受けるものとする。

（現地調査等）

第１５条甲は、委託業務の実施状況の調査及び委託業務の対価の確定のために必要と認めるときは、乙に対し必要な事項を報告させ、又は、乙の事務所、事業場等において委託業務に関する帳簿類その他の物件を調査させ、若しくは関係者に質問することができる。

（債権譲渡の禁止）

第１６x xは、本契約によって生じる権利の全部又は一部を甲の承認を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。

（契約の解除）

第１７条甲は、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、本契約を直ちに解除することができる。この場合、甲は、乙に対して、委託業務の対価、費用その他の一切の金員を支払う義務を負わない。

（１）乙が、天災その他不可抗力の原因によらないで、完了期限までに委託業務を完了しないとき又は完了期限までに委託業務を完了する見込みがないと甲が認めたとき。

（２）本契約の履行に関し乙又は乙の役職員に不正の行為があったとき。

（３）前各号に定めるもののほか、乙が本契約の規定に違反し、甲の催告にもかかわらず、相当期間内に乙がこれを是正しないとき。

（情報セキュリティの確保）

第１８条乙は、甲に対し、情報セキュリティを確保するための体制を定めた書面を提出しなければならない。

２乙は、甲の承認を得た場合を除き、委託業務の内容及びその作業の一切（甲より開示された資料や情報を含む。）について、第三者に対して、開示又は漏えいしてはならず、委託業務のために甲から提供された情報を委託業務の目的以外に利用してはならない。なお、本契約の終了後も、その効力を有する。

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３乙は、本契約が終了した場合において、甲が提供した紙媒体及び電子媒体の情報（これらの複製を含む。）が不要になったときには、速やかに甲に返却又は破砕、溶解及び焼却その他の方法により情報を復元困難かつ判読不能な方法で廃棄若しくは消去し、様式第８により作成した返却又は廃棄等報告書を甲に提出しなければならない。但し、甲が別段の指示をしたときは、乙はその指示に従うものとする。

４乙は、委託業務の遂行において情報セキュリティが侵害され、又はそのおそれがある場合には、速やかに必要な措置を講ずるとともに、甲に報告しなければならない。また、甲の指示があったときには、その指示に従うものとする。

５乙は、甲から情報セキュリティ対策の履行状況の確認を求められた場合には、速やかにその状況を報告しなければならない。また、甲は、必要があると認めるときは、乙における情報セキュリティ対策の実施状況を確認するための調査をすることができる。

６乙は、委託業務を再委託する場合には、再委託することにより生ずる脅威に対して本条に基づく情報セキュリティ対策が十分に確保される措置を講じなければならない。

（個人情報の取扱い）

第１９条乙は、甲から預託された個人情報（個人情報の保護に関する法律（平成１５年５月３

０日法律第５７号。以下「個人情報保護法」という。）第２条第１項に定める情報をいう。以下同じ。）については、善良なる管理者の注意をもって取り扱わなければならない。

２乙は、甲から預託された個人情報を取り扱わせる業務を第三者に再委託する場合は、事前に甲の承認を得るとともに、本条に基づき個人情報の適切な管理のために乙が行うべき必要な措置と同様の措置を当該第三者も講ずるよう書面で義務づけなければならない。承認を得た再委託先の変更及び再委託先が再々委託等を行う場合についても同様とする。

３乙は、前項の承認を受けようとする場合には、あらかじめ様式第９により作成した個人情報取扱業務の再委託に係る承認申請書を甲に提出しなければならない。

４乙は、次の各号に掲げる行為をしてはならない。但し、事前に甲の承認を得た場合は、この限りでない。

（１）甲から預託された個人情報を第三者（前項記載の書面の合意をした再委託先を除く。）に提供し、又はその内容を知らせること。

（２）甲から預託された個人情報について、甲が示した利用目的（特に明示がない場合は本契約の目的）の範囲を超えて使用し、複製し、又は改変すること。

５乙は、甲から預託された個人情報を取り扱う場合には、責任者及び取扱者の管理及び実施体制、個人情報の管理の状況についての検査体制・検査手続等の安全管理に必要な事項について定めた書面を甲に提出するとともに、個人情報の漏えい、滅失、き損の防止その他の個人情報の適切な管理

