Contract

個人情報の使用目的

グループホームなでしこの丘

＊事業所が介護保険法に関する法令に従い施設サービスを円滑、適正に実施するため（介護サービス提供）

＊氏名、生年月日、住所、電話番号、顔写真、健康状態、病歴、介護請求・介護保険証等、家族状況など利用者・家族個人に関する情報

＊認定調査（79 項目及び特記事項）主治医の意見書、介護認定結果における判定結果

施設内

＊病室の前に名札を出す

＊個人の胸に名札をつける、個人の持ち物や衣類に名前を明記

＊訪問診察時や往診時の情報提

＊ケアプラン作成時、ケアについて担当者合同カンファレンスでの情報交換

＊各階職員室内のホワイトボードに受診、外出、外泊者等の予定を記入

＊毎月の誕生者の氏名を表示

＊毎月の当番表（炊事、洗濯、掃除）の表示

＊入浴一覧表、入浴袋、理美容依頼表を作成

＊カルテ及び背表紙に氏名を明記（顔写真添付）

＊実習生にカルテ開示・ケースカンファレンスを行う

＊面会人への案内の制限（あるなし）

＊その他特に必要な場合は利用者または家族に口頭で了承を得る

第三者提供

＊訪問看護ステーション、介護サービス事業者、他の病院、診療所との連携

＊他の医療機関、居宅介護支援事業所又は介護予防支援事業所等からの照会への回答、検体検査等業務の委託

＊受診時必要書類提出

＊市町村への申請、事故発生時の報告等

＊情報システム運用・保守業務の委託

＊その他業務委託（会計経理）

＊家族等への心身の状態説明

＊各種賠償保険に係る専門の団体、保険会社への相談、届出

＊審査支払機関へのレセプト提出及び照会への回答

共通

＊家族会、施設だよりに写真、氏名を掲示・掲載

＊施設内外において行われる事例研究

その他

＊場合によって本人の求めに応じて第三者の提供を停止する

＊第三者への情報の提供方法（郵送、ＦＡＸ、電話、フロッピーディスク等）施設を利用するにあたり上記の内容に関して個人情報を用いることを同意します。

平成年月日

利用者印保護者印

担当者印