①氏名、性別、生年月日、住所、連絡先（Eメールアドレス、SNSアカウントその他インターネット上の連絡先を含む）、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負 債に関する情報など、ローン申込みまたは契約にあたり提出する書類に記載された情報、入力データや画面に掲載された情報、ならびに口頭で告知された情報

１．私は、一般社団法人しんきん保証基金の保証により下記のとおり標記ローンを申込みます。

２．私は、この申込書下部の「個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査／事前審査用）」により、私の個人情報が取り扱われることに同意します。

下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。

お申込日

年

月

日

xxxx

xxxx

お 名 前

姓

名

ご住所

〒

－

生 年 月日

3. 昭和

4. 平成

年

月

日（満

歳）

性 別

1. 男性

2. 女性

自宅電話

（

）

運転免許証

有・無

運転免許証番号

携帯電話

（

）

お 勤 め 先

フリガナ

職

業

正社員一般（12） 正社員管理職（11） 法 人 役 員（01） 自 営 業（05） 国家公務員（03） 地 方 公 務 員（04） 年金受給者（06） その他〔 〕

業種

農林（01） 漁業・水産（02） 製造（03） 建設・土木（04）運送（06） 飲食（08） 理容・美容（09） 娯楽関連（10） 旅行・ホテル（13） 不動産（15） 保険・証券（07） その他金融（16） 小売・卸売（14） その他サービス（11） その他〔 （〕99）

勤務先名

所属部課〔 〕

勤 務 先電話番号

（

）

勤続年数

年 か月

従業員数

10人未満（1） 50人未満（2） 100人未満（3） 500人未満（4） 500人以上（5）

勤務先住 所

〒

－

前年年収

万円

※前年年収とは、給与所得者の場合は税込年収、自営業者の場合は 経費等控除後の所得をさします。

配 偶 者 有 ・ 無 同居のご家族 子 （ ）人 その他（ ）人 お住まい 本人持家（1） 家族持家（2） 社宅・寮（3） 賃貸マンション（4） アパート（5） 公営住宅（6） 借家〔xxx〕（7） 貸間･住み込み（8） その他〔 〕（9） 居住年数 年 か月

就 学 者	1. 子 2. 孫 3. その他〔 〕	就 学 先		入学（予定）年月	年 月
				卒業予定年月	年 月

お借り入れタイプ「証書貸付タイプ」「当座貸越タイプ」「カードローンタイプ」をお選びいただき、下記へご記入ください。

証書貸付タイプを申込みます		お使いみち
		学校納付金（41） その他物品購入（23） その他借入金の返済（73）その他サービス購入（91） その他（消費）（99）［ ］
お借入希望額	お借入希望期間
万円	年 か月

カードローン《セットプラン》を同時にお申込みいた
だきますと、保証料がお得な“リピートプラン”が適用
できます。ご希望貸越極度額をお選びいただいた場
合、上記xxxとともに仮審査いたします。
※審査結果のご連絡の後、別途正式なお手続きが必要となります。
カードローン 《セットプラン》ご希望貸越極度額	ご希望の貸越極度額をお選びください。 50万円・100万円

当座貸越タイプを申込みます

カードローンタイプを申込みます

万円

ご希望貸越極度額

万円

ご希望貸越極度額

審査結果のご連絡先	１．ご自宅	２．勤務先	３．携帯	連絡希望	月	日	午前・午後	時頃	平日10：00～16：00の間でご指定ください。	お取引	支店
（電話連絡）				日 x						xx店

【個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査／事前審査用）】

〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査／事前審査用）〕

申込人等（連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。以下同じ）は、標記信用金庫（信金中央金庫を含む。以下「信用金庫」という）への、一般社団法人しんきん保証基金（以下「基金」という）の保証による標記のローン申込みまたは契約に関して、当同意条項に基づき個人情報が取り扱われることに同意します。