（再委託先による管理を含む。）のために必要な措置を講じなければならない。

5

６甲は、必要があると認めるときは、乙（再委託先があるときは再委託先を含む。）の事務所、事業場等において、xが預託した個人情報の管理が適切に行われているか等について調査をさせ、乙に対し必要な指示を行うことができる。

７乙は、委託業務完了又は契約解除等により、甲が預託した個人情報が含まれる紙媒体及び電子媒体（これらの複製を含む。）が不要になった場合には、速やかに甲に返却又は破砕、溶解及び焼却等の方法により個人情報を復元困難及び判読不可能な方法により廃棄若しくは消去し、様式第８により作成した返却又は廃棄等報告書を甲に提出しなければならない。但し、甲が別段の指示をしたときは、乙はその指示に従うものとする。

８乙は、甲から預託された個人情報について漏えい、滅失、き損、不正使用、その他本条に違反する事実を認識した場合には、直ちに自己の費用及び責任において被害の拡大防止等のため必要な措置を講ずるとともに、甲に当該事実が発生した旨、並びに被害状況、復旧等の措置及び本人（個人情報により識別されることとなる特定の個人）への対応等について直ちに報告しなければならない。また、甲から更なる報告又は何らかの措置・対応の指示を受けた場合には、乙は当該指示に従うものとする。

９乙は、甲から預託された個人情報以外に、委託業務に関して自ら収集又は作成した個人情報については、個人情報保護法に基づいて取り扱うこととし、甲が別段の指示をしたときは当該指示に従うものとする。

１０乙は、xxは再委託先の責めに帰すべき事由により、委託業務に関連する個人情報に係る違反等があった場合は、これにより甲又は第三者に生じた一切の損害について、賠償の責めを負う。なお、本項その他損害賠償義務を定める本契約の規定は、本契約のその他の違反行為（再委託先による違反行為を含む。）に関する乙の損害賠償義務を排除又は制限するものではない。

１１本条の規定は、本契約又は委託業務に関連して乙又は再委託先が甲から預託され、又は自ら取得した個人情報について、委託業務を完了し、又は解除その他の理由により本契約が終了した後であっても、なおその効力を有する。

（著作xxの帰属）

第２０条乙は、納入物に係る著作権（著作xx第２７条及び第２８条の権利を含む。）その他の知的財産xx及び所有権（乙、乙以外の事業参加者及び第三者の権利の対象となっているものを除く。）を、納入物の引渡時点において、甲に無償で引き渡すものとする。乙は、甲が求める場合には、譲渡証の作成等、譲渡を証する書面の作成に協力しなければならない。

２乙は、納入物に関して著作者人格権を行使しないことに同意する。また、xは、当該著作物の著作者が乙以外の者であるときは、当該著作者が著作者人格権を行使しないように必要な措置をとるものとする。

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（甲による契約の公表）

第２１条乙は、本契約の名称、概要、委託業務の対価、乙の氏名又は名称及び住所等を甲が公表することに同意する。

２乙は、第４条に基づき再委託する場合には、再委託先の氏名又は名称及び再委託における契約金額等を甲が公表することについて、再委託先が同意するように必要な措置をとるものとする。

（契約書の解釈）

第２２条本契約に関する一切の事項については、甲、乙協議の上、書面の合意にていつでも変更することができる。

２本契約の規定について解釈上疑義を生じた場合、又は契約に定めのない事項については、甲、乙協議の上決定する。

３本契約に関する訴えの第xxは、甲の所在地を管轄する地方裁判所の管轄に専属する。

特記事項

【特記事項１】

（談合等の不正行為による契約の解除）

第１条甲は、次の各号のいずれかに該当したときは、契約を解除することができる。

（１）本契約に関し、乙が私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５４号。以下「独占禁止法」という。）第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為を行ったことにより、次のイからハまでのいずれかに該当することとなったとき

