場所：□□市○○町△番地地先間隔：○．○km

（第

号）

年 月 日

（受注者又は発注者）

様

（地方局長又は受注者）

（公印（押印）省略）

請負代金額の変更に伴う契約の保証の額の変更について（請求）

年 月 日付けで請負代金額の変更について

協議の調った

通知した

するよう工事請負契約書第４条

下記１の工事

について、契約の保証の額を下記２のとおり

増額

減額

第５項の規定により請求します。

記

１ 工事番号及び工事名

２

増額

減額

（積算内訳：変更後の請負代金額×１／１０－既に付された契約の保証の額）

を請求する契約の保証の額

円

様式第１号（第４条第５項関係）

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第２号（ 第７条関係）

（ 発注者） 様

（ 受注者）

年 月 日

下請施工について（ 通知）

郡 x

x 月 日契約の 第 号 工事（ 大字 ）市

に係るこのことについて、工事請負契約書第７条に基づき下記のとおり報告します。

記

下請施工に 付する工事

当該工事を下請施工に付する理由

当

該

工

事

を

x

x

す

る

下

請

負

人

当

該

下

請

契

約

x

x

備 考

商号又は名称代表者氏名

主たる営業所所在地 （電 話 番 号）

許可番号、許可年月日許可業種名

下請契約金額 （千 円）

下請代金の支払方法

下請契約締結の方法及び締結年月日

工

期

（ 注） １ 下請契約書の写し、施工体系図、施工体制台帳を添付すること。

２ 受注者が配置するxx技術者が、建設業法第26条の３ の規定に基づき一次下請負人が施工する特定専門工事も含めて一括して施工管理する場合は、上記１ に加え、同条第１ 項に規定する受注者と一次下請負人との合意文書（ 建設業法施行規則第17条の６ 第１ 項に規定する内容を網羅するとともに、同条第２ 項の書類の添付が必要） を添付すること。

３ 下請負人を多数使用し、欄が不足するときは、同罫の用紙を作成して記入し、綴ること。

４ 特定建設業者、一般建設業者の区分にかかわらず、一括下請負は認めない。

５ 下請負人の変更を通知する場合は、変更のあった当該工事について新、旧下請負人をそれぞれ記入し、備考欄には「新」、「旧」と記入すること。

６ 主たる営業所所在地が愛媛県外の下請負人を使用する場合は、 備考欄に使用理由を記入（ 記入量が多い場合は理由書（ 任意様式） を添付） すること。

様式第３号（ 第７条関係）

（ 発注者） 様

（ 受注者）

年 月 日

再下請施工について（ 通知）

郡 x

x 月 日契約の 第 号 工事（ 大字 ）市

に係るこのことについて、工事請負契約書第７条に基づき下記のとおり報告します。

記

再下請施工に 付された工事

当該工事を再下請に付した者

当 該 工 事 を x x す る 者 （ 再 下 請 負 人 ）

当

該

工

事

の

契

約

x

x（再下請分）

備 考

商号又は名称代表者氏名

主たる営業所所在地 （電 話 番 号）

許可番号、許可年月日許可業種名

下請契約金額 （千 円）

下請代金の支払方法

下請契約締結の方法及び締結年月日

工

期

（ 注） １ 再下請契約書の写しを添付すること。

２ 下請負人（ 一次以下の下請に係る者をいう。以下、この項において同じ。） が配置するxx技術者が、建設業法第26条の３ の規定に基づき再下請負人（ 下請負人の直近下位の階層の者をいう。以下、この項において同じ。） が施工する特定専門工事も含めて一括して施工管理する場合は、上記１ に加え、同条第１ 項に規定する下請負人と再下請負人との合意文書（ 建設業法施行規則第17条の６ 第１ 項に規定する内容を網羅するとともに、同条第２ 項の書類の添付が必要） を添付すること。

３ 再下請負人が多数で欄が不足するときは、同罫の用紙を作成して記入し、綴ること。

４ 再下請負人の変更を通知する場合は、変更のあった当該工事について新、旧再下請負人をそれぞれ記入し、備考欄には「新」、「旧」と記入すること。

５ 主たる営業所所在地が愛媛県外の再下請負人を使用する場合は、備考欄に使用理由を記入（ 記入量が多い場合は理由書（ 任意様式） を添付） すること。

様式第４号（第９条第１項及び第３項関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長

（公印省略）

監督員について（通知）

年 月 日契約に係る 第 号 工事の監督員として下記の者を充てることとしましたので、承知せられたく通知します。

なお、監督員の権限、行為等の範囲は、契約書に定める事項及び県工事xxx必要として定められている関係諸規程に規定している監督員としての指導、監督、検査及び指示事項の範囲とします。

また、必要と認める場合は、監督員を交替することがあるほか、監督員の所属する部所の他の職員が随時監督等の業務を執行することがあるので申し添えます。

記

所属名	課 名	係名	監 督 員		備 考
			職	氏 名

（注）１ 監督員を変更した場合は、新、旧監督員をそれぞれ記入し、備考欄に

「新」、「旧」と記入すること。

２ ２名以上の監督員をおいて、権限を分任させた場合は、備考欄にそれぞれの権限の内容を記入すること。

３ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第５号（第９条第４項関係）

部 長 管理課長 管理課主幹 建設企画課長 建設企画課主 幹
課 長 係 長 係 員 監督員

（同）本書のとおり指示してよろしいか。

（なお、御決裁の上は、工事請負契約書様式第 号により受注者に通知いたしたい。）

指示、xxxx協議書

	監 督 員
年 月 日（ 曜日）天候		図 面 等
工事番号
工 事 名
受注者名
受注者に対する監督、指示、検査等
受注者からの要求、通知等
上司からの命令、指示等

（注）１「検印」及び「上司からの命令、指示等」欄を除き、１部を受注者に送付すること。

２ 受注者が完成届を提出したときは、本書を関連の書類に添付のこと。

３「検印」欄は、適宜補正して使用すること。

様式第６号（第10条第１項、第３項、第４項及び第５項関係）

年 月 日

（発注者） 様

受注者 住所

氏名

現場代理人、xx（監理）技術者等について（通知）

年 月 日入札を実施した下記の工事について、現場代理人、xx（監理）技術者等として下記の者を配置予定としたので、工事請負契約書第10条第１項の規定により通知します。

