株式会社 LIFULL Investment 御中
借入申込書番号 ______________________
借入申込書
株式会社 XXXXXX Investment 御中
以下の事項を承認の上、借入を申込みます。
1. 私は申込人の代表者として、申込人と貴社との反復継続した借入に関わる契約の内容、及び差入を要する書面等について十分理解した上で連帯保証人となります。
2. 貴社の審査の結果、融資を受けられないこととなった場合でもその理由の如何にかかわらず一切異議を申しません。
3. 申込者及び連帯保証人予定者は、別途差し入れた「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認しました。
4. 申込書及び連帯保証人予定者は、本借入申込書裏面の「株式会社XXXXXXとの顧客情報の共同利用について」について確認のうえ同意しました。
5．申込書及び連帯保証人予定者は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、及び次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ、将来にわたっても該当しないことを表明・確約します。
(1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
(2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
(3) 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
(4) 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。(5) 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
6. 申込書及び連帯保証人予定者は、自ら又は第三者を利用して、①暴力的な要求行為、②法的な責任を超えた不当な要求行為、③取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為、④風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為、⑤その他これらに準ずる行為、のいずれも行わないことを確約します。
【申込概要】
お申込日 | 年 月 | 日 | ||||||||||||
申 込 人 | 会 社 名 | ふりがな | 連 絡 先 | 〒 － | ||||||||||
印 | ||||||||||||||
担当者部署・氏名 | ||||||||||||||
代 表者 | ふりがな | 電話番号 | ||||||||||||
携帯（任意） | ||||||||||||||
創業年月日 | 年 月 日 | 従業員数 | ||||||||||||
申込x x | 申込金額 | 百万 千 | 資金使途 | 返済原資 | ||||||||||
金額の頭に | ||||||||||||||
￥をご記入下さい | , | 0 0 ,0 0 0 円 | ||||||||||||
借 入 希 望 日 | 年 月 日 | 返済方 法 | 1. 期限一括返済 | |||||||||||
2. xxxx月賦返済 | ||||||||||||||
借入希望期間 | ヶ月 | 3. 元xxx月賦返済 (毎月元金 | 円） | |||||||||||
担保不動 産 | 所在地 ˙x x等 | 物 | □ マンション | |||||||||||
件 | □ 戸建 | |||||||||||||
種 | □ 土地 | |||||||||||||
類 | □ その他（ | ） | ||||||||||||
連帯保証人予定者 ① | 氏 名 | ふりがな | 生年月日 | 年 | 月 | （ | 日生 | 才） | ||
住 所 | 〒 | － | 本人確認書類 | |||||||
有 ・ 無 | ||||||||||
電話番号 | ||||||||||
携帯（任意） | ||||||||||
連帯保証人予定者 ② | 氏 名 | ふりがな | 生年月日 | 年 | 月 | （ | 日生 | 才） | ||
住 所 | 〒 | － | 本人確認書類 | |||||||
有 ・ 無 | ||||||||||
電話番号 | ||||||||||
携帯（任意） | ||||||||||
株式会社XXXXXXとの顧客情報の共同利用について
弊社、株式会社XXXXXX Investmentでは、親会社である株式会社XXXXXXが持つ経営資源を有効に利用し、お客様によりよいサービスを提供していく中で、顧客満足度の向上を目指しております。
そのため、お客様の顧客データを株式会社XXXXXXと共同で利用させていただきたいと考えております。下記の内容を確認していただき、共同利用にご理解いただきますよう、お願い申し上げます。なお、利用にあたっては、厳正な取扱いを実施するとともに、共同利用の取扱い内容について見直しが必要な場合は、事前に通知いたします。
記
１． 共同利用する項目
・氏名または名称（会社名、代表者名）、住所または所在地、
・生年月日または設立年月日、電話番号
・当社との間の金銭消費貸借契約の内容
・その他当社との金銭消費貸借契約においてお客様からご提出いただいた資料一式
２．利用目的
・サービスに関する広告宣伝等の情報を提供するため
・サービスの利便性向上および品質改善、各種マーケティング調査および分析
・その他、お客様との取引を適切かつ円滑に履行するため
以上