イ独占禁止法第４９条第１項に規定する排除措置命令が確定したときロ独占禁止法第６２条第１項に規定する課徴金納付命令が確定したとき

ハ独占禁止法第７条の２第１８項又は第２１項の課徴金納付命令を命じない旨の通知があったとき

（２）本契約に関し、乙の独占禁止法第８９条第１項又は第９５条第１項第１号に規定する刑が確定したとき

（３）本契約に関し、乙（法人の場合にあっては、その役員又は使用人を含む。）の刑法（明治４０年法律第４５号）第９６条の６又は第１９８条に規定する刑が確定したとき

（談合等の不正行為に係る通知文書の写しの提出）

第２条乙は、前条第１号イからハまでのいずれかに該当することとなったときは、速やかに、次の各号の文書のいずれかの写しを甲に提出しなければならない。

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（１）独占禁止法第６１条第１項の排除措置命令書

（２）独占禁止法第６２条第１項の課徴金納付命令書

（３）独占禁止法第７条の２第１８項又は第２１項の課徴金納付命令を命じない旨の通知文書

（談合等の不正行為による損害の賠償）

第３条乙が、本契約に関し、第１条の各号のいずれかに該当したときは、甲が本契約を解除するか否かにかかわらず、かつ、甲が損害の発生及び損害額を立証することを要することなく、乙は、委託業務の対価（本契約締結後、委託業務の対価の変更があった場合には、変更後の対価）の１００分の１０に相当する金額（その金額に１００円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた金額）を違約金（損害賠償額の予定）として甲の指定する期間内に支払わなければならない。

２前項の規定は、本契約による履行が完了した後も適用するものとする。

３第１項に規定する場合において、乙が事業者団体であり、既に解散しているときは、甲は、乙の代表者であった者又は構成員であった者に違約金の支払を請求することができる。この場合において、乙の代表者であった者及び構成員であった者は、連帯して支払わなければならない。

４第１項の規定は、甲に生じた実際の損害額が同項に規定する違約金（損害賠償額の予定）の金額を超える場合において、甲がその超える分について乙に対し損害賠償金を請求することを妨げるものではない。

５乙が、第１項の違約金及び前項の損害賠償金を甲が指定する期間内に支払わないときは、乙は、当該期間を経過した日から支払をする日までの日数に応じ、年６パーセントの割合で計算した金額の遅延利息を甲に支払わなければならない。

【特記事項２】

（暴力団関与の属性要件に基づく契約解除）

第４条甲は、乙が次の各号の一に該当すると認められるときは、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。

（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。以下同じ。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき

（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき

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（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき

（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

（下請負契約等に関する契約解除）

第５条乙は、本契約に関する再委託先等（再委託先（再委託が数次にわたるときは、すべての再委託先を含む。）及び再委託先が本契約に関連して第三者と何らかの個別契約を締結する場合の当該第三者をいう。以下同じ。）が解除対象者（前条に規定する要件に該当する者をいう。以下同じ。）であることが判明したときは、直ちに解除対象者との契約を解除し、又は再委託先等に対し解除対象者との契約を解除させるようにしなければならない。

２甲は、乙が再委託先等が解除対象者であることを知りながら契約し、若しくは再委託先等の契約を承認したとき、又は正当な理由がないのに前項の規定に反して解除対象者との契約を解除せず、若しくは再委託先等に対し契約を解除させるための措置を講じないときは、本契約を解除することができる。