なお、下記に記載した事項は事実に相違ないことを誓約いたします。

記

工事番号及び工事名

名 称	氏 名	施工期間中の居住地 （都道府県及び市町村まで）	資格区分	資格者証番号	備 考
現場代理人
副現場代理人
xx技術者
監理技術者
監理技術者補佐
専門技術者
担当技術者

他の公共工事の受注状況 （本工事と現場代理人、xx（監理）技術者の兼任を行う工事に限る。）				現場代理人、xx（監理） 技術者の職名及び氏名
発注先	工 事 名	請負金額（千円）	工 期	職名	氏 名
				（現） （主） （監）
営業所の専任技術者	本工事のxx技術者と営業所の専任技術者との兼任		無・有（氏名 ）

現場代理人等の兼任に関する注意事項

注１ 他の公共工事の受注状況欄に本工事の現場代理人等が記載されている場合は、当該現場代理人等について兼任の申出があったものとする。

２ 営業所の専任技術者が現場代理人又は専任を要するxx（監理）技術者と兼任することは認められないので、留意すること。

３ 本工事の現場代理人等が、建設業法施行令第27条第２項の規定により、技術者の兼任を行う場合は、当該現場代理人等の備考欄に工事概要を記載すること。

（備考欄の記載例） 兼任予定工事

場所：□□市○○町△番地地先間隔：○．○km

４ １による現場代理人等の兼任の申出が受理され、又は兼任を解除したときは、被兼任工事が県工事の場合は当該通知の写しを被兼任工事の監督員に提出し、被兼任工事が県工事以外の場合は被兼任工事の監督員の指示に従い、その旨を報告すること。

（その他の注意事項は次項を参照のこと。）

【建設業法施行令第27条第２項の規定による技術者の兼任に係る県確認欄】

確認日

兼任工事発注者

月

日

注５ 現場代理人等が、新たに県以外の工事と兼任することとなった場合は、当該工事に従事していることが確認できる書類（例：県以外の工事の発注者に提出した書類の写し等）を本工事の監督員に提出すること。

６ 記載にあたっては、次のとおりとすること。

ア xx技術者及び監理技術者に係る資格区分欄は、法第７条第２号及び法第15条第２号の規定に対応する内容を記載する。

（記載例）

法第７条第２号イ該当者は「学歴」、ロ該当者は「実務経験」、ハ該当者は「２級土木施工管理技士」等具体的な資格名

法第15条第２号イ該当者は「１級土木施工管理技士」等具体的な資格名、ロ該当者は「指導監督的実務経験」、ハ該当者は「大臣認定」

イ 資格者証番号欄は、法第27条の18第１項の規定による監理技術者資格者証の交付番号を記載する。ウ 監理技術者補佐は、法第26条第３項ただし書に規定する技術者を配置する場合に記載するものと

し、資格区分欄は、次の記載例を参考に記載する。

（記載例）

法第７条第２号該当者のうち技術検定１級の第１次検定合格者は「技士補」法第15条第２号該当者は「監理技術者相当」

建設業法施行令第28条第２号該当者は「大臣認定」

エ 専門技術者は、法第26条の２第１項又は第２項に規定する技術者を記載する。

オ 担当技術者は、現場代理人、xx（監理）技術者、専門技術者以外の者で、xx（監理）技術者のもとで工程管理、品質管理その他の技術上の管理や技術上の指導監督を補佐し、本工事に専任する技術者を記載する。

カ 担当技術者を複数人配置する場合は、「担当技術者」欄を追加して記載する。

キ 副現場代理人は、現場代理人が休暇の取得又は講習等への出席により現場代理人の職務の執行が一時的に困難となる期間内において、現場代理人の職務を代行する者を記載する。

７ 本通知書に必ず下請負予定届出書（別紙１）を添付すること。

８ 地方機関の長は、必要と認めるとき関係資料の提示を求めることができるものとする。

９ 監理技術者を置く場合にあっては、監督員は監理技術者に対し、監理技術者資格証の提示を求めることができる。

10 工事請負契約書第10条第２項に規定する現場代理人の権限のうち、現場代理人に委任せず、受注者自ら行使しようとするものがある場合は、その権限の内容を現場代理人の備考欄に記載すること。

11 現場代理人等の変更を通知する場合は、新、旧現場代理人等をそれぞれ記載し、備考欄には「新」

「旧」と記載すること。

12 現場代理人については、発注者が別に定める期間を満たす雇用関係を証明する次のいずれかの資料を添付すること。

源泉徴収票、住民税特別徴収税額通知書、健康保険証の写し、雇用保険被保険者資格等取得確認通知書の写し

13 監理技術者又はxx技術者とは別に、同等の要件を満たす技術者を専任で１名現場に配置を求められた場合は、「担当技術者」欄の次に「追加技術者」欄を加え、「他の公共工事の受注状況」の「現場代理人、xx（監理）技術者」を「現場代理人、xx（監理）技術者、追加技術者」とし、当該現場代理人及び技術者について記載するものとする。

14 副現場代理人が工事請負契約書第10条第３項の規定により現場代理人の職務を代行する場合は、受注者は必ず副現場代理人による現場代理人の職務の代行について（別紙２）により監督員に通知すること。

15 副現場代理人が、現場代理人を代行する期間内に、本工事の現場代理人との兼任が認められない他の公共工事の現場代理人等として配置されている場合は、現場代理人を代行できないものとする。

16 14により通知のあった期間及び事由が、工事請負契約書第10条第３項の規定を鑑みて著しく不適当であると認められる場合は、監督員は受注者に対し、現場代理人の交代を求めることができるものとする。

17 本件工事において配置する監理技術者が法第26条第４項に規定する特例監理技術者である場合は、本通知書に必ず特例監理技術者及び監理技術者補佐の状況について（別紙３）を添付すること。

