Contract

（参考様式１）

開発行為に関する協定書

　xxxに基づく開発行為の施行地及びその周辺区域の環境を保全するための措置について、次のとおり協定する。

協定年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

(甲)　申請者　　　住所

　　（土地所有者）氏名 印

(乙)　市町長　　　所在

氏名 印

開発区域の所在場所
開発行為の目的・名称
協　　定　　事　　項	協　　　定　　　の　　　x　　　x

（注）１ 　開発行為が地域住民の福祉の阻害や生活環境の保全に支障をきたさないよう、開発行為の施行中及び完了後における開発区域内外の環境の整備、保全管理について、次の事項を協定すること。

(1) 地域住民の安全確保を図るための必要な事項

(2) 災害発生における対応措置についての必要な事項

(3) 用水の確保、排水施設の整備、管理についての必要な事項

(4) 廃棄物の処理についての必要な事項

(5) 消防設備の確保についての必要な事項

(6) 公益施設の保全管理についての必要な事項

(7) 自然環境の保全についての必要な事項

(8) 環境保全管理の責任体制の確立についての必要な事項

(9) 当該協定の期間、更新及び変更に関する事項

(10) その他、当該市町長が必要と認める事項

２　土地所有者が申請者とならない場合にあっては、申請者と土地所有者が連名で、市町長と協定すること。

（参考様式２）

残置xxxの管理に関する誓約書

年　　　月　　　日　

　香川県知事　　　　　　　殿

住所

申請者

（土地所有者） 氏名 印

　次の残置xxxについて、下記のとおり維持管理することを誓約します。

・開発行為に係る土地の所在場所

・開発行為をしようとする区域…別添「利用計画平面図」のとおり

面積…　　　　　　　　　　平方メートル

・残置し、若しくは造成する森林又は緑地の区域…別添「緑化計画図（残置森林・造成森林位置図）」のとおり

面積…　　　　　　　　　　平方メートル

記

（残置xxxの保全）

残置xxxについては、適正に維持管理するとともに、開発行為の終了後も、引き続き保全に努めます。

（地域森林計画の遵守）

残置xxxが地域森林計画の対象となる場合は、その計画に即した施業を行います。

（誓約事項の承継）

残置xxxの所有権その他xxxを利用する権利を他に譲渡したときは、この誓約事項を当該権利者に承継します。

(注)１　残置xxxに関する図面は１／2,000以上の図面とし、森林及び緑地の区分をすること。

（利用計画平面図に明示すること）

２　土地所有者が申請者とならない場合にあっては、申請者と土地所有者が連名で誓約すること。

（参考様式３）

開発行為の施行同意書

開発行為者の住所、氏名 （法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）	住　所
	氏　名
開発行為をしようとする事業 区域に含まれる土地の所在		市 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　町大字　　　　字　　　　　番 　郡
開発行為の目的

上記に係る開発行為の施行について、次の土地を使用されることに異議なく同意します。

権利の種類	同意年月日	同 意 権 者 の 住 所 及 び 氏 名
	同意の有効期限
	年　　月　　日	住 所	市 　　　　　町大字 　　　字 　　　番地 　　　　　　　x
	x　　月　　日	氏 名	印

同　意　に　係　る　土　地　の　所　在	地目又は 工作物の種類	摘　　　　要
町大字　　　　　　字　　　　　　　番

(注)１．「同意権者」とは、開発区域内もしくは当該開発行為に関する工事をしようとする土地の区域内の土地、又は工作物の所有権者、仮登記者、抵当権者その他、当該土地又は工作物の利用に関する権利を有する者等とすること。

　　　２．共有の場合は、共有者名簿を添付すること。

（参考様式４）

開発行為の隣接同意書

下記の開発行為に係る土地の隣接地の土地所有者として、次のとおり同意します。

開発行為者の住所、氏名 （法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）	住　所
	氏　名
開発行為をしようとする事業 区域に含まれる土地の所在		市 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　町大字　　　　字　　　　　番 　郡
開発行為の目的

権利の種類	同意年月日	同 意 権 者 の 住 所 及 び 氏 名
	同意の有効期限
所 有 x	x　　 月　 　日	住 所	市 　　　　 　町大字 　　　字 　　　番地 　　　　　　　x
	x　 　月　 　日	氏 名	印

同　意　に　係　る　土　地　の　所　在	地　　　目	摘　　　　要
町大字　　　　　字　　　　　　番

(注)１．開発行為をしようとする事業区域に隣接する土地について徴すること。

（参考様式５）

水利権者等の同意書

開発行為の内容

開発行為者の住所、氏名 （法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）	住　所
	氏　名
開発行為をしようとする事業 区域に含まれる土地の所在		市 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　町大字　　　　字　　　　　番 　郡
開発行為の目的

　 上記の開発行為の施行に当たり、雨水等の表流水等を、当水利組合（当土地改良区）管轄の既設水路に放流することについては、異議なく同意します。

　　　　　　　　　年　 　　月　　 　日　　　　　（同意の有効期限　　　　　　　　　年　　 　月　　 　日）

　　　　　　　　　　水利組合　　　　所　在

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合長 印

　 　　　　　　　　　土地改良区　　 所　在

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　理事長 印

(参考様式６)

防　災　計　画　概　要　書

１．土　　　　　　工	（切土・盛土量、最大法高、土質区分毎法勾配）
２．主要構造物	(土留工、えんxx、洪水調整xxの構造、箇所数、容量等)
３．雨水排水施設	(水路工の構造、延長等)
４．土砂流出防止施設	(沈砂池の構造、箇所数、容量等)
５．緑化工	(平坦部、法面部の緑化方法等)
６．その他
備　　　　　　考

(注) 上記区分毎に適用する技術(設計)基準名等を記載すること。