（損害賠償）

第６条甲は、第４条又は前条第２項の規定により本契約を解除した場合は、これにより乙に生じた損害について、何ら賠償ないし補償することは要しない。

２乙は、甲が第４条又は前条第２項の規定により本契約を解除した場合において、甲に損害が生じたときは、その損害を賠償するものとする。

３乙が、本契約に関し、第４条又は前条第２項の規定に該当したときは、甲が本契約を解除するか否かにかかわらず、かつ、甲が損害の発生及び損害額を立証することを要することなく、乙は、委託業務の対価（本契約締結後、委託業務の対価の変更があった場合には、変更後の対価）の１００分の１０に相当する金額（その金額に１００円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた金額）を違約金（損害賠償額の予定）として甲の指定する期間内に支払わなければならない。

４前項の規定は、本契約による履行が完了した後も適用するものとする。

５第２項に規定する場合において、乙が事業者団体であり、既に解散しているときは、甲は、乙の代表者であった者又は構成員であった者に違約金の支払を請求することができる。この場合において、乙の代表者であった者及び構成員であった者は、連帯して支払わなければならない。

６第３項の規定は、甲に生じた実際の損害額が同項に規定する違約金（損害賠償額の予定）の金額を超える場合において、甲がその超える分について乙に対し損害賠償金を請求することを妨げるものではない。

７乙が、第３項の違約金及び前項の損害賠償金を甲が指定する期間内に支払わないときは、乙は、

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当該期間を経過した日から支払をする日までの日数に応じ、年６パーセントの割合で計算した金額の遅延利息を甲に支払わなければならない。

（不当介入に関する通報・報告）

第７条乙は、本契約に関して、自ら又は再委託先等が、暴力団、暴力団員、暴力団関係者等の反社会的勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入（以下「不当介入」という。）を受けた場合は、これを拒否し、又は再委託先等をして、これを拒否させるとともに、速やかに不当介入の事実を甲に報告するとともに警察への通報及び捜査上必要な協力を行うものとする。

