（メモ）その他の費用の額は、実費相当としてください。また日常生活費の取扱いについては、「通所介護等における日常生活に要する費用の取扱いについて H12.3.30付け老企第54号」を参照した上で、運営規程にてその定めを行ってください。
モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （通所型サービスＡ用）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている通所型サービスＡについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「○○市（町）介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（平成30年10月１日）」の規定に基づき、通所型サービスＡ提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。 |
１ 通所型サービスＡを提供する事業者について
事業者名称 |
（法人種別及び法人の名称） |
代表者氏名 |
（代表者の役職名及び氏名） |
本社所在地 （連絡先及び電話番号等） |
（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号） |
法人設立年月日 |
（法人設立年月日） |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
事業所の所在地等
事業所名称 |
（指定事業所名称） |
介護保険指定 事業者番号 |
（指定事業者番号） |
事業所所在地 |
（事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで） |
連絡先 相談担当者名 |
（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名） |
事業所の通常の 事業の実施地域 |
（運営規程記載の市区町村名を記載） |
利用定員 |
（運営規程記載の利用定員を記載） |
事業の目的及び運営の方針
事業の目的
|
（運営規程記載内容の要約） |
運営の方針
|
（運営規程記載内容の要約） |
事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 |
（運営規程記載の営業日を記載） |
営業時間 |
（運営規程記載の営業時間を記載） |
サービス提供時間
サービス提供日 |
（運営規程記載のサービス提供日を記載） |
サービス提供時間 |
（運営規程記載のサービス提供時間を記載） |
事業所の職員体制
管理者 |
（氏名） |
職 |
職務内容 |
人員数 |
管理者 |
|
x x 名 （ 又は 非常勤 名） |
従事者 |
|
x x 名 非常勤 名 |
事務職員 |
|
x x 名 非常勤 名 |
３ 提供するサービスの内容及び費用について
提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 |
サービスの内容 |
|
通所型サービスＡ計画の 作成等 |
4 通所型サービスＡの事業者は、計画に基づくサービスの提供の開始から、少なくとも1月に1回は、利用者の状況やサービスの提供状況について、介護予防サービス計画等を作成した介護予防支援事業者等に報告します。 5 通所型サービスＡ計画に基づくサービスの提供の開始時から、当該通所型サービスＡ計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに、少なくとも１回は、当該通所型サービスＡ計画の実施状況の把握（「モニタリング」という。）を行います。 6 上記のモニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて通所型サービスＡ計画の変更を行います。
|
|
利用者居宅への送迎 |
事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。 |
|
日常生活上の世話 |
食事の提供及び介助 |
食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。 また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。 |
排せつ介助 |
介助が必要な利用者に対して、排泄の介助、おむつ交換を行います。 |
|
移動･xxxx |
xxが必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。 |
|
xxxx |
xxが必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。 |
|
その他 |
レクリエーション |
集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを行います。 |
創作活動など |
利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。 |
|
（
メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、できるだけ具体的に記述するようにしてください。
通所型サービスＡ従業者の禁止行為
通所型サービスＡ従業者はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
医療行為
利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く。）
その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
サービスの提供区分 |
サービスの内容 |
基本利用料 |
利用者負担金 （自己負担１割の場合） |
利用者負担金 （自己負担２割の場合） |
利用者負担金 （自己負担３割の場合） |
通所型サービスＡ１ 回数 |
事業対象者・要支援１ １回につき・週１回程度の利用・１月の中で全部で４回までのサービスを行った場合 |
3,070円 |
307円 |
614円 |
921円 |
通所型サービスＡ１ 月包括 |
事業対象者・要支援１ １月につき・週１回程度の利用・月５週ある場合などで月５回以上のサービスを行った場合 |
13,370円 |
1,337円 |
2,674円 |
4,011円 |
日割りとなる場合 |
430円 |
43円 |
86円 |
129円 |
|
通所型サービスＡ２ 回数 |
事業対象者・要支援２ １回につき・週２回程度の利用・１月の中で全部で８回までのサービスを行った場合 |
3,160円 |
316円 |
632円 |
948円 |
通所型サービスＡ２ 月包括 |
事業対象者・要支援２ １月につき・週２回程度の利用・月５週ある場合などで月９回以上のサービスを行った場合 |
27,420円 |
2,742円 |
5,484円 |
8,226円 |
日割りとなる場合 |
890円 |
89円 |
198円 |
267円 |
通所型サービスＡは、引きこもりがちな高齢者や軽度認知症等のリスクのある利用者に対し行う、自立支援に資する通所サービス等とし、そのサービス提供時間の目安は１回３時間以上となります。
提供回数が一定回数を超え月包括単位での請求、かつ以下の事由に該当する場合は、（ ）内の日をもって日割り計算を行います。
月途中からサービス利用を開始した場合（契約日）
月途中でサービス利用を終了した場合（契約解除日）
月途中に要介護から要支援に変更になった場合（変更日）
月途中に要支援から要介護に変更になった場合（変更日）
同一市町村内で事業所を変更した場合（変更日）
月平均の利用者の数が当事業所の定員を上回った場合及び通所型サービスＡ従業者の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月（又は翌々月）の利用料及び利用者負担額は、70／100となります。
（メモ）1単位を10円として計算しています。市町村（保険者）が定める地域単価で計算の上、記載して下さい。
４ その他の費用について
① 送迎費 |
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、送迎に要する費用の実費を請求いたします。 |
② 食事の提供に要する費用 |
○○円（1食あたり 食材料費及び調理コスト）運営規程の定めに基づくもの |
③ おむつ代 |
○○円（1枚あたり）運営規程の定めに基づくもの |
④ 日常生活費 |
○○円（内訳： ）運営規程の定めに基づくもの |
（メモ）その他の費用の額は、実費相当としてください。また日常生活費の取扱いについては、「通所介護等における日常生活に要する費用の取扱いについて H12.3.30付け老企第54号」を参照した上で、運営規程にてその定めを行ってください。
定額報酬については、利用者からキャンセルがあった場合、報酬上は定額どおりの算定がなされることを踏まえ、キャンセル料が発生しない場合が多いものと考えられます。
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
|
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(ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い
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利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から〇月以上遅延し、さらに支払いの督促から〇日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
（
メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。
６ サービスの提供にあたって
サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間等）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
利用者が要支援認定等を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請等が行われるよう必要な援助を行います。また、介護予防支援等が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
利用者に係る介護予防支援事業者等が作成する「介護予防サービス計画（ケアプラン）」等に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢通所型サービスＡ計画｣を作成します。なお、作成した「通所型サービスＡ計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
サービス提供は「通所型サービスＡ計画｣に基づいて行います。なお、「通所型サービスＡ計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
通所型サービスＡ従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
(職・氏名を記載する)
xx後見制度の利用を支援します。
苦情解決体制を整備しています。
従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
８ 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人又は他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
非代替性････身体拘束以外に、利用者本人又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
一時性･･････利用者本人又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
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10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
（
メモ）緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
記載内容の例示
主治医：氏名、所属医療機関名等・所在地・電話番号（勤務先及び携帯）
家族等連絡先：氏名及び続柄、住所、電話番号（自宅、勤務先及び携帯）
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する通所型サービスＡの提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る介護予防支援事業者等（地域包括支援センターより介護予防支援等の業務を受託している居宅介護支援事業者を含む。以下同じ。）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する通所型サービスＡの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（
メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市区町村、介護予防支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
記載内容の例示
市区町村：市区町村名、担当部・課名、電話番号
介護予防支援事業者等：事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 保険名 補償の概要 |
12 心身の状況の把握
通所型サービスＡの提供にあたっては、介護予防支援事業者等が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 介護予防支援事業者等との連携
通所型サービスＡの提供にあたり、介護予防支援事業者等及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「通所型サービスＡ計画」の写しを、利用者の同意を得た上で介護予防支援事業者等に速やかに送付します。
サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに介護予防支援事業者等に送付します。
14 サービス提供の記録
通所型サービスＡの実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。
利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 非常災害対策
事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（ ）
非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年２回 月・ 月）
16 衛生管理等
通所型サービスＡの用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
通所型サービスＡ事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。
食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
17 通所型サービスＡのサービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの介護予防サービス計画等に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
提供予定の通所型サービスＡの内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
-
曜日
提 供
時間帯
サービス内容
介護保険適用の有無
利用料（月額）
利用者負担額
（月額）
送迎
食事
提供
レクレーション
その他
（ ）
（ ）
月・木
9:00～12:30
○
○
保険適用外
○
○
○○○円
○○円
その他の費用
-
① 送迎費の有無
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、送迎に要する費用の実費を請求いたします。
② 食事の提供に要する費用
○○円（1食あたり 食材料費及び調理コスト）運営規程の定めに基づくもの
③ おむつ代
○○円（1枚あたり）運営規程の定めに基づくもの
④ 日常生活費
○○円
（内訳： ）運営規程の定めに基づくもの
１月あたりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
-
お支払い額の目安
（目安金額の記載）
ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
（
この見積もりの有効期限は、説明の日から1か月以内とします。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
苦情処理の体制及び手順
提供した通所型サービスＡに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき記載してください。
苦情申立の窓口
【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）
|
(所 在 地) (電話番号) (ﾌｧｯｸｽ番号) (受付時間) |
【市町村（保険者）の窓口】 ＊保険者が事業所所在地市町村以外の場合は、利用者の保険者となる市役所の介護保険担当部署の名称 |
(所 在 地) (電話番号) (ﾌｧｯｸｽ番号) (受付時間) |
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会
|
(所 在 地)xxxxxxxxx0xx0x0x xxxxXXxxx (電話番号) 00-0000-0000 (受付時間) 平日（月曜日から金曜日） 9時～17時まで |
19 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日 |
年 月 日 |
上記内容について、「○○市（町）介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（平成30年10月１日）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
事業者 |
所在地 |
|
法人名 |
|
|
代表者名 |
|
|
事業所名 |
|
|
説明者氏名 |
|
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者 |
住 所 |
|
氏 名 |
|
代理人 |
住 所 |
|
氏 名 |
|
（
メモ）
この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名押印を行います。
サービス提供を行うに際しては、給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。
したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。
しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提ですが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。
なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。
なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。
（例）
-
利用者
住 所
○○市〇〇〇１丁目１番１号
氏 名
x x x x
上記署名は、xx xx（x）が代行しました。