18 17により通知した内容に変更が生じる（予定を含む。）場合は、あらかじめ本通知書を提出し、発注者の確認を受けること。

（別紙１）

下 請 負 予 定 届 出 書

年 月 日

（発注者） 様

住所受注者

氏名

１ 工事名

２ 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日

３ 請負金額 円

上記請負工事の施工にあたっては、その工事の一部をア 下請負に付す予定はない。

イ 下請負に付す予定がある。（下請負予定額 円）

（ア、イいずれか該当する方に○印を付してください。）

上記下請予定工事のうち特定専門工事（型枠工事又は鉄筋工事）を、受注者が配置するxx技術者が一括施工管理する予定

Ａ 一括施工管理する予定はない。 Ｂ 一括施工管理する予定がある。

（特定専門工事に係る下請予定額 円）

（Ａ、Ｂいずれか該当する方に○印を付してください。）

なお、標記工事について、下請負に付した場合は､工事請負契約書第７条に基づき、直ちに報告いたします。

（別紙２）

副現場代理人による現場代理人の職務の代行について（通知）

年 月 日

（監督員） 様

住所受注者

氏名

工事請負契約書第10条第３項の規定により、副現場代理人による現場代理人の職務の代行について、下記のとおり通知します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 現場代理人の職務を代行する副現場代理人の氏名

３ 現場代理人の職務を代行する期間

年 月 日 ～ 年 月 日

４ ３の期間内における副現場代理人の他の公共工事への配置状況

発注先	工事名	工事場所	請負金額 （千円）	工期	職名	本工事との 兼任申出
						あり・なし

５ 現場代理人の職務の代行が必要となった事由

（注）１ 上記３の期間中に、副現場代理人を他の公共工事の現場代理人、xx技術者、監理技術者、担当技術者又は営業所の専任技術者として配置している場合は、上記４に全ての配置状況を記載すること。なお、複数の工事に配置している場合は、欄を追加して記載すること。

２ 副現場代理人が、現場代理人を代行する期間内に、本工事の現場代理人との兼任が認められない他の公共工事の現場代理人等として配置されている場合は、現場代理人を代行することはできない。

（別紙３）

特例監理技術者及び監理技術者補佐の状況について

年 月 日

（発注者） 様

住所受注者

氏名

１ 工事番号及び工事名

２ 工 期

年 月 日 ～ 年 月 日

３ 特例監理技術者の氏名

４ ２の期間内における特例監理技術者の他の工事との兼務

（□あり □なし）

［兼務する（予定を含む。）他の工事の状況］

発注者 工事名 工事場所 請負金額 （千円） 工期 職名

５ 監理技術者補佐の氏名

６ 監理技術者補佐の資格等を証する書類別添のとおり

注１ 不要の文字は、抹消すること。

２ 監理技術者補佐の資格等を証する書類として、次のものを添付すること。（本件工事に係る入札の際、既に提出済みである場合を除く。）

① 本件工事に係る許可業種に関して、建設業法第７条第２号イ、ロ若しくはハ、又は同法第15条第２号イ、ロ若しくはハに該当する者であることを証する免許等の写し

② 建設業法第27条第１項の規定に基づく１級の技術検定のうち、本件工事に係る許可業種に対応する検定種目の第１次検定に係る合格証明書等の写し（同法第15条第２号イ、ロ又はハに該当する者にあっては、不要）

③ 健康保険被保険者証の写し等の３ヶ月以上の恒常的な雇用関係を証する書類

様式第７号（第12条第１項及び第２項関係）

（第

号）

年 月 日

（受注者）

様

（地方局長又は監督員）

（公印（押印）省略）

工事関係者に関する措置について（請求）

現場代理人

xx技術者（監理技術者）監理技術者補佐

専門技術者担当技術者下請負人

労働者等

職務の執行

下記１の

については、

につき

工事の施工

又は管理

著しく不適当と認められるので､下記２の措置をとるよう請求します。

なお、この請求の日から１０日以内に、とった措置の結果を通知してください。

記

１ 氏名

従事する工事現場（工事番号､工事名及び工事場所）

２ 請求する措置の内容

３ 措置請求の理由

注 １ 不要の文字は､抹消すること。

２ 本庁設計に係る工事の場合は､発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第８号（第12条第３項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

