FAX：0766-84-8044
大型フリーローン800仮審査申込書兼保証委託申込書
FAX：0000-00-0000
新湊信用金庫 御中 オリックス・クレジット株式会社 御中
■お申込みにあたっての留意事項
１．下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
金融機関コード
支店
お引取(希望)店
1 | 4 | 0 | 4 | - |
２．この申込書はxxxの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。
３．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく
正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
４．この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱いに関する同意条項に同意のうえ、本ローンを申込みます。 | 申 込 日 | 令和 年 月 日 |
お申込経緯 | 1.ＨＰ | 2.パンフレット・ポスター | 3.ＤＭ | 4.ラジオＣＭ | 5.チラシ・新聞広告 | 6.知人・職員紹介 | 7.交通広告 | 8.職域 | 9.その他 |
(ﾌﾘｶﾞﾅ) | 性別 | 生年月日 | 昭和・平成 | 年 月 | 日 | |||||||
お名前 | 男・女 | ご自宅電話番号 | － | － | ||||||||
携帯電話番号 | － | － | ||||||||||
(ﾌﾘｶﾞﾅ) ご住所 | 居住形態 | 1. 自己持家 3. 社宅官舎・寮 5. 借家・アパート | 2. ご家族持家 4. 公営住宅 6. 賃貸マンション | |||||||||
〒 | － | |||||||||||
居住年数 | 年 | ヶ月 | 家賃または住宅ローン | 毎月 | 万円 | ﾎﾞｰﾅｽ加算 | 万円 | ご家族 | 1. 未婚・親と同居 3. 既婚単身赴任 | 2. 未婚・親と別居 4. 既婚 5. その他 （子供人数： 名） | ||
お勤め先 | (ﾌﾘｶﾞﾅ) | (ﾌﾘｶﾞﾅ) | ||||||||||||
〒 | － | |||||||||||||
会社名 | 所在地 | |||||||||||||
所属部署 | 勤務先電話番号 | － | － | |||||||||||
(ﾌﾘｶﾞﾅ) | (ﾌﾘｶﾞﾅ) | |||||||||||||
出向元会社名 | 所在地 | 〒 | － | |||||||||||
所属部署 | 勤務先電話番号 | － | － | |||||||||||
業種 | 1.農林水産業・鉱業 2.建設 3.製造・加工（メーカー） 4.電力・ガス 5.交通運輸 6.販売（卸売・小売） 7.飲食 8.その他金融 9.銀行 10.生・損保 11.不動産 12.サービス 13.医療関係 14.公務員 15.その他（ ） | 雇用形態 | 1.正社員 2.経営者 3.嘱託 4.アルバイト・パート 5.契約社員 6.派遣社員 7.専業主婦 | 役職 | 1.代表・社長 4.その他役職 | 2.役員・執行役員 5.一般職 | 3.管理職 | |||||||
収入形態 | 1.固定給 2.歩合給 4.年金 5.その他（ | 3.事業 | ） | 勤続年数 | 年 | ヶ月 | 前年度年収 | ●専業主婦の場合…世帯収入 税込 万円 | ||||||
※1 お申込者本人が「専業主婦」の場合は、会社名欄に「専業主婦」と記入し、税込年収欄に世帯収入をご記入ください。
お申込金額 | 万円 | 返済方式 | 1. 元利均等返済 2. 元利均等ボーナス併用返済 | 返済回数 | 回 | ||
資金使途 | 1. 趣味・娯楽 | 2. 旅行 | 3. 自動車購入・整備 | 4. 教育資金 | 5. 冠婚葬祭 | 6. 借り換え | 7. その他 |
ご預金 | お借入残高 | ||||||
ご利用先 | 定期預金 | 普通預金 | 借入先 | 住宅（有担）ローン | 無担保借入 | ||
新湊信用金庫 支店 | 万円 | 万円 | 新湊信用金庫 | 件 | 万円 | 件 | 万円 |
銀行 | 万円 | 万円 | 銀行 | 件 | 万円 | 件 | 万円 |
郵便局 | 万円 | 万円 | クレジット・信販 | 件 | 万円 | 件 | 万円 |
消費者金融 | 件 | 万円 | 件 | 万円 | |||
１．個人情報の収集、利用、保有
本申込みにかかる個★情報の取扱に関する事項
申込者は、新湊信用金庫（以下「金庫」という）ならびにオリックス・クレジット株式会社 ( 以下「保証会社」という ) との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人情報を金庫ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項
②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報
③支払開始後の利用残高､月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報
➃支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に金庫ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等
⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報
⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）
⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
2．個人信用情報機関への登録・利用
(1) 申込者は、本申込みに関して金庫または保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報 ( 当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。) が登録されている場合には、金庫および保証会社がそれを与信取引上の判断 ( 返済能力または転居先の調査をいう。返済能力照会に関する情報については 返済能力の調査の目的に限る。以下同じ｡) のために、利用することに同意します。
(2) 金庫および保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①金庫が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター (KSC) ℡00-0000-0000 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
②保証会社が加盟する個人信用情報機関
金 庫使用欄 | 支店長 | 役席者 | 担当者 |
(株)シー・アイ・シー (CIC) ℡ 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx (株)日本信用情報機構（JICC）℡ 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx
③KSC および CIC ならびにＪＩＣC は相互に提携しています。
(3) 金庫または保証会社がこの申込みに関して、金庫または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が、同機関に右表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
登録情報 | 登録期間 | ||
ＫＳＣ | CIC | JICC | |
本申込みに係る申込みをした事実 | 金庫が信用情報を利用した日から1年を超えない期間 | 保証会社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月間 | 保証会社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月以内 |
3．個人情報の提供・利用
申込者は、本申込みにおいて、金庫および保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の金庫および保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
4. 個人情報の開示・訂正・削除
(1) 申込者は、個人情報について金庫および保証会社の所定の方法で開示を請求できます。ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
(2) 開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
5．本条項に不同意の場合
金庫および保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合および本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
6．本契約が不成立の場合
申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が金庫および保証会社において一定期間利用されることに同意します。
7．お問合せ窓口
(1) 金庫のお問合せ窓口新湊信用金庫 審査部
x000-0000 xxxxxxxxx00x00x ℡0000-00-0000
(2) 保証会社お問合せ窓口
オリックス・クレジット株式会社 (xxxxx://xxxxxx.xxxx.xx.xx/)
x000-0000 xxxxxxxx 0-00-00 x042-528-5701
金融機関番号 | 支店番号 | 支店名 |
1404 |