株式会社KCN京都 行

すべてモバイルサービス契約者様がご記入ください

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モバイルサービス 委任状

モバイルサービス契約者様 記入用

＜必ずモバイルサービス契約者様が直筆でご記入ください＞

私（モバイルサービス契約者）は、本委任状により「モバイルサービス」の申し込みおよび料金の支払いに関する権限をモバイルサービス申込者（KCN京都インターネット契約者）に委任いたします。

お申し込みにあたっての注意事項 ※必ずご確認ください

・モバイルサービス申込者とは、KCN京都インターネット契約者のことを指します。

・モバイルサービス契約者は、モバイルサービス申込者と同一住所の方に限ります。

・MNP（番号ポータビリティ）される場合、モバイルサービス契約者名は継続利用する電話番号の名義と同一に限ります。

・モバイルサービスの申し込みは、KCN京都マイページからとなります。

・モバイルサービス申込者が未xxの場合は、別途、親権者同意書の提出が必要です。

・モバイルサービス申込者とモバイルサービス契約者が異なる場合は次の書類が必要です。

①モバイルサービス申込者および、モバイルサービス契約者の本人確認書類

②モバイルサービス申込者の同意書および、モバイルサービス契約者からの委任状（本書）

■モバイルサービス契約者情報

モバイルサービス契約者 ※MNPありの場合、 継続続利用する電話番号の名義と同一に限ります	（フリガナ）
	印 またはサイン
生年月日（西暦）		年	月		日
モバイルサービス契約者住所	KCN京都契約住所と同一に限る
継続利用する電話番号 ※MNPありの場合のみご記入ください	-			-

■モバイルサービス申込者情報 ※モバイルサービス申込者=KCN京都インターネット契約者

モバイルサービス申込者 （KCN京都インターネット契約者）	（フリガナ）
	生年月日（西暦）				年	月		日
KCN京都契約住所	〒	－
連絡先			-			-

20200319