なお、ローン申込書および契約規定に当同意条項と同趣旨の記載がある場合においても、当同意条項が優先して適用されることに同意します。

１．申込人等は、信用金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、信用金庫の融資業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得、保有、利用することに同意します。

（1）法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため

（2）融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため

（3）個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため

（4）団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため

（5）基金が与信判断、与信後の管理等、適切な業務の遂行にあたり、必要な情報を基金に提供するため

（6）その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため

なお、信用金庫は、特定の個人情報の利用目的が、法令等（信用金庫法施行規則第110条および第111条等）に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用しません。

2．申込人等は、信用金庫が必要と認めた場合、申込人等の運転免許証等により、本人確認に必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。

3．申込人等は、信用金庫が団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するために必要な保健医療情報等を取得、保有、利用することに同意します。

4．申込人等は、信用金庫が、基金に、申込人等に関する下記（1）の情報を、基金における下記（2）の目的の達成に必要な範囲で提供することに同意します。

（1）提供する個人情報

上記1．に基づき取得し保有する個人情報

（2）提供を受けた基金における利用目的

①与信判断のため

②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため

③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のため

➃取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため

⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため

⑥基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため

⑦その他基金の業務の適切かつ円滑な遂行のため

5．申込人等は、信用金庫が連帯保証人および物上保証人に債務残高等、信用金庫の保有する個人情報を提供することに同意します。

6．信用金庫は、申込人等がローン申込みに必要な記載事項の記入を希望しない場合ならびに当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。

7．申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等」に同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。

8．申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が信用金庫および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。

〔当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査／事前審査用）〕

申込人等（連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。以下同じ）は、標記信用金庫（信金中央金庫を含む。以下「信用金庫」という）への、一般社団法人しんきん保証基金（以下「基金」という）の保証による標記のローン申込みまたは契約に伴う保証委託に関して、当同意条項に基づき個人情報が取り扱われることに同意します。

なお、保証委託申込書および保証委託約款に当同意条項と同趣旨の記載がある場合においても、当同意条項が優先して適用されることに同意します。

1．申込人等は、基金が、次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報の保護に関する法律に基づき、以下の個人情報を保護措置を講じた上で取得、保有、利用することに同意します。なお、基金は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合は、委託先に対し必要かつ適切な監督を行います。

（1）業務の内容

信用金庫からの借入債務に対する保証

（2）利用目的

①与信判断のため

②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため

③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のため

➃取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため

⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため

⑥基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため

⑦その他上記（1）の業務の適切かつ円滑な遂行のため

（3）取得・保有・利用する個人情報

①氏名、性別、生年月日、住所、連絡先（Eメールアドレス、SNSアカウントその他インターネット上の連絡先を含む）、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報など、ローン申込みまたは契約にあたり提出する書類に記載された情報、入力データや画面に掲載された情報、ならびに口頭で告知された情報

②利用目的、振込先、契約日、利用日、利用額、返済額、返済方法、返済用口座等、ローン申込みまたは契約の内容に関する情報

③ローン契約に関する利用残高、月々の返済状況等、取引の現在の状況および取引の記録（連絡内容等を含む）に関する情報

➃申込人等の資産、負債、収入、支出、本契約以外に基金と締結する契約に関する利用残高、返済状況等、申込人等の支払能力を判断するための情報

⑤申込人等の運転免許証等に掲載された本人確認に必要な情報

⑥申込人等の住民票、戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等に基づく、申込人等の居住地を確認するために必要な情報、及び与信後の管理において相続人等を確認するために必要な情報

