Contract
社会福祉法人
和歌山県社会福祉協議会 会長 殿
1
申込みに当たり、下記事項に同意し、生活福祉資金の借入れを申請いたします。
つでも該当しないものがあれば、
○記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で第三者に提供することに同意します。
○借入申込時の内貸容付やの貸対付象後とのは生な活り・ま就せ労ん状。況等については、社会福祉協議会・xx委員・生活困窮者自立支援法に基づく
自立相談支援機関等との間で情報共有を行うことについて同意します。
○貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体、公共職業安定所、生活困窮者自立支援法に基づく自立相談支援機関等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
○私は現在、生活保護を受給していません。
○私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
○本貸付必金ずを自事筆業のの署運名転を資お金願といししてま使す用。しません。
○私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
○私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。
○私は、貴協議会が必要に応じ官公署から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。
xxx xx
署名
上記内容に相違ありません
○貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
xxx xx
xx
xx 50年 1月 1日平成 （満 44 歳）
生
年月日
☑男
□女
性別
印
ワカヤマ タロウ
フリ ガナ
氏 名
※太枠内をご記入ください。
記入年月日
令和●年 ●月 ●日
フリ ガナ
氏 名
借入申込者の世帯状況
和歌山市手平２－１－２
電話 073（435）5222
勤務先等住所
飲食店経営
勤務先名称または職業
自宅電話 073（435）5222携帯電話 090(0000)0000
（x 000－0000 )
xxxxxx0－0－0 xxxxxxx0xXxx
現住所
借入申込者
xx柄社勤務年の齢場合は会社xxを年、月個日人事業主等
の場合は職業を、個人事業主として会社に所
1
疾病・障害・要介護等の状態
属している場合（は凡会例）社名を記入してください。
勤務先・学校名
★★小学校
●●薬局
T ・ S ・ H ・ R
●●年●●月●●日
14
夫・妻・子・父・母・その他
●● ココロ
●● xxx
3
本人 大正＝T、xx＝S、xx＝H、令和＝R
2
●● モモコ
●● xx
x・妻・子・父・母・その他
40
T ・ S ・ H ・ R
●●年●●月●●日
4
夫・妻・子・父・母・
その他（
）
X ・ X ・ X ・ X年 月 日
その他 名
60
申込金額
喫茶店を経営しているが、令和2年3月から新型コロナウイルス感染症の影響により、客が減少し、売り上げが減ったため。
□失業 □休業 ☑その他減収
借入理由
※感染拡大等による影響の内容を具体的に記入
借入月額 月 20
万円 ×
3か月
借入期間
万円
月額上限 単身世帯…月15万円以内 （3か月以内）
２人以上…月20万円以内
令和3年4月～6月（※3か月以内）
借入総額
○貸付決定時貸付金振込口座（原則借受人名義に限ります）
●●銀行
借入申込者と同じ名義の口座を記入してください。
支店名
●●支店
0000000
口座名義人（ｶﾀｶﾅのみ）
ワカヤマ タロウ
ア. １０年
返す方法
イ.その他（ 年 か月）
月賦とは月払いです。
「償還期間」とは返済をす
る期間です。
在留期間が1年以内の方で、在留期間延長の
予定がある場合は、ここに☑をご記入ください。
緊急xx資金（特例貸付）を既に借りている場合は「ア」に、借入申込して
いる（今回同時に申込する）場合は「イ」に☑をご記入ください。
猶予される期間です。
「据置期間」とは返済が
外国籍の方で在留期間が1年以内の方； □在留期間が延長の予
緊急xx資金（特例貸付）の利用 ； □ア.借入れした ☑ 借入申込している（同時に申込する）
償還期間
（10年以内）
令和５年１２月末まで
据置期間
月賦（口座振替）となります
※口座振替はxx銀行又は県内農協
口座番号
☑普通 ・ □当座
預金種別
金融機関
定
※窓口記入欄 県社協受付 □市町村社協
（受付日：令和 2年 月 日） （受付日：令和 2年 月 日、受付者： ）
総合支援資金特例貸付に関する重要事項説明書
（貸付金の交付について）
１ 当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２ 借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（xx委員への通知について）
３ 借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っているxx委員に通知することがあります。
（延滞xxについて）
４ 償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞xxを徴収します。
（督促について）
５ 最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６ 借受人の申請により、当協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７ 借受人と当協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，当協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８ 生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、苦情受付窓口を別紙③-1記載、都道府県毎に設置しております。
