FAX送信方向 FAX 054（344）0171
ご記入にあたっては裏面ご記入例をお読みください
しずぎんマイカーローン仮審査申込書
（しずぎんフリーローン仮審査申込書）
私は、本申込にかかる個人情報の提供につき、申込書欄外の「個人情報にかかる同意条項」により明示を受け、同意いたします。
（お届け済印または認印）
御中保証会社 静銀セゾンカード株式会社 御中保証会社 株式会社オリエントコーポレーション 御中保証会社 エム・ユー信用保証株式会社 御中
FAX：（054）344－0171
FAX送信方向 FAX 054（344）0171
リテールローンセンター 行
※FAXでご送信の際は、番号をお間違えのないよう十分にご注意願います。
確認事項
（必ずお読みください
1. 私は、株式会社静岡銀行（以下「銀行」という）に下記借入申込内容のとおりしずぎんマイカーローンおよびしずぎんフリーローン※の借入の仮審査を申込みます。この申込みにあたり、静銀セゾンカード株式会社または株式会社オリエントコーポレーションまたはエム・ユー信用保証株式会社（あわせて以下「保証会社」という）に仮審査を依頼します。なお、銀行、保証会社の仮審査の結果、保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。※xxxxxxxxxxについての詳細は下記「しずぎんフリーローン商品概要」を参照してください。
2. 私は、この申込みに関して銀行、保証会社が取引上の判断をするにあたっては、銀行、保証会社の加盟する個人信用情報機関および同機関に提携する個人信用情報機関に私の信用情報が登録されている場合には、銀行、保証会社がそれを利用することに同意します。
3. 私は、この申込みに関する個人情報の取扱いにかかる詳細については、申込書欄外の「個人情報にかかる同意条項」を確認の上、同意欄への捺印をもって同意します。
1. 独 身
2. 既 婚 （ご家族と） 1. 同 居
2. 別 居
年間家賃支払額
（お住まいが賃貸の場合）
万円
口座番号
（
ない場合は記入不要で
当行に口座をお持ちで
す）
1. 新車購入 2. 中古車購入 3. 他社のマイカーxxx・xxxxxxxxの借替
4. その他（ ）
資 金
使 途
1. 普通預金
目
科
お取引店（希望店）
年
借入期間
ご返済用指定預金口座
日
月
年
借入希望日
円
0
0
0
千
0
百万
借 入希望金額
）
3. 国民健康保険
6. その他（
2. 組合保険
5. 船員保険
1. 社会保険
4. 共済保険
健康保険種類
月
年
入居開始年月
5. 10年以上
4. 5年以上
3. 3年以上
2. 1年以上
1. 1年未満
居 x x 数
）
1. 本人持家（築 年） 2. 家族持家（築 年） 3. 借家・賃貸マンション（含む公営・公団） 4. 民間アパート 5. 社宅・寮 6. 間借り 7. その他（
お x x x
有 ・ 無
xx後見制度の利用
有 ・ 無
ご自宅以外の不動産
人）
（
扶養家族
人）
）
配偶者 有 ・ 無・子供（
父 ・ 母 ・ その他（
構成
同居のご家族
（お届け済印または認印）
日
月
年
生年月日
歳
満
年齢
男 ・ 女
性別
フリガナ
携帯電話番号
〒
自宅電話番号
フリガナ
日
月
年
お申込日
おところ
お名前
お 申 込 人
借入申込内容
）
4. 銀行、保証会社は、この申込みに必要な事項の記入を希望しない場合および「個人情報にかかる同意条項」に同意しない場合は、この申込みの受付をお断りすることがあります。
ご 職 業 | 所在地 | フリガナ | 勤務先電話番号 （直 |
通） （内線） | ||||||
〒 | ||||||||||
勤務先名 | フリガナ | 資本金 | 1. 1千万円未満 2. 1千万円以上 3. 5千万円以上 4. 1億円以上 5. 5億円以上 6. 不 明 | |||||||
従業員数 | 1. 10名未満 2. 10名以上 3. 50名以上 4. 100名以上 5. 300名以上 6. 1,000名以上 | |||||||||
ご | 職 | 業 | 1. 会社員 2. 公務員 3. 自営 4. 年金受給者 5. 会社役員 6. 契約社員（臨時社員） 7. 出向 8. 派遣社員 9. パート 10. アルバイト 11. その他（ ） | |||||||
業 | 種 | 1. 製造・建設業 2. 卸売・小売業 3. 公共・公益事業 4. 飲食・旅館 5. 運輸・倉庫 6. 生保セールス・訪問販売 7. 教育・医療 8. 放送出版・情報 9. 不動産業 10. 金融機関 11. その他サービス 12. 農林水産業 13. その他 | ||||||||
職 | 種 | 1. 事務・管理職 2. 労務 3. 専門・技術・保安 4. 販売 5. 営業 6. 歩合・セールス 7. 経営 8. その他（ ） | ||||||||
所 属 部 課 | 役 職 | 1. 一般職 2. 管理職 3. 役 員 | 入社（営業開始）年月 | 年 月 | ||||||
勤続（営業）年数 | 年 カ月 | 前勤務先名（転職歴がある場合のみ） | （前勤務先勤続年数 年） | |||||||
前年度税込年収 （自営は所得金額） | 万円 | 手取月収 | 万円 | 家族年収 （本人除く） | 万円 | 不動産収入 | 有・無 | 事業収入 | 有・無 | |
）
14. その他（
10.インターネット・携帯電話の広告で
11.しずぎんからの電話コールで
12. 携帯電話のしずぎんサイトで
13.しずぎんの行員から聴いて
3. 勤務先で
4. ラジオCMで
5. 新聞広告で
6. テレビで
7. 雑誌広告で