⑦団体信用生命保険の加入の有無を確認するために必要な保健医療情報等 2．申込人等は、基金が、申込人等に関する下記（1）の情報を、信用金庫における下記

（2）の目的の達成に必要な範囲で、保護措置を講じた上で、電磁的媒体物等の方法により信用金庫に提供することに同意します。

（1）提供する個人情報

①上記1．（3）に記載の情報

②基金での保証審査の結果に関する情報

③保証番号や保証料金額等、保証取引に関する情報

➃保証残高情報等、信用金庫における取引管理または取引上の権利保全に必要な情報

（2）提供を受けた信用金庫における利用目的

①預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため

②融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため

③与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため

➃申込人等との契約や法律等に基づく、権利の行使や義務の履行のため

⑤市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため

⑥ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため

⑦提携会社等の商品やサービスに関する各種ご提案のため

⑧各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため

⑨その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため

3．申込人等は、基金が債権管理のため必要と認めた場合、連帯保証人および物上保証人に債務残高等、基金の保有する個人情報を適切と認められる方法により提供することに同意します。

4．申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等」に同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。

5．基金は、申込人等が本契約に必要な記載事項（仮審査／事前審査申込書および正式な申込書で申込人等が記載すべき事項）の記入を希望しない場合ならびに当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。

6．申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が基金および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。

7．当同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の基金のお問合せ窓口までお願いします。なお、基金では個人情報保護の管理責任者として、個人情報保護管理者（個人情報の利用・管理を統括する部門の担当役員）を設置しております。また、個人情報保護方針などについては、xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxx.xxをご参照ください。

【基金のお問合せ窓口】

一般社団法人しんきん保証基金 お客様相談室

x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 ℡00-0000-0000

別掲

個人信用情報機関の利用・登録等

1．申込人等は、信用金庫または基金が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人等の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、信用金庫または基金がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第110条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。転居先の調査は全国銀行個人信用情報センターの情報に限る。以下同じ）のために利用することに同意します。

2．信用金庫または基金が、この申込みに関して加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人等は、その利用した日およびこの申込みの内容等が、全国銀行個人信用情報センターに1年を超えない期間、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社日本信用情報機構に6ヵ月間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。

3．個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（信用金庫および基金ではできません）。

（1）信用金庫および基金が加盟する個人信用情報機関全国銀行個人信用情報センター

xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/ ℡00-0000-0000株式会社日本信用情報機構

xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ ℡0000-000-000

（主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする、貸金業法に基づく指定信用情報機関）

（2）基金が加盟する個人信用情報機関株式会社シー・アイ・シー

xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/ ℡0000-000-000

（主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする、割賦販売法ならびに貸金業法に基づく指定信用情報機関）

＊全国銀行個人信用情報センター、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社日本信用情報機構は相互に提携しています。

以 上

（2019．11）J

＊仮審査申込書 ご記入に際しての留意事項

印検

【信用金庫使用欄】

1．仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ、別途正式なお手続きが必要となります。その際には所得証明書・運転免許証・健康保険証・見積書などの所定の確認資料が必要となります。また、お申込内容を確認させていただくため、当金庫または一般社団法人しんきん保証基金より、ご自宅またはお勤め先等に問い合わせさせていただくことがあります。

2．仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいたお申込書類はご返却いたしません。

3．仮審査申込書のお申込内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。

4．「個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用）」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。

受 付 日 時

年

月

日（

時

分）（勧

申込経路 誘場所）

１．店頭窓口 ２．得意先（職場） ３．得意先（自宅） 5.業者紹介 8.ネットFAX等 9.その他（ ）

取引内容

・給与振込・年金振込・定期性預金（ 千円 年 か月） ・定期積金（毎月 千円 年 か月）・公共料金自振 ・住宅ローン ・国債等資産預り ・自金庫個人会員

店 長 印

検

印

担当者印

仮申込内容確認

年

月

日（

時

分）

方

法

確認者印

取引開始日

年

月

日

結果連絡日時

年

月

日（

時

分）

審査結果

社団法人

一般 しんきん保証基金 御中

御中 しんきん教育ローン（証書貸付タイプ・当座貸越タイプ・カードローンタイプ）仮審査申込書

（兼 保証委託申込書）