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（様式第１）

記号番号

平成年月日

電力広域的運営推進機関理事長 xxxx x

所在地

名称

代表者氏名印

計画変更承認申請書

契約書第２条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．契約件名

契約締結日
契約件名

２．委託業務の対価（委託業務の対価の変更を伴う場合は、新旧対比で記載すること。）

委託業務の対価

３．業務の進捗状況（業務内容ごとに、簡潔に記載すること。）

業務の進捗状況

４．計画変更の内容・理由及び計画変更が業務に及ぼす影響（詳細に記載すること。また、支出計画の変更を申請する場合は、別葉にて新旧対比で作成すること。）

計画変更の内容・理由

計画変更が業務に及ぼす影響

５．再委託内容（複数ある場合は再委託先ごとに記載することとし、再委託先の変更の場合は新旧対比すること。）

再委託先の氏名又は名称及び住所

再委託先が業務を終了

すべき時期

再委託する（又は再委

託先を変更する）理由

６．履行体制図（契約書別紙２に準じ、作成すること。）

変更前	変更後

※ 必要に応じ、別葉を作成すること。

（様式第２）

記号番号

平成年月日

電力広域的運営推進機関理事長 xxxx x

所在地

名称

代表者氏名印

履行体制図変更届出書

契約書第３条第２項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

１．契約件名等

契約締結日
契約件名

２．履行体制図（契約書別紙２に準じ、作成すること。）

変更前	変更後

※ 必要に応じ、別葉を作成すること。

（様式第３）

記号番号

平成年月日

電力広域的運営推進機関理事長 xxxx x

所在地

名称

代表者氏名印

再委託に係る承認申請書

契約書第４条第２項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．契約件名等

契約締結日
契約件名

２．再委託内容（複数ある場合は再委託先ごとに記載することとし、再委託先の変更の場合は新旧対比すること。）

再委託先の氏名又は名称及び住所

再委託先が業務を終了

すべき時期

再委託する（又は再委託

先を変更する）理由

３．履行体制図（契約書別紙２に準じ、作成すること。）

変更前	変更後

※ 必要に応じ、別葉を作成すること。

（様式第４）

記号番号

平成年月日

電力広域的運営推進機関理事長 xxxx x

所在地

名称

代表者氏名印

委託業務完了報告書

契約書第８条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．契約件名等

契約締結日
契約件名

２．委託業務の対価

委託業務の対価

３．委託業務完了期限

委託業務完了期限

４．委託業務完了年月日

委託業務完了年月日

（様式第５）

記号番号

平成年月日

電力広域的運営推進機関理事長 xxxx x

所在地

名称

代表者氏名印

実績報告書

契約書第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．契約件名等

契約締結日
契約件名

２．委託業務の対価

委託業務の対価

３．実施した委託業務の概要

委託業務の概要

４．委託業務実施期間中の進捗管理状況（注１）

日程	対応者	連絡事項

５．委託業務に要した経費

（１）支出総額

総括表（注２）（単位：円）

区分

委託業務

の対価

流用額

消費税等組入額

流用等後額

支出実績額

受けるべき

委託金の額

合計

（２）支出内訳（実施計画書中、支出計画の例により作成すること。）

※ 必要に応じ、別葉を作成すること。

＜記載要領＞

（注１）：委託業務実施期間中の進捗管理状況は、以下の記入例のように記載する。

日程	対応者	連絡事項
○年○月○日	・電力広域的運営推進機	・○○○○○事業の中間報告
	企画部○○マネージャ	・今後のスケジュール
	・○○株式会社○○部長
○年×月×日	・電力広域的運営推進機	・×××××調査に係る出張報告
	企画部○○担当	・今後のスケジュール
	・××株式会社××課長

（注２）：総括表は、以下のとおり記載する。

・区分支出計画中の区分経費の名称を記載する。

・委託業務の対価区分経費ごとに、委託業務の対価（計画変更の承認を行った場合は当該変更後の額）を記載する。

・流用額支出計画の区分経費の１０パーセント以内の流用を行う場合は、区分経費ごとにその額を記載する。

・消費税等組入額区分経費ごとに、消費税及び地方消費税相当額を記載する。

・流用等後額委託業務の対価、流用額及び消費税等組入額の合計を区分経費ごとに記載する。

・支出実績額委託業務に要した経費を区分経費ごとに記載する。

なお、一般管理費の額は、支出計画において一般管理費の算出基礎とした経費に対応する支出実績額の合計額に、支出計画における一般管理費の実質率（計画変更の承認を行った場合は当該変更後の実質率）を乗じて得た額を超えてはならない。

・受けるべき委託金の額区分経費ごとに、流用後額と支出実績額のいずれか少ない額を記載する。

総括表（注２）（単位：円）

区分

委託業務の対価

流用額

消費税等組入額

流用等後額

支出実績額

受けるべき委託金の額

１．人件費

２．事業費

３．再委託費

４．一般管理費

1,000,000

1,000,000

500,000

200,000

-10,000

-10,000

20,000

-

79,200

79,200

41,600

16,000

1,069,200

1,069,200

561,600

216,000

1,139,500

1,039,500

546,000

217,900

1,069,200

1,039,500

546,000

216,000

小計

2,700,000

-

-

-

-

-

消費税及び地方消費税相当額

216,000

-

-

-

-

-

合計

2,916,000

-

216,000

2,916,000

2,832,900

2,870,700

（様式第６）

記号番号

平成年月日

電力広域的運営推進機関理事長 xxxx x

所在地

名称

代表者氏名印

精算払請求書

契約書第１２条の規定に基づき、精算払いを下記のとおり請求します。

記

１．契約件名等

契約締結日
契約件名

２．請求金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）

請求金額

３．振込先金融機関名等

振込先金融機関名
支店名
預金の種別
口座番号
口座の名義人

（様式第７）

取得財産管理台帳／取得財産明細表（平成年度）

区分

財産名

規格

数量

単価

金額

取得年月日

保管場所

備考

管理方法

（イ）

○○○○器

GP-1XXX

1

552,000 円

552,000 円

H22.01.20

xxx○○ 区○○

x-x-x

○○検査所内倉庫

継続使用：可

傷：有（外装に使用に伴う傷があるが、機能に支障をきたすものではない。）

特記事項：ノウハウ財産

（注）

１．この様式は、管理台帳、明細表両表とし、いずれかを表示すること。なお、対象となる取得財産は、取得価格の単価が消費税及び地方消費税込みで２０万円以上の財産とする。但し、複数の機器等から構成される取得財産は、取得価格の総額が消費税及地方消費税込みで２０万円以上とする。