工事関係者に関する措置について（通知）

年 月 日付けで措置請求のあった下記１の

現場代理人

xx技術者(監理技術者）監理技術者補佐

専門技術者担当技術者

下請負人労働者等

に関して、下記２の措置をとったので通知します。

記

１ 氏名

従事する工事現場（工事番号、工事名及び工事場所）

２ 措置の内容

注 不要の文字は、抹消すること。

様式第９号（第12条第４項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

監督員に関する措置について（請求）

下記の１の監督員については、職務の執行につき著しく不適当と認められるので、下記２の措置をとるよう請求します。

なお、この請求の日から１０日以内に、とった措置の結果を通知してください。記

１ 氏名

配置された工事現場（工事番号、工事名及び工事場所）

２ 請求する措置の内容

３ 措置請求の理由

様式第１０号（第12条第５項関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長

（公印省略）

監督員に関する措置について（通知）

年 月 日付けで措置請求のあった下記１の監督員に関して、下記２の措置をとったので通知します。

記

１ 氏名

配置された工事現場（工事番号、工事名及び工事場所）

２ 措置の内容

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第１１号（第13条第３項、第14条第４項関係）

年 月 日

（監督員） 様

（受注者）

工事請負契約書 第13条第３項

第14条第４項

の規定による

検査 立会い

見本検査

について（請求）

下記の工事に係る

工事材料

工事材料の調合工事の施工

について、

検査 立合い

見本検査

を請求します。

記

１ 工事番号及び工事名

工事材料

２ 工事材料の調合工事の施工

の内容

注 不要の文字は、抹消すること。

様式第１２号（第14条第５項関係）

年 月 日

（監督員） 様

（受注者）

工事請負契約書第14条第５項の規定による

工事材料の調合工事の施工

について

下記の工事に係る

工事材料の調合工事の施工

について、貴殿に

立合い 見本検査

を請求しま

したが、７日以内に請求に応じられず、その後の工程に支障を来すこととなったので、

工事材料を調合して使用

します。

工事を施工

なお、見本又は工事写真等の記録を整備し、後日提出します。

記

１ 工事番号、工事名及び工事場所

工事材料の調合

２

工事の施工

の内容及び実施しようとする日

注 不要の文字は、抹消すること。

様式第１３号（第15条第２項後段関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

工事請負契約書第１５条第２項後段の規定による通知について

年 月 日に検査に立ち会った

支給材料貸与品

については、

設計図書の定使用に適当で

めと異なる ないと認めた

ので通知します。

記

工事番号、工事名及び工事場所
品	名	数	量		品質、規格又は性能	設計図書の定めと異なる事項又は 使用に適当でないと認められた事由

注 不要の文字は、抹消すること。

様式第１４号（第15条第３項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

支給材料

の

貸与品

受領

について

借用

年 月 日に引渡しを受けた

支給材料貸与品

を下記のとおり

受領

しました。

借用

記

工事番号、工事名及び工事場所
品 名	数 量	品質、規格又は性能	備 考

注 不要の文字は、抹消すること。

様式第１５号（第１５条第４項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

支給材料貸与品

の契約不適合の発見について

年 月 日に引渡しを受けた

支給材料貸与品

について、下記のとおり検査によ

って発見することが困難であった契約不適合があり、使用に適当でないと認めたので

通知します。

記

工事番号、工事名及び工事場所
品 名	数 量	品質、規格又は性能	瑕 疵 の x x

注 不要の文字は、抹消すること。

様式第１６号（第15条第５項関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長

（公印省略）

工事請負契約書

支給材料貸与品

第15条第２項後段第15条第４項

の使用請求について

の規定により、

設計図書の定めと異な使用に適当でないと認

る

旨の通知があった

めた

支給材料

貸与品

については、下記の理由により使用するよう

請求します。

記

工事番号、工事名及び工事場所
品 名	数 量	品質、規格又は性能	使 用 請 求 の 理 由

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第１７号（第32条第２項、第38条第３項、第39条第１項、第54条第１項関係）

年 月 日

（受注者） 様

（検査員）

第32条第２項工事請負契約書 第38条第３項

第39条第１項

第54条第１項

の規定による破壊検査について（通知）

年 月 日

完成届のあった 検査請求のあった契約が解除された

下記１の工事について、下記２，３及び４

のとおり破壊検査を行いますので、通知します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 破壊検査を行う日

３ 破壊検査を行う箇所

４ 破壊検査を行う理由

注 不要の文字は、抹消すること。

様式第１８号（第18条第１項関係）

年 月 日

（監督員） 様

（受注者）

設計図書との不一致等について

下記のとおり設計図書との不一致等の事実を発見したので、確認されたく通知します。

記

工事番号、工事名及び工事場所
設計図書との不一致等の内容		左に対する措置方法等の意見

注 「左に対する措置方法の意見」は、受注者からの希望があれば、その内容を記入すること。

様式第１９号（第18条第３項関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長

（公印省略）

設計図書との不一致等に関する調査結果について

年 月 日付けで通知のあった設計図書との不一致等について調査を実施し、その結果を下記のとおり取りまとめたので通知します。

記

工事番号、工事名及び工事場所
設計図書との不一致等の内容		左に対する調査の結果 （とるべき措置を含む。）

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第２０号（第19条関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長

（公印省略）

設計図書の変更について

下記のとおり設計図書の変更が必要となったので通知します。

なお、工期又は請負代金額の変更等については、別途協議します。

記

工事番号、工事名及び工事場所

設 計 図 書 の 変 更 事 項

付 記 事 項

注 １ 設計図書の変更事項は、できる限り詳細に記載すること。

２ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第２１号

工 事 変 更 請 負 契 約 書

１ 工事番号

２ 工事名

上記の工事について、発注者 と

受注者 とは、 年 月 日付けで当事者間で締結した工事請負契約について、各々の対等な立場における合意に基づいて、次の条によってxxな工事変更請負契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。

第１条 工期を次のように改める。

着 工	年	月	日
完 x	x	月	日
第２条 請負代金額を		円

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 円）増額（減額）する。

第３条 契約保証金額を 円増額（減額）する。第４条 解体工事に要する費用等を別紙のとおり（とする）改める。

第５条 工事請負契約書に添付の設計書、図面、仕様書（土木工事共通仕様書及び特記仕様書を含む。）を別冊のとおり改める。

第６条 工事請負契約書第38条第１項中「 回」を「 回」に改める。

第７条 工事請負契約書第40条第１項中各会計年度における請負代金の支払の限度額を次のように改める。

年度 円

年度 円

年度 円

第８条 工事請負契約書第40条第２項中支払限度額に対応する各会計年度の出来高予定額を次のように改める。

年度 円

年度 円

年度 円

第９条 工事請負契約書第42条第３項中各会計年度において部分払を請求できる回数を次のように改める。

年度 回

年度 回

年度 回

この契約の証として、本書２通を作成し、発注者及び受注者がそれぞれ記名押印の上、各自１通を保有する。

年 月 日

発 注 者

受 注 者

住 所

氏 名 印

住 所

氏 名 印

注 変更事項のない条がある場合は、次のいずれかの方法により訂正して使用すること。

（１） 変更事項のない条の規定を削除し、以下繰り上げて使用する。

（２） 変更事項のない条の規定を二重線で削除し、余白に「第○条削除」と記載し、発注者及び受注者がそれぞれ押印の上、使用する。

様式第２２号（第23条第１項関係）

第

号

年 月 日

（受注者）

様

地方局長

（公印省略）

工期の短縮変更について（請求）

下記のとおり工期の短縮変更を請求します。

なお、このことに伴う請負代金額の変更等については、別途協議します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 請求工期

３ 請求理由

注 １ 請求の理由については、できる限り詳細に記載すること。

２ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第２３号（第23条第２項関係）

第

号

年 月 日

（受注者）

様

地方局長

（公印省略）

通常必要とされる工期に満たない工期への変更について（請求）

年 月 日契約を締結した下記１の工事の工期延長については、下記２及び

３のとおり通常必要とされる工期に満たない工期への変更を請求します。 なお、このことに伴う請負代金額の変更等については、別途協議します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 請求工期（通常必要とされる工期）