1. しずぎんの店頭広告で 8. 電車広告で
2. しずぎんのATMコーナーの広告で 9. しずぎんのホームページで
本商品の広告物などで、見たり聴いたりしたものを全てお選びください。
※FAX送付確認のお問い合せはリテールローンセンター（054）348ー9587まで
アンケ ー ト
お 借 入 状 況
お問い合せ等のご連絡先 | |
ご 自 宅 | |
お勤め先 | |
携帯電話 | |
お借入先他金融機関、信販・クレジット会社、消費者 金融等からの借入もすべてご記入ください | ※借入種別 | 借入残高 | 年間返済額 |
万円 | 万円 | ||
万円 | 万円 | ||
万円 | 万円 | ||
万円 | 万円 | ||
万円 | 万円 | ||
合 計 | 万円 | 万円 | |
※借入種別は、下記番号を ご記入くだ さい
①住宅ローン
②自動車ローン
③教育ローン
④カードローン
（消費者ローン含む）
⑤その他ローン
●お申込みに際してのご注意事項
1. 本申込書はしずぎんマイカーローンおよびしずぎんフリーローンの「仮審査申込書」です。ご利用いただくためには、別途正式な申込書および確認資料のご提出が必要となります。正式なお手続きは仮審査結果ご連絡後、3ヵ月以内※に上記お取引希望店までお越しください。3ヵ月以内※にご来店いただけない場合は再度仮審査をお申込みいただくことがございます。
※しずぎんフリーローンの場合は1ヵ月以内
2. この申込みに際し審査させていただきますが、ご連絡する審査結果はあくまでも仮のものであり、融資をお約束するものではありません。正式なお申込時に本審査をさせていただきます。本審査の結果ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。また、この仮審査申込書のご記入内容と、ご来店時にご提出いただく正式申込書および確認書類の内容とが相違している場合には、ご連絡した仮審査結果の如何にかかわらず、ご希望に添えないこともございます。
3. 仮審査結果は、上記にてお選びいただいた「お問い合せ等のご連絡先」への架電またはご自宅への郵送によりご連絡させていただきます。
4. ご提出いただいた申込書類はご返却いたしません。ただし、不備の補正のためなどやむを得ない事情がある場合は、仮審査申込書をご返却させていただく場合もございます。
〈しずぎんフリーローン商品概要〉●ご利用いただける方：借入時の年齢が満20歳以上70歳未満で、保証会社の保証が受けられる方。（外国人の方は永住者または特別永住者のみ。学生の方の申込み不可。）
●お使いみち：自由（事業性資金を除く） ●お借入金額：500万円以内 ●ご返済期間：10年以内（ただしお借入金額300万円以下は7年以内）●お借入利率：年4.5％、年7％、
名
店
本部決裁日
銀行使用欄
受付区分 | 1. 店頭申出 2. 店頭勧誘 4. 職域勧誘 7. メールオーダー | 3. 訪問勧誘 9. FAX | |
取引区分 | 1. 新規取引先 | 2. 既取引先 | |
取扱区分 | 1. 一般口 | ||
ローンコード | 19126 19129 | 19127 19130 | 19128 |
備考欄 | ||||||
受付店番 | 受付店名 | |||||
店 番 |
お客様番号 |
年9％、年10％、年12％、年14.5％（お借入利率は6段階あり、審査結果により当行で決定させていただきます。） ●担保・保証人：不要（保証会社の保証をご利用いただきます。）
個人情報にかかる同意条項
○以下の条項を確認の上、仮審査申込書上部の同意欄に確認印（※）を押捺願います。
（※）申込印と同じ印鑑にてお願いいたします。
○本同意条項についてはお申し込み後も必ず保管してください。
私（申込人）は、個人情報の保護に関する法律（平成15年5月30日法律第57号）に基づき、提供する情報について以下により明示を受け同意します。
第1条（個人情報等の利用目的）
（1）私は、株式会社静岡銀行（以下「銀行」という）が、個人情報の保護に関する法律および行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に基づき、私の個人情報等を、下記業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。なお、個人番号および特定個人情報については、法令で認められた利用目的の範囲内でのみ利用することに同意します。
業務内容 | 1.預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務 2.公共債窓販業務、投資信託販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務、クレジットカード業務等、銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務 3.その他法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む） |