（1）和歌山県社会福祉協議会の苦情受付窓口 地域福祉部 生活資金班（電話 000-000-0000）
（2）福祉サービス運営適正化委員会 （電話 000-000-0000）
各都道府県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な相談支援を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を送れるようにすること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所変更及び改名・改姓したとき。
（2） 借受期間中に新たに就職したとき
（3） 他の公的な給付又は貸付が決定したとき又は却下されたとき
（4） 世帯の状況に著しい変更があったとき
（5） 死亡、または所在不明になったとき。
（6） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合
（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合
（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
必ず、自筆をお願いします。
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和 ●年 ●月 ●●日 借受人 住所 和歌山市手平２－１－２ 社協マンション 7 階Ａ号室
氏名 xxx xx 印
※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、当協議会に提出し、副本（xxx）は借入申込者が保有してください。
借
用 書
借入申込書でお申込みの金額
をご記入ください。
万円
６０
借 用 金 額
総合支援資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
記入しないでください。
※都道府県社協記入欄
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
（借受人） | 太枠内を自筆してください。 | |||
住 | 所 | 和歌山市手平２－１－２ | 社協マンション 7 階Ａ号室 | |
氏 | 名 | xxx xx | 印 | |
生年月日 | 大正 昭和 ５０年平成 | １月 １日生 | ||
社会福祉法人和歌山県社会福祉協議会会長 殿
［借入要項］
1 貸付金の 受領方法 | 借受人が指定する金融機関口座への振込による。 | |
2 借入金の内訳 | 借入月額 | 月 ２０ 万円× ３か月（最大 3 か月） |
3 貸付金の償還 | 据置期間 | 令和５年１２月末まで |
償還期間 | １０年 か月（最大 10 年） | |
償還方法 | 据置期間終了後、月賦償還 | |
4 延滞xx | 上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経 過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞xxを徴借収入し申ま込す書。と同様の月額、期 | |
間、をご記入ください。
【留意事項】
①上記の太枠内は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
※以下、社会福祉協議会記載欄
地 区 | 年 度 | 資金 | 貸付コード | 市町村社協 | |
民 協 |
収入の減少状況に関する申立書和歌山県社会福祉協議会 会長 様
私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウイルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
また、私は貴会及び市町村社会福祉協議会から以下の減収を証する書類の提出を求められた場合、これに応じることについて同意いたします。
勤務先所在地
飲食店経営
〒 640－8319
和歌山市手平２－１－２
TEL073（435）5222
「減少前の収入」には、新型コロナウイルス感染拡大の影響を受ける前の収入を、
勤務先名称または職業
「減少後の収入」には影響を受けた後の収入をご記入ください。
「借入申込額の使途」には、減収額を超えて必要額を申し込まれる場合、□にチェックを
※失業中の場合、失業前の勤務先名称または職業、所在地記載をし記て入くだすさるい。こと。
※コロナ影響による減収前と現在で勤務先が異なる場合、両方の勤務先について記入すること。
コロナ影響による 減少前の収入 | 令和 2 年 1 月時の月額所得（手取り）は、約 18 万円でした。 |
コロナ影響による 減少後の収入 | 令和 3 年 2 月時の月額所得（手取り）は、約 10 万円でした。 |
減少の理由 | 新型コロナウイルス感染拡大の影響により、来客数が減少したこと による減少 |
借入申込額 の使途 | ☑ 生活費として借入申込額が必要である |
※総合支援資金の申込みの場合、記入すること。
ださい。
（生計費と他の公的給付の金額、使途、緊急性等）
○○年金月○万円と減少後の収入だけでは生計を維持できないため。
令和 ３年 ３月 ●日
（借入申込者） 住 所
住所、氏名について原則自
総合支援資金の申込みの場合、利用中の他の公的給付があれば該当す
るものに○を記入してください。
他の公的給付に加えて特例貸付が必要な理由を記入してください。
和歌山市手平２－１－２
社協マンション７階Ａ号室
筆してください。 氏 名 xxx xx （印）
他の公的給付に加えて特例貸付が必要な理由
）
・職業訓練受講給付金
・失業等給付
・年金
・その他（
利用中の他の公的給付（該当するものに〇）
）
償還の見込みについて、該
当するものにチェックしてく
の影響がおさまれば収入が改善する。
□ その他（
□ 現在、就職活動を行っている
□ 現在、就職していて、この新型コロナウイルス感染症の影響がおさまれば収入が改善する。
☑ 自営（フリーランス）であり、この新型コロナウイルス感染症
償還方法
（見込み）