３ 請求理由

注 １ 記の３「請求理由」については、できる限り詳細に記載すること。

２ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第２４号（第24条第１項、第25条第１項、第26条第７項、第31条第１項関係）

（第

号）

年 月 日

（受注者又は発注者）

様

（地方局長又は受注者）

（公印（押印）省略）

工期

請負代金額 の変更について（協議）設計図書

年 月 日契約を締結した下記１の工事について、下記２及び３のとおり

工期

請負代金額設計図書

を変更いたしたいので、工事請負契約書

第24条第１項

第25条第１項第26条第７項

第31条第１項

の規定

により協議します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 変更内容

３ 変更理由

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 記の２「変更内容」については、現行と変更後を対比して記載するとともに、必要に応じて、算定、積算の根拠となった資料を添付すること。

３ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して 使用すること。

様式第２５号（第24条第１項、第25条第１項、第26条第７項、第31条第１項関係）

（第

号）

年 月 日

（発注者又は受注者）

様

（受注者又は地方局長）

（公印（押印）省略）

工期

請負代金額設計図書

の変更について（回答）

年 月 日付け（ 第

とおり承諾します。

号）で協議のあったこのことについては、下記の

記

１ 工事番号及び工事名

２ 変更内容

３ 変更理由

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 記の２及び３について、相手方からの協議どおりに承諾する場合は、「 年月 日付け（ 第 号）で協議のあったとおり」と記載すること。

３ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

第

号

年 月 日

（受注者）

様

地方局長

（公印省略）

工期

請負代金額 の変更について（通知）設計図書

年

月

日付け（ 第

号）で協議した（協議のあった）このこ

とについては、期日までに協議が調わなかったので、発注者において下記のとおり

工期

請負代金額 を定めたから、工事請負契約書設計図書

第24条第１項

第25条第１項第26条第７項

第31条第１項

ただし書の規定

より通知します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 変更内容

３ 変更理由

様式第２６号（第24条第１項、第25条第１項、第26条第７項及び第31条第１項のただし書関係）

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 記の２「変更内容」については、現行と変更後を対比して記載するとともに、必要に応じて、算定、積算の根拠となった資料を添付すること。

３ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第２７号（第24条第２項、第25条第２項、第26条第８項、第31条第２項関係）

（第 号）年 月 日

（受注者又は発注者） 様

（地方局長又は受注者）

工事請負契約書

第24条第２項第25条第２項第26条第８項第31条第２項

の規定による協議開始の日について

（通知）

このことについて、協議開始の日を下記のとおり定めたので、通知します。

記

１ 工事番号及び工事名

工期

２ 請負代金額

設計図書

の変更が必要となった事由

３ 協議開始の日 年 月 日

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第２８号（第25条第４項）

（第 号）

年 月 日

（受注者又は発注者）

様

（発注者又は受注者）

印

発注者が負担する必要な費用の額について（協議）

年 月 日契約を締結した下記１の工事について、下記２のとおり受注者

第15条第７項第17条第１項

増加費用を必要とした

が ので工事請負契約書

第18条第５号

第19条

第20条第３項第22条第２項第23条第２項

第44条第２項

の規定により発

損害を受けた

注者が負担する必要な費用について協議します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 増加費用を必要とした又は損害を受けた原因及び内容

３ 発注者が負担する費用の額及び明細

（明細書別添のとおり）

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 受注者にあっては、押印を要しない。

３ 発注者が負担する費用の額の精算を示す明細書を添付すること。

様式第２９号（第25条第４項）

（第 号）

年 月 日

（受注者又は発注者）

様

（発注者又は受注者）

印

発注者が負担する必要な費用の額について（回答）

年 月 日付け（ 第

とおり承諾します。

号）で協議のあったこのことについては、 下記の

記

１ 工事番号及び工事名

２ 増加費用を必要とした又は損害を受けた原因及び内容

３ 発注者が負担する費用の額及び明細

注１ 受注者にあっては、押印を要しない。

２ 記の２及び３について、相手方からの協議どおりに承諾する場合は、「 年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったとおり」と記載すること。

様式第３０号（第26条第１項、第５項及び第６項関係）

（第 号）年 月 日

（受注者又は発注者） 様

（地方局長又は受注者）

工事請負契約書第26条変更について（請求）

第１項第５項第６項

の規定による請負代金額の

年 月 日契約を締結した下記の工事について、工事請負契約書第26条

第１項第５項第６項

の規定により請負代金額を変更するよう請求します。

なお、ます。

変動前残工事代金額及び変動後残工事代金額

請負代金額の変更額

については、別途協議し

記

工事番号、工事名及び工事場所

請負代金額の変更を請求する理由

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 請求理由は、できる限り詳細に記載すること。

３ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第３１号（第26条第３項関係）

（第 号）年 月 日

（発注者又は受注者） 様

（受注者又は地方局長）

（公印（押印）省略）

工事請負契約書第26条第３項の規定による協議について

年 月 日付けで請求したこのことについて、工事請負契約書第26条第３項の規定により変動前残工事代金額及び変動後残工事代金額等を下記のとおり協議します。

			記
１	工事番号及び工事名
２	請負代金額				円
３	基準日	年		月	日
４	変動前残工事代金額				円
	変動後残工事代金額				円
	請負代金額の変更額				円

請負代金額の変更額＝

（変動後残工事代金額－変動前残工事代金額）－変動前残工事代金額×

15

1000

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第３２号（第26条第３項関係）

（第 号）年 月 日

（発注者又は受注者） 様

（受注者又は地方局長）

（公印（押印）省略）

工事請負契約書第26条第３項の規定による協議について（回答）

年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったこのことについては、下記のとおり承諾します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 請負代金額 円

３ 基準日 年 月 日

４	変動前残工事代金額	円
	変動後残工事代金額 請負代金額の変更額	円 円

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第３３号（第26条第３項ただし書関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長