個人情報の利用目的 | 銀行および銀行のグループ会社（有価証券報告書等に記載されている銀行の連結対象会社）、一般財団法人静岡経済研究所ならびに提携会社の金融商品（お借入商品を含む。以下同じ）やサービスに関し、下記利用目的で利用いたします。なお、個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。 1.各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため 2.犯罪収益移転防止法に基づくお客さまご本人の確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため 3.預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため 4.融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため 5.適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため 6.与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため 7.他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため 8.お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため 9.市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため 10.提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため 11.各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため 12.その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため |
個人番号の利用目的 | 1.金融商品取引に関する法定調書作成事務のため 2.外国送金取引に関する法定調書作成事務のため 3.非課税貯蓄制度等の適用に関する事務のため 4.金地金取引に関する法定調書作成事務のため 5.信託取引に関する法定調書作成事務のため 6.預金口座付番に関する事務のため 7.その他個人番号の利用目的1から6に必要な事務のため |
＊銀行法施行規則等により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
＊銀行法施行規則等により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
（2）私は、上記の保証委託先（以下「保証会社」という）が、第2条1項に記載する利用目的の範囲で、私の個人情報を利用することに同意します。
御中
保証委託先 静銀セゾンカード株式会社 御中
保証委託先 株式会社オリエントコーポレーション 御中
保証委託先 エム・ユー信用保証株式会社 御中
第2条 （第三者提供に関する同意）
（1） 私は、このローンの申込にかかる下記の情報が、保証会社における申込の受付、資格確認、保証の審査および決定、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他私との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることに同意します。
①氏名、住所、家族、勤務先、資産・負債の情報等、仮審査申込書に記載の全ての情報
②銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報
③銀行における預金残高や、借入金の残高・返済状況等取引管理に必要な情報
（2） 私は、このローンの申込及び本取引にかかる情報を含む下記情報が、銀行における前条の個人情報の利用目的に利用されるために、保証会社から銀行に提供されることに同意します。
①保証会社での保証審査の結果に関する情報
②保証番号や保証料金額等、保証会社における取引に関する情報
③保証会社における保証残高情報、他の保証取引に関する情報等、銀行における取引管理に必要な情報
第3条 （個人信用情報機関への情報提供に関する同意）
（1） 私は、銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む）が登録されている場合には、銀行および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査目的に限る。以下同じ）のために利用することに同意します。
（2） 銀行および保証会社がこの申込に関して、銀行および保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込の内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（3） 前二項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関（※） | 同機関と提携する個人信用情報機関 |
・ 全国銀行個人信用情報センター（略称 KSC） xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/ TEL:00-0000-0000 | ・ 株式会社日本信用情報機構 ・ 株式会社シー・アイ・シー |
・ 株式会社日本信用情報機構（略称 JICC） xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ TEL:0000-000-000 | ・ 全国銀行個人信用情報センター ・ 株式会社シー・アイ・シー |
・ 株式会社シー・アイ・シー（略称 CIC） xxxxx://xxx.xxx.xx.xx TEL:0000-000-000 | ・ 全国銀行個人信用情報センター ・ 株式会社日本信用情報機構 |
（※）銀行はKSCとJICCに加盟。保証会社はCICとJICCに加盟。