２．区分は、（ア）事務用備品、（イ）事業用備品、（ウ）書籍、資料、図面類、（エ）無体財産権（産業財産xx）、（オ）その他の物件（不動産及びその従物）とする。

３．規格は、型式などその財産のスペック等の参考になるものを記載すること。

４．数量は、同一規格等であれば、一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、分割して記載すること。

５．取得年月日は、受託者が取得財産の検収を行った年月日を記載すること。

６．保管場所は、住所及び保管場所を記載すること。

７．備考は、財産の状態（継続使用の可否・傷の有無・特記すべき事項）を記載すること。特記すべき事項の例

・ノウハウ財産

・ライセンス財産（使用許諾権の移転の可否及び使用許諾期間の終了時期等）

・○○部分は、事業実施過程において消耗してしまったため、継続使用には交換の必要がある。

※ 管理方法への記載は不要

（様式第８）

記号番号

平成年月日

電力広域的運営推進機関理事長 xxxx x

所在地

名称

代表者氏名印

返却又は廃棄等報告書

契約書第１８条第３項又は第１９条第７項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．契約件名等

契約締結日
契約件名

２．返却又は廃棄等の方法

NO

資料名

媒体

返却・廃棄

の別

個人情報

の有無

返却・廃棄の方法

※ 必要に応じ、別葉を作成すること。

（様式第９）

記	号	番	号
平成	年	月	日

電力広域的運営推進機関理事長 xxxx x

所在地

名称

代表者氏名印

個人情報取扱業務の再委託に係る承認申請書

契約書第１９条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．契約件名等

契約締結日
契約件名

２．実施体制図（契約書別紙２の履行体制に準じて作成。但し第４条第１項の規定による再委託及び再々委託先の内容も含めること。）

変更前	変更後

３．取り扱う個人情報の内容、業務の概要等

取扱業務の委

託先の氏名又は名称

取扱業務の委託先の住所

再委託する理由

個人情報の内容

再委託する業務の概要

※ 必要に応じ、別葉を作成すること。

個人情報を取り扱う業務の再々委託等の承認申請の場合は、再委託を再々委託等に置き換える。

（別紙１）

実施計画書（仕様書）

１．事業内容

※ 入札公告時の仕様書の内容を記載。

２．支出計画

別添支出計画書のとおり。

３．その他

別添提案書のとおり。

以上

（別添）

支出計画書

区分	内訳	金額	積算内訳
１．人件費
２．事業費
３．再委託費
４．一般管理費
５．小計
６．消費税及び地方消費税
７．合計

※ 消費税及び地方消費税にかかる免税事業者にあっては、課税売上げにかかる消費税及び地方消費税については、計上することは出来ない。

（別添）

提案書

履行体制図

（別紙２）

（参考）

【履行体制図に記載すべき事項】

・各事業参加者の事業者名及び住所

・契約金額（乙が再委託する事業者のみ記載のこと。）

・各事業参加者の行う業務の範囲

・業務の分担関係を示すもの

ただし、次に掲げる事業参加者については記入の必要は無い。

・契約金額５０万円未満の契約の相手方

・印刷、会場借料（会場提供者からの付帯設備を含む。）、翻訳その他これに類する契約の相手方

【履行体制図の記載例】

事業者名	住所	契約金額 (税込み)	業務の範囲
Ａ	xxx○○ 区・・・・	円
Ｂ

乙

事業者Ｃ

事業者Ａ

事業者Ｂ