（公印省略）

変動前残工事代金額及び変動後残工事代金額について（通知）

年 月 日付け（ 第 号）で協議した（協議のあった）このことについては、期日までに協議が調わなかったので、発注者において下記のとおり変動前残工事代金額及び変動後残工事代金額を定めたから、工事請負契約書第26条第３項ただし書の規定により通知します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 変動前残工事代金額

円

３ 変動後残工事代金額

円

４ 請負代金額の変更額

円

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第３４号（第27条第２項関係）

年 月 日

（監督員） 様

（受注者）

臨機の措置について（通知）

災害防止等のため、下記のとおり臨機の措置をとったので通知します。

記

工事番号、工事名及び工事場所

臨機の措置をとった理由

臨機の措置の内容

注 臨機の措置をとった理由及び臨機の措置の内容については、できる限り詳細に記載すること。

様式第３５号（第30条第１項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

損害の発生について（通知）

天災等の不可抗力により下記のとおり損害が発生したので通知します。

記

工事番号、工事名及び工事場所

損害発生の日時

損害発生の原因

損 害 の x x

損 害 概 算 額

その他の参考事項

注 １ 損害の内容及び損害発生の原因は、できる限り詳細に記載すること。

２ 損害状況のわかる写真等を添付すること。

様式第３６号（第30条第２項関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

（発注者） 印

損害の確認について（通知）

年 月 日付けで発生通知のあった損害について、 年 月 日現地調査を行い、損害の状況を下記のとおり確認したので通知します。

記

工事番号、工事名及び工事場所

損害発生の原因

損 害 の x x

注１ 損害発生の原因は、できる限り詳細に記載すること。

２ 損害の内容は、工事目的物、仮設物、工事現場に搬入済の工事材料、建設機械器具ごとに、その名称、規格、損害の程度等をできる限り詳細に記載するものとし、必要に応じて別紙として添付すること。

様式第３７号（第30条関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

（発注者） 印

工事請負契約書第30条に基づく損害額について（協議）

年 月 日付けで発生通知のあった損害について、損害合計額を下記のとおり協議します。

記

工事番号、工事名 及び工事場所
災害発生年月日
損害合計額	￥
	内 訳	損害の額	￥
		損害の取り片付け に要する費用	￥
	明細書別添のとおり

注 損害合計額の積算を示す明細書を添付すること。

様式第３８号（第30条第３項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者） 印

工事請負契約書第３０条第３項に基づく損害による費用の負担について（請求）

年 月 日付けで確認通知のあった損害について、下記のとおり費用の負担を請求します。

記

工事番号、工事名及び工事場所
災害発生年月日
請 求 金 額	￥
	内 訳	損害の額	￥
		損害の取り片付け に要する費用	￥
	明細書別添のとおり

※ 代表者印の押印を省略する場合責任者職氏名・連絡先：

担当者職氏名・連絡先：

注１ 工事並びに工事に関する調査、測量及び設計の業務に係る請求書等への押印省略に伴う代替手段の取扱い（令和３年４月１日制定）に定める代替手段を講じる場合は、押印を要しない。

２ 請求金額の積算を示す明細書を添付すること。

様式第３９号（第32条第４項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

工事目的物の引渡しについて（通知）

下記の工事について、完成を確認する検査が完了し、 年 月 日付けで工事完成検査済証を受領したので、工事目的物を引渡します。

記

１ 工事番号

２ 工事名

３ 工事場所

様式第４０号（第32条第５項関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

（発注者） 印

工事目的物の引渡しについて（請求）

下記の工事については、 年 月 日付けで請負代金の支払を完了したので、工事目的物の引渡しを請求します。

記

１ 工事番号

２ 工事名

３ 工事場所

様式第４１号（第33条第１項、第38条第１項、第39条第１項関係）

請

求

書

年 月 日

（発注者）

様

住所

（受注者）

氏名

印

下記のとおり請求いたします。

￥

ただし、

第

号

工事

請 負 代 金 額

第 回出来高払金

※ 代表者員の押印を省略する場合

責任者職氏名・連絡先：担当者職氏名・連絡先：

注１ 不要の文字は、抹消すること。

２ 請負代金額には、部分引渡しに係る請負代金額を含むものであること。

３ 工事並びに工事に関する調査、測量及び設計の業務に係る請求書等への押印省略に伴う代替手段の取扱い（令和３年４月１日制定）に定める代替手段を講じる場合は、押印を要しない。

様式第４２号（第34条第１項関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長

（公印省略）

工事目的物の部分使用について（請求）

年 月 日契約を締結した下記１の工事について、下記２、３及び４のとおり部分使用を請求します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 使用請求部分

３ 使用開始年月日

４ 部分使用を請求する理由

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第４３号（第34条第１項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

工事目的物の部分使用について（承諾）

年 月 日付けで請求のあったこのことについて、下記のとおり承諾します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 使用承諾部分

３ 使用開始年月日

様式第４４号（第35条第１項、第３項及び第５項関係）

工事請負代金一部前払請求書

年 月 日

（発注者） 様

住所

（受注者）

氏名 印

下記のとおり請求いたします。

￥

ただし、 第 号 工事

前 払 金 額中間前払金額

※ 代表者印の押印を省略する場合

責任者職氏名・連絡先：担当者職氏名・連絡先：

注 工事並びに工事に関する調査、測量及び設計の業務に係る請求書等への押印省略に伴う代替手段の取扱い（令和３年４月１日制定）に定める代替手段を講じる場合は、押印を要しない。

様式第４５号 削除

様式第４６号（第35 条第４項関係）

中 間 前 金 払 認 定 請 求 書

年 月 日

（発注者） 様

住 所

（受注者）

氏 名

下記の工事について、中間前金払の支払を請求したいので、要件を具備していることを認定されたく請求します。

記

工 事 番 号
工 事 名
工 事 場 所
契約年月日
工 期	着工 年 月 日 完成 年 月 日
請負代金額

様式第４７号（第35 条第４項関係）

工事履行報告書（中間前金払用）

工事番号

工

事

名

工事場所

工

期

着

工

年

月

日

完

x

x

月

日

請 代

金

負 額

工

種

構

成

比

予定工程

実施工程

出来高金額

備

考

％

％

％

円

小

計

100.0％

消

費 税 及 び

地 方 消 費 税

合

計

金

額

（記事欄） 年

月

日

受注者           

注 実施工程は50％以上、出来高金額計は請負代金額の２分の１以上であること。

様式第４８号（第35 条第４項関係）

中間前金払認定調書

契約の相手方
工	事 番	号
工	事	名
工	事 場	所
契	約 年 月	日
工		期	着工完成	年年	月月	日日
請	負 代 金	額
中	間 前 金	額
摘		要
上記の工事についてその進捗を調査したところ、中間前金払をすることができる要件を具備していることを認定する。 年 月 日 （発注者）

