Contract

様式第３号（第７条関係）

私は、尾道市感染防止対策支援事業補助金交付要綱第７条の規定に基づく補助金の交付申請を行うに当たり、次のことを誓約し、及び同意します（□欄にチェックしてください。）。

【誓約・同意事項】

□✔ 申請内容に虚偽や不正はありません。

□✔ この本補助金の申請に当たって提出する書類の写しは全て原本と相違ありません。

□✔ 尾道市経営環境改善支援補助金の交付を受けていません。

□✔ 尾道市暴力団排除条例（平成２４年条例第１３号）第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団員等ではありません。

□✔ 補助対象として申請する経費に対して、国・県・市町及び各種産業支援機関が実施する他の制度（補助金等）から補助を受けていません。

□✔ 尾道市感染防止対策支援事業補助金の交付を受けた場合、取組内容が尾道市のホームページに公表されることに同意します。

□✔ 上記の誓約事項に反する事実が判明した場合には、交付を受けた補助金を速やかに返還することに同意します。

令和〇年〇月〇日

印は「代表者印」でお願いします。

なければ、代表者の個人印（認印可）でお願いします。

印

尾道市長様

住所・所在地

商号又は名称代表者職氏名