申 漢字 ﾌﾘｶﾞﾅ 性別 血液型 込人 ※携帯などのすぐに連絡が取れる連絡先を必ず一つ書いておいてください。 氏名ご住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 - 携帯 （ ）TEL （ ） 父母名 ﾌﾘｶﾞﾅ 同意印 続柄 印 ご住所 〒 - TEL （ ） 名前 ﾌﾘｶﾞﾅ スポーツ保険（スタッフ記入） 有 スポット保険加入済（ 月 日） ご住所 〒 TEL - （ ）
第 回耐久シリーズ
イベント名称； ※どちらか○して下さい。
２０１０年
舞洲・阪奈耐久シリーズ参加申込書
私は、大会規約並びに、コース利用規定を承諾の上、
大会への参加を申し込みます。
xxx 平成 年 月 日
チーム名 | チーム名 ※読みで10文字以内でお願いします | |
10文字以内 | タイムシート入力文字 ※ローマ字（英語）を小文字で記入 |
※申込書と一緒に必ず会員証もご提示下さい※
申 | 漢字 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 性別 | 血液型 | ||||||||
込 人 | ※携帯などのすぐに連絡が取れる連絡先を必ず一つ書いておいてください。 | |||||||||||
氏 名ご住所 | ﾌﾘｶﾞﾅ | |||||||||||
〒 | - | |||||||||||
携帯 （ ） TEL （ ） | ||||||||||||
親権者承諾欄
(16歳未満の方は必ず記入して下さい）
ピットクルー登録
ピットクルー登録は1チーム2名までとなります。
申込み用紙記入は走行者どなたか1名の申込み用紙のみご記入下さい。
私は、貴大会の規則並びにコース利用規定を同意、承諾の上、下記の者の参加を申込します。
父母 名 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 同意印 | 続柄 | |||
印 | ||||||
ご住所 | 〒 | - | TEL | （ | ） | |
名前 | ﾌﾘｶﾞﾅ | スポーツ保険（スタッフ記入） | ||||
有 スポット保険加入済 （ 月 日） | ||||||
ご住所 | 〒 | TEL | - | （ | ） | |
ﾚﾝﾀﾙ用品借用書 ※ﾚﾝﾀﾙ希望に○をして下さい。
ヘルメット ・ グローブ
左記○印の物を借用を受理します。
●注意事項
・現金及びデビットカードにてお支払いの方は当クラブハウス内にて受付します。
･必ず参加費用と共に本申込書を提出してください。
※ここより下の欄はスタッフにより記入します。
２０１０年 月
受付担当
会員店舗 | 会員番号 | 会員有効期限 | |||||||
年 月 | 日迄 | ||||||||
保険 | ※どちらかに必ず加入している事 | ||||||||
スポーツ保険加入 ※「無」の場合はスポット保険に加入する | スポット保険 ※スポーツ保険加入者必要なし | ||||||||
有 | ・ | 無 | 支払済（ | 月 | 日 ） | ||||
お支払額 参加費のみ | 仮 | 残額 | 合計 | ||||||
日舞洲阪奈耐久シリーズレース参加受理書
チーム名 代表者名
月 日開催 の耐久レースへの参加を受理致します。
ご不明の点がありましたら
右記あてにお問い合わせ下さい
主催 NPO法人 日本モータースポーツ振興会
⇒
x000-0000 xxxxxxxxxx0xx TEL 00-0000-0000 FAX 00-0000-0000
受付店舗
※この受理書はキャンセル時に必要になります。イベント開催日まで大切に保管して下さい。 受付担当