様式第４９号（第35条第７項関係）

（第 号）年 月 日

（受注者又は発注者） 様

（発注者又は受注者） 印

前払金のうち返還すべき超過額について（協議）

年 月 日付けで請負代金額を減額変更した下記１の工事に係る受領済みの前払金額について、返還すべき超過額を下記２及び３のとおり協議します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 返還すべき超過額 円a

変更前請負代金額 円

変更後請負代金額 円b

受領済みの前払金額 円c

前払い比率（（c－a）÷b） ％

３ ２の算定の根拠及び理由

注 受注者にあっては、押印を要しない。

様式第５０号（第35条第７項関係）

（第 号）年 月 日

（受注者又は発注者） 様

（発注者又は受注者） 印

前払金のうち返還すべき超過額について（回答）

年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったこのことについては、下記のとおり承諾します。

記

１ 工事番号及び工事名

２	返還すべき超過額	円a
	変更前請負代金額	円
	変更後請負代金額 受領済みの前払金額	円b円c

前払い比率（（c－a）÷b） ％

３ ２の算定の根拠及び理由

注１ 受注者にあっては、押印を要しない。

２ 記の３について、相手方からの協議どおりに承諾する場合は、「 年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったとおり」と記載すること。

様式第５１号（第35条第７項ただし書関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

（発注者） 印

前払金のうち返還すべき超過額について（通知）

年 月 日付け（ 第 号）で協議した（協議のあった）このことについては、期日までに協議が調わなかったので、発注者において下記のとおり前払金のうち返還すべき超過額を定めたから、工事請負契約書第35条第７項ただし書の規定により通知します。

記

１ 工事番号及び工事名

２	返還すべき超過額	円a
	変更前請負代金額	円
	変更後請負代金額 受領済みの前払金額	円b円c

前払い比率（（c－a）÷b） ％

３ ２の算定の根拠及び理由

様式第５２号（第38条第６項関係）

（第 号）年 月 日

（受注者又は発注者） 様

（地方局長又は受注者）

（公印（押印）省略）

部分払金の算定の基礎となる請負代金相当額について（協議）

年 月 日出来形部分等の確認検査を

行った受けた

下記１の工事について、

当該出来形部分等に相応する請負代金相当額を下記２のとおり協議します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 出来形部分等に相応する請負代金相当額

（１）請負代金相当額（全体）

円

（２）（１）のうち既に部分払の対象となった請負代金相当額

円

（３）今回の部分払の対象となる請負代金相当額（（１）－（２））

円

注１ 不要の文字は、抹消すること。

２ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第５３号（第38条第６項関係）

（第 号）年 月 日

（受注者又は発注者） 様

（地方局長又は受注者）

（公印（押印）省略）

部分払金の算定の基礎となる請負代金相当額について（回答）

年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったこのことについては、下記のとおり承諾します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 出来形部分等に相応する請負代金相当額

（１）請負代金相当額（全体）

円

（２）（１）のうち既に部分払の対象となった請負代金相当額

円

（３）今回の部分払の対象となる請負代金相当額（（１）－（２））

円

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第５４号（第38条第６項ただし書関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長

（公印省略）

部分払金の算定の基礎となる請負代金相当額について（通知）

年 月 日付け（ 第 号）で協議した（協議のあった）このことについては、期日までに協議が調わなかったので、発注者において下記のとおり部分払金の算定の基礎となる請負代金相当額を定めたから、工事請負契約書第38条第６項ただし書の規定により通知します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 出来形部分等に相応する請負代金相当額

（１）請負代金相当額（全体）

円

（２）（１）のうち既に部分払の対象となった請負代金相当額

円

（３）今回の部分払の対象となる請負代金相当額（（１）－（２））

円

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第５５号（第39条第２項関係）

（第 号）年 月 日

（受注者又は発注者） 様

（地方局長又は受注者）

（公印（押印）省略）

指定部分に相応する請負代金の額について（協議）

年 月 日指定部分に係る確認検査を

行った受けた

下記１の工事について、

当該指定部分に相応する請負代金の額を下記２のとおり協議します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 指定部分に相応する請負代金の額

円

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第５６号（第39条第２項関係）

（第 号）年 月 日

（受注者又は発注者） 様

（地方局長又は受注者）

（公印（押印）省略）

指定部分に相応する請負代金の額について（回答）

年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったこのことについては、下記のとおり承諾します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 指定部分に相応する請負代金の額

円

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第５７号（第39条第２項ただし書関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長

（公印省略）

指定部分に相応する請負代金の額について（通知）

年 月 日付け（ 第 号）で協議した（協議のあった）このことについては、期日までに協議が調わなかったので、発注者において下記のとおり指定部分に相応する請負代金の額を定めたから、工事請負契約書第39条第２項ただし書の規定により通知します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 指定部分に相応する請負代金の額

円

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第５８号（第44条第１項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

工事の

全部

中止について（通知）

一部

年 月 日契約を締結した下記の工事について、工事請負契約書第44

全部

条第１項の規定により工事の

一部

を中止したので通知します。

記

工事番号、工事名及び工事場所

工 事 の 中 止 x x

工事を中止する範囲

工事を中止する期間

中 止 の 理 由

注 不要の文字は、抹消すること。

様式第５９号（第45条第１項関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

（発注者） 印

工事目的物の契約不適合に係る

修補工事追完

の請求について

下記の工事の工事目的物について契約不適合があったので、工事請負契約書第45条

第１項の規定により、

修補工事追完

を請求します。

記

工事番号、工事名及 び 工 事 場 所

x 約 締 結 年 月 x

x x し 年 月 日

契約不適合の内容

修補（追完）事項及びそ の x x

修補（ 追完） 工事完 了 年 月 日

注 不要の文字は、抹消すること。

様式第６０号（第45条第３項関係）

第 号

年 月 日

（受注者） 様

地方局長 印

工事目的物の契約不適合に係る代金減額の請求について

下記の工事の工事目的物について契約不適合があったので、工事請負契約書第45条第３項の規定により代金減額の請求をします。

記

工事番号、工事名及 び 工 事 場 所

契約締結年月x

x x し 年 月 日

契約不適合の内容

変 更 前 の 金 額

変 更 後 の 金 額

注 本庁設計に係る工事の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。

様式第６１号（第59条第３項関係）

年 月 日

（発注者） 様

（受注者）

工事請負契約書第59条第３項の規定による通知について

年 月 日契約を締結した下記１の工事について

工事目的物

を

工事材料等

下記２のとおり工事請負契約書第59条第１項の規定による保険以外の保険に付

したので通知します。

記

１ 工事番号及び工事名

２ 保険対象、保険金額、保険期間等別添保険証券（写）のとおり

注 １ 不要の文字は、抹消すること。

２ 保険証券（写）を添付すること。

様式第６ ２ 号（ 第 62 条関係）

〔 裏面参照の上建設工事紛争審査会の仲裁に付することに合意する場合に使用する 。〕

仲 裁 合 意 書

工 事 名

工 事 場 所

年 月 日に締結した上記建設工事の請負契約に関する紛争については、 発注者及び受注者は、 建設業法に規定する下記の建設工事紛争審査会の仲裁に付し、 その仲裁判断に服する。

管轄審査会名 建設工事紛争審査会管轄審査会名が記入されていない場合は建設業法

第２ ５ 条の９ 第１ 項又は第２ 項に定める建設工事紛争審査会を管轄審査会とする。

年 月 日

発注者

受注者

〔 裏面〕

仲 裁 合 意 書 に つ い て

1 ) 仲裁合意について

仲裁合意とは、 裁判所への訴訟に代えて、 紛争の解決を仲裁人に委ねることを約する当事者間の契約である。

仲裁手続によってなされる仲裁判断は、 裁判上の確定判決と同一の効力を有し、 たとえその仲裁判断の内容に不服があっても、 その内容を裁判所で争うことはできない。

2 ) 建設工事紛争審査会について

建設工事紛争審査会（ 以下「 審査会」 という 。） は、 建設工事の請負契 約に関する紛争の解決を図るため建設業法に基づいて設置されており、 同 法の規定により、 あっせん、 調停及び仲裁を行う権限を有している。 また、中央建設工事紛争審査会（ 以下「 中央審査会」 という 。） は国土交通省に、都道府県建設工事紛争審査会（ 以下「 都道府県審査会」 という 。） は各都 道府県にそれぞれ設置されている。 審査会の管轄は、 原則として、 受注者 が国土交通大臣の許可を受けた建設業者であるときは中央審査会、 xx府 県知事の許可を受けた建設業者であるときは当該都道府県審査会であるが、当事者の合意によって管轄審査会を定めることもできる。

審査会による仲裁は、 ３ 人の仲裁委員が行い、 仲裁委員は、 審査会の委員又は特別委員のうちから当事者が合意によって選定した者につき、 審査会の会長が指名する。 また、 仲裁委員のうち少なくとも１ 人は、 弁護士法の規定により弁護士となる資格を有する者である。

なお、 審査会における仲裁手続は、 建設業法に特別の定めがある場合を除き、 仲裁法の規定が適用される。

様式第63号（特約第３条関係）

（発 注 者） 様

下 請再下請

x x 承 認 申 請 書

年 月 日

（受注者）

郡 x

x 月 日契約の 第 号 工事（ 施工箇所： 大字 、請負代金額： 円）

市

について、下記のとおり工事の一部を下請負人に請け負わせて施工したいので、承認願います。

記

下請施工に付する工事	当該下請施工について承認 を求める理由（該当する番号に○を付すこと。）	当該工事を下請施工に付する理由	当該工事を施工する下請負人			当該下請契約内容				備 考
			商号又は名称 代表者氏名	主たる営業所所在地 （ 電話番号	許可番号、許可年月 日、許可業種名	下請契約金額 [予定] (千円)	下請代金の 支 払 方 法	下請契約締結の方法 及び締結予定年月日	予定工期
	1 請負代金額の２分の１ 以上の額を一の下請業者に付するため 2 特定専門工事を受注者が配置するxx技術者に一括施工管理させるため 3 相指名業者を下請負人とするため

注１ 不要の文字は抹消すること。

２ 下請契約の変更により当該下請契約金額が自己の請負代金額の２分の１以上となる場合は、下請契約金額欄に括弧書きで現在の下請契約金額を記入するとともに、備考欄に「契約変更による」と記入すること。

３ 受注者が配置するxx技術者が、建設業法第26条の３の規定に基づき、一次下請負人が施工する特定専門工事も含めて一括して施工管理する場合は、備考欄に本件工事を施工するために締結する下請契約の請負代金額の総額（予定を含む。）を記載するとともに、同条第１項に規定する受注者と一次下請負人との合意文書案（建設業法施行規則第17条の６第１項に規定する内容を網羅するとともに、同条第２項の書類の添付が必要）を提出すること。

様式第64号（特約第３条関係）

年 月 日

（受 注 者） 様

（発 注 者）

（公印省略）

承 認

下 請 x x 通 知 書不承認

郡 x

x 月 日付け申請のあった 第 号 工事（ 大字 ）に係る

市

下 請 承認します。

施工については、下記のとおり

再下請 承認できません。

なお、当該下請契約締結後は、工事請負契約書第７条の規定に基づき、下請施工通知（様式第２号）を提出すること。

記

１ 下請施工に付する工事

２ 当該工事を施工する下請負人の商号又は名称

３ 下請契約金額（予定）

４ 不承認とする場合、その理由

注 不要の文字は抹消すること。